1、抗血栓藥物在內鏡操作時的管理抗血栓藥物在內鏡操作時的管理 當抗血栓藥物遇見內鏡當抗血栓藥物遇見內鏡Dilemma l 患者服用的抗血栓藥物會增加出血風險嗎？患者服用的抗血栓藥物會增加出血風險嗎？ l 內鏡操作需要停抗血栓藥物嗎？停幾天？內鏡操作需要停抗血栓藥物嗎？停幾天？ l 停藥以后是不是會發生血栓事件？停藥以后是不是會發生血栓事件？ l 內鏡后什么時候可以恢復用藥？內鏡后什么時候可以恢復用藥？ l 內鏡操作內鏡操作 緊急？緊急？or or 擇期？擇期？ l 內鏡操作時出血的風險有多少？內鏡操作時出血的風險有多少？ l 內鏡操作后再出血的風險又有多少？內鏡操作后再出血的風險又有多少？ 抗血栓

2、藥物的分類抗血栓藥物的分類 抗血栓藥物分類抗血栓藥物分類具體藥物具體藥物 抗血小板藥（抗血小板藥（APAs)APAs) 阿司匹林阿司匹林 NSAIDsNSAIDs 雙嘧達莫（潘生丁）雙嘧達莫（潘生丁） 西洛他唑（培達）西洛他唑（培達） 噻吩吡啶類噻吩吡啶類 氯吡格雷（波立維、泰嘉）氯吡格雷（波立維、泰嘉） 替格瑞洛（倍林達）替格瑞洛（倍林達） 血小板糖蛋白膜血小板糖蛋白膜 IIbIIb/ /IIIaIIIa 拮抗劑：替羅非班（注射拮抗劑：替羅非班（注射 液）液） 蛋白酶激活受體蛋白酶激活受體-1-1抑制劑：維拉帕莎抑制劑：維拉帕莎 抗凝藥（抗凝藥（ACAC） 華法林華法林 普通肝素普通肝素 低

3、分子肝素：依諾肝素（克賽）、達肝素鈉（法安明）低分子肝素：依諾肝素（克賽）、達肝素鈉（法安明） 璜達肝葵鈉（注射液）璜達肝葵鈉（注射液） XaXa因子直接抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班因子直接抑制劑：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班 直接凝血酶抑制劑：達比加群酯、地西盧定（注射液）直接凝血酶抑制劑：達比加群酯、地西盧定（注射液） 抑制作用抑制作用 促進作用促進作用 PGI2 PGI2 PGE1PGE1 促進促進 腺苷酸環化酶腺苷酸環化酶 ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMP PDEPDE 西洛他唑西洛他唑 Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa 貯藏顆粒貯藏顆粒 釋放釋放

4、ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等 膜磷脂膜磷脂 花生四烯酸花生四烯酸 PGG2(H2)PGG2(H2) TXA2TXA2 二次聚集二次聚集 誘導血小板聚集誘導血小板聚集 引起血管收縮引起血管收縮 血栓素血栓素 合成酶合成酶 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 環氧化酶環氧化酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 抗血小板藥物的作用機制抗血小板藥物的作用機制 環氧酶抑制劑環氧酶抑制劑- -阿司匹林阿司匹林 口服后吸收迅速，大約30-40分鐘血漿濃度達到高峰，服藥1小時出現 抑制血小板聚集作用 ASA的抑制作用是不可逆的 抗血小板作用可持續7天

5、，接近血小板平均生存期（7-10）天。 停藥后需要7-9天完全恢復血小板的功能 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 可逆性血小板抑制劑，已少用 作用持續時間2-3天 西洛他唑 在吸收后6小時內發揮抗血小板作用。 它是一種可逆性血小板抑制劑 停藥后48小時內血小板凝集恢復到用藥前水平 噻吩吡啶類藥噻吩吡啶類藥-ADP-ADP受體拮抗劑受體拮抗劑 氯吡格雷（泰嘉/波立維） 個體間藥物代謝差別很大 口服后2小時起效，第3-7 天達到穩態（40%-60% 抑制率），停藥5-7 天恢復血小板功能。 替格瑞洛（倍林達） 口服后迅速吸收，約為1.5小時起效。 非前體藥物，直接作用于P2Y12受體（可逆

6、性），藥物本身及其代謝 產物均有活性，有效性不受肝臟CYP 2C19基因多態性影響。 停用3-5天恢復血小板功能 抗凝藥抗凝藥 華法林 通過抑制維生素 K 依賴的凝血因子、蛋白C和S發揮 作用 停藥5天，INR基本能恢復12m 金屬裸支架置入術后6w且無相關風險因子（糖尿 病、腎衰、癌癥、慢性心衰、復雜冠脈狹窄或冠脈 支架血栓史） 不伴心力衰竭的腦卒中6周 未行冠脈支架置入術的缺血性心臟病 低低 危危 高高 危危 冠狀動脈藥物洗脫支架置入術后12m 金屬裸支架置入術后6w伴相關風險因子 腦卒中10% 中危：年血栓栓塞風險 5-10% 低危：年血栓栓塞風險 1.5,小劑量vitK1 停用華法林后

7、第2天啟用普通肝素或低分子肝素治療，術前4-6h停用普通肝素 ，術前20-24h停用低分子肝素 無活動性出血患者在操作當天即開始重新服用華法林（低質量證據） 充分止血后再重新開始服用 NOAC，因其起效快，且無拮抗劑； 若無法在高風險內鏡操作后 1224 小時內重新開始治療量的 NOAC， 應考慮預防性抗凝（如藥物半衰期短的普通肝素）以作為過渡性治療 （低質量證據） 高出血高出血風險擇期內鏡操作者管理風險擇期內鏡操作者管理（抗凝藥物使用者）（抗凝藥物使用者） 橋接抗凝方法與劑量橋接抗凝方法與劑量 內鏡圍手術期橋接治療的臨床試驗很有限 病人是否獲益尚有爭議 參考劑量 低劑量低劑量（預防劑量）：（

8、預防劑量）： 依諾肝素：依諾肝素：30mg bid 30mg bid 皮下皮下 達肝素：達肝素：5000IU5000IU，bid bid 皮下皮下 治療劑量：治療劑量： 依諾肝素：依諾肝素：1mg/kg bid 1mg/kg bid 皮下皮下 達肝素：達肝素：100IU/kg100IU/kg，bid bid 皮下皮下 內鏡內鏡后當日恢復華法林使用的安全性后當日恢復華法林使用的安全性 109109例腸鏡納入研究，例腸鏡納入研究，5151例行腸息肉熱活檢鉗或圈套電切，例行腸息肉熱活檢鉗或圈套電切，5858例僅腸鏡檢查例僅腸鏡檢查 術后當日恢復服用華法林術后當日恢復服用華法林 腸鏡檢查組腸鏡檢查組

9、無無1 1例出血例出血 息肉治療組息肉治療組 1 1例出血例出血 Timothy SK et al. Dis Colon Rectum. 2001 Dec;44(12):1845-8 急性出血急性出血患者內鏡操作時抗血栓藥物的管理患者內鏡操作時抗血栓藥物的管理 接受抗凝治療的患者接受抗凝治療的患者 建議正在接受抗凝治療的急性消化道出血患者停用抗凝治療以達到止 血目的。（中等質量證據） 建議正在服用華法林的患者出現危及生命的消化道大出血時，給予如 下措施之一：給予含 4 種凝血因子的凝血酶原復合物或維生素 K； 新鮮冰凍血漿。（中等質量證據） 建議在 INRor=1.3 抗凝劑使用組抗凝劑使用組

10、 95%INR1.3-2.795%INR1.3-2.7 233例急性非靜脈曲張破裂出血者納入研究 再出血率再出血率21%21%再出血率再出血率23%23% Wolf AT et al. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):290-6. 操作前操作前INRINR水平不能作為不良事件的預測指標水平不能作為不良事件的預測指標 急性出血急性出血患者內鏡操作時抗血栓藥物的管理患者內鏡操作時抗血栓藥物的管理 接受抗接受抗血小板血小板治療的患者治療的患者 消化道大出血患者中，若存在如下情況之一，需和心內科醫生討論權 衡利弊 1 年內放置藥物洗脫冠脈支架； 30 天內放置冠

11、脈金屬裸支架； 90 天內出現急性冠脈綜合征。 正在接受抗血小板治療的患者出現危及生命或嚴重消化道出血時，應 在與患者的心血管醫師商討后停用抗血小板藥物。 急性出血急性出血患者內鏡操作時抗血小板藥物的管理患者內鏡操作時抗血小板藥物的管理 7878例立即使用阿司匹林例立即使用阿司匹林 （80mg/d80mg/d）+PPI+PPI 7878例安慰劑例安慰劑+PPI+PPI 156例球潰出血伴因心腦血管疾病使用阿司匹林者納入研究例球潰出血伴因心腦血管疾病使用阿司匹林者納入研究 3030天內再出血率天內再出血率10.3%10.3% 8 8周周 死亡率死亡率 1.31.3% % Sung JJ, Lau JY et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):