1、 第一節第一節 抗癲癇藥抗癲癇藥 癲癇屬神經科常見疾病，發病率較高；癲癇屬神經科常見疾病，發病率較高； 多種原因所致多種原因所致大腦某些神經細胞群異常高頻大腦某些神經細胞群異常高頻 放電，并向周圍正常組織擴散所引起的反復放電，并向周圍正常組織擴散所引起的反復 發作的慢性腦部疾病發作的慢性腦部疾病。 特點特點：突發、短暫、反復發作。突發、短暫、反復發作。 病理基礎：病理基礎：大腦皮質病灶神經元的異常放電。大腦皮質病灶神經元的異常放電。 臨床表現：臨床表現：運動、感覺、意識、行為和自主運動、感覺、意識、行為和自主 神經等不同程度的障礙。神經等不同程度的障礙。 原發性原發性:（病因未明）（病因未明）

2、 繼發性：繼發性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等 所致。所致。 腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處 部位，放電侵犯區域大小，決定臨床發作類型部位，放電侵犯區域大小，決定臨床發作類型 及癥狀輕重。及癥狀輕重。 (如圖所示）如圖所示） 正常腦細胞正常腦細胞 異常高頻放電異常高頻放電 病灶病灶 藥物作用藥物作用 抑制放電（作用于病灶）抑制放電（作用于病灶） 穩定膜、抑制放電擴散（主要的）穩定膜、抑制放電擴散（主要的） 治療目的：減少和阻止發作，不能根治。需終身治療。治療目的：減少和阻止發作，不能根治。需終身治療。 癲癇分

3、類癲癇分類：較復雜，尚未一致較復雜，尚未一致 一、大發作一、大發作 二、小發作二、小發作 三、精神運動性發作三、精神運動性發作 四、癲癇持續狀態四、癲癇持續狀態（見（見P136表）表） 作用及機制：作用及機制： 藥物作用藥物作用 抑制放電（作用于病灶）抑制放電（作用于病灶） 穩定膜、抑制放電擴散（主要的）穩定膜、抑制放電擴散（主要的） 作用機制作用機制 增強增強GABA的作用的作用 干擾干擾Na+、K+、Ca2+等離子通道等離子通道 類型類型 1 部分性發作部分性發作: 僅限于一側大腦的某一部分僅限于一側大腦的某一部分, 表現大腦局部功能紊亂癥狀表現大腦局部功能紊亂癥狀 (1) 單純部分性發作

4、單純部分性發作: 局灶性癲癇局灶性癲癇(或局限性發作或局限性發作), 只表現為局部肢體運只表現為局部肢體運 動或感覺障礙動或感覺障礙, 發作不超過發作不超過1分鐘分鐘, 意識多不受影響意識多不受影響; (2) 復雜部分性發作復雜部分性發作: 精神運動性發作精神運動性發作, 相當于顳葉癲癇相當于顳葉癲癇, 主要表現為陣主要表現為陣 發性精神失常發性精神失常, 伴有意識障礙伴有意識障礙, 發作持續時間長短不一。發作持續時間長短不一。 2 全身性發作全身性發作: 異常放電累及全腦異常放電累及全腦, 意識喪失。意識喪失。 (1) 強直陣攣性發作強直陣攣性發作: 又稱又稱大發作大發作。 病人突然意識喪失

5、病人突然意識喪失, 摔到在地摔到在地, 口吐口吐 白沫白沫,牙關緊閉牙關緊閉, 四肢抽搐四肢抽搐, 出現全身肌肉強直性痙攣出現全身肌肉強直性痙攣, 約約20秒后轉入秒后轉入 陣攣陣攣, 持續數分鐘。如發作頻繁持續數分鐘。如發作頻繁, 間歇期短間歇期短, 患者持續昏迷患者持續昏迷, 則稱為則稱為癲癲 癇持續狀態。癇持續狀態。 (2) 失神性發作失神性發作: 即即小發作小發作, 以突然神志喪失為主要表現以突然神志喪失為主要表現, 持續持續530秒鐘秒鐘, 不出現抽搐不出現抽搐, 清醒后對發作無記憶。清醒后對發作無記憶。 (3) 肌陣攣性發作肌陣攣性發作: 突然、短暫、快速的肌肉收縮突然、短暫、快速

6、的肌肉收縮, 可遍及全身可遍及全身, 也可局限也可局限 于面部、軀干或四肢。于面部、軀干或四肢。 第二節第二節 常用抗癲癇藥物常用抗癲癇藥物 抗癲癇藥（抗癲癇藥（antiepileptic drugs）發展）發展 較慢，自較慢，自1921年發現苯巴比妥后，直到年發現苯巴比妥后，直到 1938年才發現苯妥英。兩種傳統藥物一直年才發現苯妥英。兩種傳統藥物一直 應用至今。應用至今。1964年發現了丙戊酸鈉。近年發現了丙戊酸鈉。近20 余年，又合成了很多新的藥物余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在仍停留在 對癥治療對癥治療水平。水平。 苯妥英苯妥英納納(phenytoin(phenytoin sodi

7、um sodium） 大侖丁（大侖丁（dilantindilantin) ) 【作用特點【作用特點】 1、起效慢起效慢，一次給藥后約，一次給藥后約12小時血漿達峰濃度，連小時血漿達峰濃度，連 續服用的治療量續服用的治療量610天達穩態血濃。天達穩態血濃。 2、個體差異大個體差異大，吸收慢且不規則，制劑生物利用度，吸收慢且不規則，制劑生物利用度 顯著不同。有條件最好在臨床藥物監控下給藥，顯著不同。有條件最好在臨床藥物監控下給藥， 劑量個體化。劑量個體化。 3、在治療量下，不產生中樞抑制在治療量下，不產生中樞抑制（與巴比妥類不（與巴比妥類不 同），過量可致興奮，治療期間不影響病人學習同），過量可致

8、興奮，治療期間不影響病人學習 工作，不影響智力發育。工作，不影響智力發育。 4、主要被、主要被肝藥酶代謝肝藥酶代謝失活。失活。 1、抗癲癇大發作、局限性抗癲癇大發作、局限性 (精神運動性精神運動性)發作首選。發作首選。 小發作無效（由于興奮小腦，可誘發）小發作無效（由于興奮小腦，可誘發） 2、治療中樞疼痛綜合征治療中樞疼痛綜合征:外周神經痛、三叉神經、外周神經痛、三叉神經、 坐骨神經、舌咽神經痛（機制坐骨神經、舌咽神經痛（機制膜穩定作用）膜穩定作用） 3、抗心律失常、抗心律失常: 室性，特別是強心苷中毒（首選）室性，特別是強心苷中毒（首選）。 【藥理作用及臨床應用【藥理作用及臨床應用】 1、膜

9、穩定作用膜穩定作用（各種組織可興奮膜：如中樞、（各種組織可興奮膜：如中樞、 外周神經元、心肌細胞）。阻止病灶放電外周神經元、心肌細胞）。阻止病灶放電 向正常組織向正常組織 擴散（阻滯擴散（阻滯Na+、Ca2+通道，抑制通道，抑制 Na+、 Ca2+內流）內流） 2、增強中樞增強中樞GABA功能功能（抑制（抑制GABA再攝取，再攝取， 誘導誘導GABA受體增生等）受體增生等） 【作用機制【作用機制】 【體內過程【體內過程】 吸收吸收 慢而且不規則慢而且不規則, 不同制劑的生物利用度顯不同制劑的生物利用度顯 著不同著不同, 且有明顯的個體差異且有明顯的個體差異, 分布分布 脂溶性高脂溶性高, 易透

10、過血腦屏障易透過血腦屏障, 腦中濃度高。腦中濃度高。 可在脂肪、肌肉、肝等組織中儲存，血可在脂肪、肌肉、肝等組織中儲存，血 漿蛋白結合率漿蛋白結合率 90% 代謝代謝 主要經肝藥酶羥化代謝。主要經肝藥酶羥化代謝。 常用劑量時常用劑量時個體差異較大個體差異較大, 并注意藥物相互并注意藥物相互 作用，應進行血藥濃度監測。作用，應進行血藥濃度監測。 1、局部刺激局部刺激 胃腸道反應，靜注可致靜脈炎（少用）。胃腸道反應，靜注可致靜脈炎（少用）。 2、與劑量有關的毒性反應與劑量有關的毒性反應 靜注過快靜注過快引起心律失常，血引起心律失常，血 壓下降。壓下降。口服過量口服過量主要影響小腦主要影響小腦-前庭

11、功能（眼球震前庭功能（眼球震 顫、眩暈、共濟失調等）。顫、眩暈、共濟失調等）。血藥濃度大于血藥濃度大于40g/ml可可 致精神錯亂。致精神錯亂。血藥濃度大于血藥濃度大于50g/ml出現昏迷、昏睡。出現昏迷、昏睡。 3、慢性毒性反應：慢性毒性反應：齒齦增生齒齦增生 久用常見膠原代謝障礙，久用常見膠原代謝障礙， 引起結締組織增生所致，停藥引起結締組織增生所致，停藥36個月可消退。個月可消退。外周神外周神 經炎經炎;加速加速VD代謝代謝；久服可致葉酸缺乏久服可致葉酸缺乏。 4、過敏反應過敏反應 粒細胞粒細胞,血小板血小板,再障再障,肝功能損害。肝功能損害。 5、致畸反應致畸反應 “胎兒妥因綜合征胎兒

12、妥因綜合征” 妊娠禁用妊娠禁用 【不良反應及注意【不良反應及注意】 本品血漿蛋白結合率高（本品血漿蛋白結合率高（90%），）， 肝藥酶誘導作用，可與其他藥物產生肝藥酶誘導作用，可與其他藥物產生 相互作用（如保泰松、避孕藥、糖皮質相互作用（如保泰松、避孕藥、糖皮質 激素、雙香豆素等）激素、雙香豆素等） 。 P138 【藥物相互作用【藥物相互作用】 1、為、為廣譜廣譜抗癲癇藥。抗癲癇藥。 2、是治療單純性局限性發作和大發作的首選藥物之一是治療單純性局限性發作和大發作的首選藥物之一， 對小發作也有效。對小發作也有效。 3、對鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥有效。、對鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥有效。 4、對中樞性疼

13、痛癥（三叉神經痛、舌咽神經痛）其療效、對中樞性疼痛癥（三叉神經痛、舌咽神經痛）其療效 優于苯妥英納。優于苯妥英納。 5、治療尿崩癥、治療尿崩癥 。 卡馬西平（卡馬西平（CarbamazepineCarbamazepine）又名酰胺咪嗉又名酰胺咪嗉 【作用及應用【作用及應用】 與苯妥英鈉相似，與苯妥英鈉相似，膜穩定作用膜穩定作用 治療濃治療濃 度度阻滯阻滯Na+、Ca+通透性，提高放電興奮閾通透性，提高放電興奮閾 值，可阻止放電擴散。值，可阻止放電擴散。增強增強GABA功能功能 提高提高腦內腦內GABA濃度增強其抑制。濃度增強其抑制。 【作用機制【作用機制】 【不良反應【不良反應】 常見不良反應

14、常見不良反應: 頭昏、眩暈、眼球震顫，頭昏、眩暈、眼球震顫， 共濟失調，本品治療濃度與中毒濃度較共濟失調，本品治療濃度與中毒濃度較 接近，甚至重疊。接近，甚至重疊。 嚴重不良反應嚴重不良反應: 骨髓抑制、過敏反應（肝骨髓抑制、過敏反應（肝 損傷）、心律失常等。有條件監測血藥損傷）、心律失常等。有條件監測血藥 濃度，調整劑量。濃度，調整劑量。 苯巴比妥由于化構含有苯基，選擇性作用苯巴比妥由于化構含有苯基，選擇性作用 大腦皮層運動區而具有抗癲癇作用。大腦皮層運動區而具有抗癲癇作用。 特點特點: 起效快、療效好、廣譜、毒性小、價廉。起效快、療效好、廣譜、毒性小、價廉。 作用與應用：作用與應用： 對對

15、大發作及癲癇持續狀態效好，可作首選藥大發作及癲癇持續狀態效好，可作首選藥 之一，對精神運動性發作，部分發作有效，但對之一，對精神運動性發作，部分發作有效，但對 小發作效差。本品中樞抑制作用較強，不作長期小發作效差。本品中樞抑制作用較強，不作長期 維持用藥。維持用藥。 作用機制：作用機制：增強增強GABA功能功能抑制抑制NA和和Ach的釋的釋 放放膜穩定作用膜穩定作用 苯巴比妥苯巴比妥 (phenobarbital) 魯米那魯米那 (luminal) 撲米酮（撲米酮（primidoneprimidone） 中間代謝產物有苯巴比妥、苯乙基丙中間代謝產物有苯巴比妥、苯乙基丙 二酰胺，三者都具抗癲癇活

16、性。二酰胺，三者都具抗癲癇活性。 臨床主要臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥 的大發作，對小發作無效。的大發作，對小發作無效。 乙琥胺（乙琥胺（ethosuximideethosuximide） 作用與應用：作用與應用：小發作首選藥小發作首選藥，對其他癲，對其他癲 癇無效。癇無效。 作作 用用 機機 制：制：抑制抑制Ca+內流。內流。 不不 良良 反反 應：應：胃腸道反應，中樞神經胃腸道反應，中樞神經系統系統 癥狀，粒細胞癥狀，粒細胞，再障。，再障。 丙戊酸鈉（丙戊酸鈉（Sodium ValproateSodium Valproate） 廣譜廣譜抗癲癇藥。 大

17、發作合并小發作時的首選大發作合并小發作時的首選藥物。尤對小發作 效好，但因有肝毒性，不作首選。 作用機制作用機制： 抑制抑制GABA代謝，增強代謝，增強GABA功能。功能。 不良反應不良反應： 可致肝損傷，可致肝損傷，SGPT，注意查肝功能，注意查肝功能， 致畸。致畸。 作用與應用：作用與應用： 地西泮地西泮 癲癇持久狀態癲癇持久狀態首選首選（iv） 硝西泮硝西泮(nitrazepam(nitrazepam) ) 氯硝西泮氯硝西泮（clonazepamclonazepam） 主要用于小發作，但主要用于小發作，但 引起嗜睡，不作首選引起嗜睡，不作首選 苯二氮卓類苯二氮卓類 氟桂利嗪氟桂利嗪 鈣拮

18、抗藥鈣拮抗藥用于各型癲癇用于各型癲癇 抗癇靈抗癇靈 廣譜抗癲癇藥廣譜抗癲癇藥對大發作效果對大發作效果 明顯明顯 拉莫三嗪拉莫三嗪 與其他抗癲癇藥合用治療一些與其他抗癲癇藥合用治療一些 難治性癲癇難治性癲癇 托吡酯托吡酯 與其他抗癲癇藥合用治療一些難與其他抗癲癇藥合用治療一些難 治性癲癇治性癲癇 抗癲癇藥物應用的一般原則抗癲癇藥物應用的一般原則 一、正確選藥一、正確選藥 正確選藥來源于正確診斷。臨床發作類型正確選藥來源于正確診斷。臨床發作類型 （癥狀特點、腦電圖）（癥狀特點、腦電圖） 大大 發發 作作 苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等 癲癇持續狀態癲癇持續狀態 地西泮

19、首選（地西泮首選（iv） 精神運動性發作精神運動性發作 卡馬西平、苯妥英鈉等卡馬西平、苯妥英鈉等 小小 發發 作作 乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、 硝西泮等。硝西泮等。 二、長期、規律用藥二、長期、規律用藥 抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對癥治療，抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對癥治療， 用藥時可控制癥狀，停藥后癥狀復發，甚至惡化，用藥時可控制癥狀，停藥后癥狀復發，甚至惡化， 導致癲癇持續狀態。一般說導致癲癇持續狀態。一般說,大發作減藥過程至少大發作減藥過程至少 需要需要1年，失神性發作年，失神性發作6個月，有少數病人需終身個月，有少數病人需終身 用藥，要長期規律服藥，以

20、保證有效藥物濃度。用藥，要長期規律服藥，以保證有效藥物濃度。 三、劑量個體化三、劑量個體化 抗癲癇藥物的有效劑量個體差異很大，抗癲癇藥物的有效劑量個體差異很大， 一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全 控制發作而無毒性反應為止。在急診情況控制發作而無毒性反應為止。在急診情況 下，開始可用負荷量。由于許多抗癲癇藥下，開始可用負荷量。由于許多抗癲癇藥 需要連用數日才能達穩態血濃，故增量不需要連用數日才能達穩態血濃，故增量不 宜太急。根據血藥濃度和臨床指征每隔宜太急。根據血藥濃度和臨床指征每隔1周周 調整一次劑量。調整一次劑量。 癲癇治療過程中，不宜隨便更換藥物，癲

21、癇治療過程中，不宜隨便更換藥物， 如因藥物毒副作用需更換時，應采取逐漸如因藥物毒副作用需更換時，應采取逐漸 過渡的方法，先在原藥基礎上加用新藥，過渡的方法，先在原藥基礎上加用新藥， 而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現 癲癇持續狀態。癲癇持續狀態。 四、關于停藥換藥四、關于停藥換藥 五、關于毒副作用五、關于毒副作用 大多數抗癲癇藥物在長期應用中，可致大多數抗癲癇藥物在長期應用中，可致 粒細胞減少，注意定期查血相，有少數患者粒細胞減少，注意定期查血相，有少數患者 可出現過敏反應，肝、腎損傷等，在治療過可出現過敏反應，肝、腎損傷等，在治療過 程中，要認真觀察，及時處理程中，要認真觀察，及時處理。 驚厥驚厥是各種原因引起的是各種原因引起的中樞過度興奮中樞過度興奮的一種的一種 癥狀，表現全身骨骼肌不自主的強烈收