1、 Antiarrhythmic drug v概述概述: 心律失常，是心動頻率和節律的異常表現。心律失常，是心動頻率和節律的異常表現。 n正常心律正常心律：竇性心律竇性心律 (頻率：頻率：60100次次/分分) 規則規則(每每2個心動周期間隔時間均等個心動周期間隔時間均等) v 治療措施：治療措施：藥物治療藥物治療、物理治療（如體外壓力、物理治療（如體外壓力 感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、 手術、手術、 介入治療介入治療(如射頻消融）等。如射頻消融）等。 v 結果：結果：藥物治療只能改善，亦可引起心律失常；藥物治療只能改善，亦可引起心律失常； 現代應用射頻消

2、融對某些類型心律失?？蛇_到根現代應用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_到根 治作用。治作用。 心律失常分類心律失常分類 1. 1.緩慢型緩慢型: 竇性心動過緩，房室傳導阻滯竇性心動過緩，房室傳導阻滯 阿托品或異丙腎上腺素。阿托品或異丙腎上腺素。 2. 快速型快速型: 室上性：房室結以上（包括）室上性：房室結以上（包括） 室性：室性： 房室結以下房室結以下 按心動頻率按心動頻率 部位部位 心肌電生理基礎心肌電生理基礎 工作細胞：工作細胞：收縮收縮 興奮及傳導性興奮及傳導性 自律細胞：自律細胞：自律性自律性 心肌細胞心肌細胞 （心房（心房( (室室) )?。┘。?（竇房結、房室結、浦肯野纖維網）（竇房

3、結、房室結、浦肯野纖維網） 外外 內內 Na+Cl- A-K+ K+K+ A-K+Cl-Cl- Cl-Na+ Na+Na+Na+Na+ A-A-A-A-A-A- K+K+ K+ K+K+ K+ K+ A-A- A-A- A-A- K+K+ A-A- A- K+ 靜息膜電位靜息膜電位(resting membrane potential) Cl- 內向離子電流：內向離子電流：+內流內流/-外流外流 （Na，Ca） 外向離子電流：外向離子電流：+外流外流/-內流內流 ( K ) 靜息膜電位：靜息膜電位：-90mv 極化狀態極化狀態 除極除極 復極復極 工作細胞跨膜電位的形成工作細胞跨膜電位的形成

4、相：相：除極期，除極期，Na+內流。內流。 相：快速復極初期相：快速復極初期, K短暫外流短暫外流 相：平臺期，相：平臺期，K 緩慢外流， 緩慢外流，Ca 緩慢內流 緩慢內流 相：快速復極末期，相：快速復極末期，K 外流 外流。 相：靜息期，恢復膜內外的離子濃度梯度相：靜息期，恢復膜內外的離子濃度梯度 自律細胞跨膜電位的形成自律細胞跨膜電位的形成 心室肌心室肌 竇房結竇房結 普肯野普肯野 相：靜息期，相：靜息期， 非自律細胞非自律細胞:靜息靜息,等待外來刺激等待外來刺激 自律細胞：最大復極電位自律細胞：最大復極電位 形成自發緩慢除極形成自發緩慢除極 閾電位閾電位 自發形成動作電位自發形成動作電

5、位 0相相 4相除極相除極 浦氏纖維浦氏纖維 Na+內流內流 K+外流衰減，外流衰減， Na+內流內流 竇房結竇房結 Ca 內流 內流 K+外流衰減，外流衰減， Na+內流增加內流增加 Ca 內流。 內流。 無無明顯的明顯的 1, 2相相 心律失常發生機制心律失常發生機制 一、沖動形成障礙：一、沖動形成障礙： 1.正常自律機制：正常自律機制：自律性增高自律性增高 2.異常自律機制：異常自律機制：非自律性細胞自律性非自律性細胞自律性 二、觸發活動：后除極二、觸發活動：后除極 1.早后除極早后除極 2.遲后除極遲后除極 A B 遲后除極遲后除極 早后除極早后除極 頻率快、振幅較小、頻率快、振幅較小

6、、 振蕩性波動，膜電振蕩性波動，膜電 位不穩定位不穩定 三、三、 沖動傳導障礙：沖動傳導障礙：折返激動折返激動 1.單向阻滯單向阻滯 2.鄰近細胞鄰近細胞ERP長短不均一。長短不均一。 A A C B C B 正常通路正常通路 單向傳導阻滯單向傳導阻滯 A 抗心律失常藥作用機制抗心律失常藥作用機制 1. 降低自律性：降低自律性： v抑制抑制4相相Na ， ，Ca 內流， 內流，4相去極速率相去極速率 v促促K 外流而最大舒張電位 外流而最大舒張電位 v 閾電位閾電位 2. 減少后除極減少后除極 3. 改變傳導性改變傳導性取消折返取消折返： 抑制傳導，單向阻滯抑制傳導，單向阻滯雙向阻滯雙向阻滯;

7、 改善傳導，單向阻滯消失改善傳導，單向阻滯消失 4. 改變改變ERP，APD，減少折返減少折返： 延長延長ERP,APD,( EPDAPD) 絕對絕對延長延長ERP，奎尼丁。，奎尼丁。 縮短縮短APD，ERP，(EPDAPD) 相對相對延長延長ERP，利多卡因，利多卡因 使不均一使不均一ERP均一，取消折返。均一，取消折返。 3. 改變改變ERP，APD，減少折返：，減少折返： 延長延長ERP,APD,( EPDAPD) 絕對絕對延長延長ERP，奎尼丁。，奎尼丁。 縮短縮短APD，ERP，(EPDAPD) 相對相對延長延長ERP，利多卡因，利多卡因 使不均一使不均一ERP均一，取消折返。均一，

8、取消折返。 抗心律失常藥分類抗心律失常藥分類： 藥物藥物 主要特性主要特性 鈉通道阻滯劑鈉通道阻滯劑 奎尼丁，普魯卡因胺奎尼丁，普魯卡因胺 適度適度，絕對延長，絕對延長ERP 利多卡因，苯妥英鈉利多卡因，苯妥英鈉 輕度輕度，促進，促進K外流，外流， 縮短縮短APD，相對延長，相對延長ERP c 普羅帕酮普羅帕酮 顯著顯著，對，對APD幾乎無影響幾乎無影響. 受體阻滯劑受體阻滯劑 普萘洛爾普萘洛爾 阻斷阻斷受體受體 延長延長APD藥藥 胺碘酮胺碘酮 延長延長ERP,APD 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 維拉帕米維拉帕米 抑制抑制Ca 內流 內流 一、一、類藥類藥鈉通道阻斷藥鈉通道阻斷藥 （一）（一）A類藥物

9、：類藥物：適度適度抑制抑制Na 通道 通道 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺 奎尼丁奎尼丁（Guinidine） 本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體 奎尼?。嚎岫。?藥理作用：藥理作用： 膜穩定作用，降低膜對膜穩定作用，降低膜對Ca2 ， ，Na ， ，K 等通 等通 透性，透性，(Na 最顯著） 最顯著） v直接作用直接作用 1. 降低自律性：降低自律性：抑制抑制4相相Na 內流。 內流。 2. 減慢傳導：減慢傳導：抑制抑制0相相Na 內流。 內流。 3. 延長延長ERP：減小減小3相相 K 外流。 外流。 4. 降低心肌收

10、縮力降低心肌收縮力: 抑制抑制Ca2 內流 內流 減慢傳導，延長減慢傳導，延長ERP，單向，單向雙向阻滯，雙向阻滯， 取消折返。取消折返。 v 間接作用間接作用 1. 抗膽堿作用抗膽堿作用 心房肌心房肌ERP ：利于治療房顫房撲：利于治療房顫房撲 房室傳導房室傳導室率室率：先用強心苷對抗：先用強心苷對抗 2. 抗抗 受體作用：血管擴張，血壓下降受體作用：血管擴張，血壓下降 奎尼丁藥理作用奎尼丁藥理作用 奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響 0 1 2 3 4 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 A 動作

11、電位時相動作電位時相 QS T B B 相應的心電圖相應的心電圖 R ERP C ERP/APD C ERP/APD 比值比值 APD 降低膜反應性降低膜反應性 延長延長ERPERP、APDAPD 延長延長Q-TQ-T間期間期 QRSQRS波加寬波加寬 ：給藥前給藥前 ：給藥后給藥后 應用應用 廣譜（室上性及室性），主要用于房顫，房廣譜（室上性及室性），主要用于房顫，房 撲的復律及復律后的維持，目前仍為撲的復律及復律后的維持，目前仍為首選首選 問題：問題：我們常聽到一些病人說：我們常聽到一些病人說：“奎尼丁對我的房顫轉律效果很好，請醫奎尼丁對我的房顫轉律效果很好，請醫 生給我多帶些藥，等之后房

12、顫再發作時，我在家服藥就不用住院了。生給我多帶些藥，等之后房顫再發作時，我在家服藥就不用住院了?！?回答：否。回答：否。不良反應較重，甚至是致命性的，且多發生在治療初期不良反應較重，甚至是致命性的，且多發生在治療初期(治治 療的最初療的最初3-4日內日內)，因此，盡管在房顫復律后能夠讓病人在家服用維持，因此，盡管在房顫復律后能夠讓病人在家服用維持 量的奎尼丁，但作為房顫轉律的最初階段量的奎尼丁，但作為房顫轉律的最初階段(用藥一周內用藥一周內)的治療則必需在的治療則必需在 醫院里進行，并且要嚴密監測藥物反響及心電圖變化，以便隨時調整用醫院里進行，并且要嚴密監測藥物反響及心電圖變化，以便隨時調整用

13、 藥，減少毒性的反映的發生。藥，減少毒性的反映的發生。 發生率發生率高高：1/3，安全范圍窄，安全范圍窄 1. 金雞鈉反應金雞鈉反應：特異性，與藥物劑量及療程無關特異性，與藥物劑量及療程無關 頭痛、頭暈、耳鳴、聽力頭痛、頭暈、耳鳴、聽力，視力模糊等，視力模糊等 2. 心臟毒性：心臟毒性：嚴重嚴重 v室性心動過速：傳導阻滯室性心動過速：傳導阻滯 浦氏纖維自律性浦氏纖維自律性 v 奎尼丁暈厥或猝死：奎尼丁暈厥或猝死： 引起嚴重心動過速型心律失常引起嚴重心動過速型心律失常暈厥、驚厥乃至死亡。暈厥、驚厥乃至死亡。 3. 低血壓（阻斷低血壓（阻斷 受體）受體） 不良反應不良反應 v用奎尼丁治療房顫、房撲

14、前應先用強心甙用奎尼丁治療房顫、房撲前應先用強心甙 v苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用 v奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BPBP v禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏禁用于房室傳導阻滯、強心苷中毒、病竇綜合癥和過敏 病人。病人。 v慎用于心衰及低血壓慎用于心衰及低血壓 藥物相互作用與禁忌癥藥物相互作用與禁忌癥 普魯卡因胺（普魯卡因胺（ProcainamideProcainamide） 藥理作用藥理作用 ： 1.1.對心臟的直接作用與奎相似但弱對心臟的直接作用與奎相似但弱 2.2.僅有微弱的抗膽堿作用僅有微弱的抗膽堿作用, , 不阻斷不阻斷 受

15、體受體 應用應用 ： 1.1.房撲、房顫房撲、房顫: : 療效不如奎尼丁療效不如奎尼丁 2.2.對室性心動過速對室性心動過速: : 療效優于奎尼丁療效優于奎尼丁 3.3.治療心梗后室性心律失常（猝死）治療心梗后室性心律失常（猝死） 不良反應不良反應 久用引起久用引起“紅斑狼瘡樣反應紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過，故用藥以不超過1 1月為宜。月為宜。 丙吡胺（丙吡胺（DisopyramideDisopyramide） 對心臟的直接作用與奎尼丁相似對心臟的直接作用與奎尼丁相似 抑制心功能抑制心功能: :丙丙 普普 奎奎 加重心律失常加重心律失常: : 丙丙 普普 奎奎 普普 （二）（二）BB類藥

16、物：類藥物：輕度輕度抑制抑制Na 通道 通道 利多卡因、苯妥因鈉、美西律利多卡因、苯妥因鈉、美西律 電生理特點：電生理特點： 1 1、輕度阻、輕度阻NaNa+ + 內流 內流, ,促促K K+ +外流外流 2 2、相對延長、相對延長ERP ERP 3 3、浦氏纖維對其敏感、浦氏纖維對其敏感只對室性心律失常有效只對室性心律失常有效 （窄譜）（窄譜） 利多卡因（利多卡因（LidocaineLidocaine） 局麻作用，局麻作用，p.o.首過效應，采用首過效應，采用i.v. 藥理作用藥理作用： 1.1.降低自律性降低自律性: : 抑制抑制4 4相相NaNa內流，促內流，促K K外流外流 2.2.改

17、善改善傳導性：傳導性：作用于病變區，消除折返作用于病變區，消除折返 細胞外細胞外K K+ +低時促低時促K K+ +外流致超極化外流致超極化加快傳導加快傳導消除折返消除折返 心肌梗死區能減慢傳導心肌梗死區能減慢傳導消除折返消除折返 高濃度時或細胞外高高濃度時或細胞外高K K+ +減慢傳導減慢傳導 3.3.縮短縮短APDAPD相對延長相對延長ERPERP： 抑制抑制2 2相相NaNa內流；促內流；促3 3相相K K外流，外流， APDERPAPDERP但但(EPDAPD)(EPDAPD)，消除折返，消除折返 1 1、選擇性浦氏纖維自律性、選擇性浦氏纖維自律性 2 2、相對延長、相對延長ERP E

18、RP 3 3、改善病區傳導、改善病區傳導 利多卡因對心肌利多卡因對心肌APAP、心電圖及、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響 ERP/APDERP/APD比值比值 0 1 2 3 4 20 0 -20 -40 -60 -80 -100 動作電位時相動作電位時相 QS T 相應心電圖相應心電圖 Q-TQ-T R ERP APD - 給藥前給藥前 - 給藥后給藥后 不良反應不良反應 1.1.中樞神經系統中樞神經系統：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制 2.2.大劑量：大劑量：BpBp，竇性停博。，竇性停博。 3. II3. II、I

19、IIIII房室傳導阻滯禁用房室傳導阻滯禁用 應用應用 室性室性心律失常。（房性無效）心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發的室性心律失常的急性心肌梗塞伴發的室性心律失常的首選藥首選藥。 苯妥英鈉（苯妥英鈉（Phenytoin SodiumPhenytoin Sodium） 作用特點：作用特點： 1.1.電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對延長電生理與利多卡因相似，降低自律性，相對延長ERP，但，但 其其改善改善房室傳導，特別是強心甙中毒時傳導阻滯。房室傳導，特別是強心甙中毒時傳導阻滯。 與強心苷競爭與強心苷競爭NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶酶 應用：應用： v主要用于強心苷類藥

20、物中毒所致的心律失常主要用于強心苷類藥物中毒所致的心律失常 v也可用于麻醉、心臟病手術后室性心律失常也可用于麻醉、心臟病手術后室性心律失常 美西律（美西律（MexiletineMexiletine） 1 1化學結構、作用、應用均與利多卡因相似化學結構、作用、應用均與利多卡因相似 2 2特點特點： 口服有效，口服有效，常用于維持利多卡因的療效，常用于維持利多卡因的療效， 禁忌癥：禁忌癥：對重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及對重度心衰、心源性休克、緩慢型心律失常及 心內傳導阻滯者忌用心內傳導阻滯者忌用 C：明顯抑制：明顯抑制Na 通道 通道 普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平） 藥理作用及應用

21、藥理作用及應用 阻滯阻滯Na 內流，減慢傳導 內流，減慢傳導, 降低自律性，對降低自律性，對APD影影 響較小。響較小。 廣譜，主要用于室性廣譜，主要用于室性 不良反應不良反應 心臟毒性（房室阻滯，心動過緩）心臟毒性（房室阻滯，心動過緩） 恩卡尼恩卡尼,勞卡尼勞卡尼,氟卡尼氟卡尼 類：類：受體阻滯藥受體阻滯藥 主要通過阻斷主要通過阻斷受體而發揮作用受體而發揮作用 普萘洛爾（普萘洛爾（ Propranolol 心得安）心得安） 1. 自律性：阻斷心臟自律性：阻斷心臟受體，降低竇房結、浦氏纖維自律性受體，降低竇房結、浦氏纖維自律性 2. 傳導性：傳導性： 治療量治療量: 抑制抑制0相相Ca 內流，

22、房室結傳導性 內流，房室結傳導性 高濃度高濃度: 膜穩定作用膜穩定作用, 抑制抑制0相相Na 內流 內流, 浦氏纖維傳導浦氏纖維傳導 3. ERP：延長房室結：延長房室結ERP. 抗心律失?；A抗心律失常基礎 降低心肌降低心肌O2，減輕心肌缺血，有利心律失常的治療。，減輕心肌缺血，有利心律失常的治療。 應用應用 v主要用于室上性主要用于室上性(房顫房顫,房撲房撲,心動過速心動過速), v竇性心動過速竇性心動過速 v合并有高血壓、心絞痛的患者合并有高血壓、心絞痛的患者 v 僅對運動或精神因素所致室性心律失常有效。僅對運動或精神因素所致室性心律失常有效。 三、三、類藥類藥延長動作電位時程藥延長動作

23、電位時程藥 胺碘酮胺碘酮（乙胺碘呋酮）（乙胺碘呋酮）（Amiodarone） 作用特點作用特點 慢效、慢效、 t12長、口服長效、廣譜長、口服長效、廣譜 藥理作用 1. 1.抑制多種離子通道抑制多種離子通道 v 減少減少K+外流外流, 主要作用主要作用是延長是延長APD/ERP，消除折返。，消除折返。 v阻滯阻滯Ca , Na通道 通道,對自律性，傳導性均有降低。對自律性，傳導性均有降低。 2. 阻斷阻斷 、受體受體: 松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量松弛血管平滑肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量 應用應用 1 1、各種室上性及室性心律失常、各種室上性及室性心律失常 2 2、也適用于冠心病引起的

24、心律失常、也適用于冠心病引起的心律失常 不良反應不良反應 1 1甲狀腺功能亢進或低下：甲狀腺功能亢進或低下： 2 2角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復 4 4肝臟損害，間質性肺炎，肺纖維化嚴重肝臟損害，間質性肺炎，肺纖維化嚴重 5 5心律失常或加重心功能不全：心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿viv時較易出現時較易出現 四、四、類藥類藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥 維拉帕米（維拉帕米（VerapamilVerapamil） （戊脈安）（異博定）（戊脈安）（異博定） 作用：作用：選擇性阻滯慢鈣通道，抑制選擇性阻滯慢鈣通道，抑制CaCa+ +內流內流 1 1、竇房結及房室結自律性、

25、竇房結及房室結自律性 2 2、傳導、傳導、ERPERP，利于消除折返，利于消除折返 3 3、心肌收縮力、心肌收縮力，耗氧，耗氧 4 4、外周血管擴張，血壓、外周血管擴張，血壓 應用：陣發性室上性心動過速：陣發性室上性心動過速：首選首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者 不良反應：不良反應：低血壓。低血壓。iViV過快可引起心動過緩、傳導阻滯、心衰過快可引起心動過緩、傳導阻滯、心衰 （與（與受體阻滯劑合用癥狀加重）受體阻滯劑合用癥狀加重） 腺苷腺苷adenosine: 短效，短效，T1/2 10s 作用：作用： 與腺苷受體結合與腺苷受體結合 促促K+外流外流,自律性自律性 傳導傳導 ERP 應用應用：迅速中止折返性：迅速中止折返性室上性心動過速室上性心動過速 禁忌：禁忌：致哮喘，嚴重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病致哮喘，嚴重哮喘及慢性阻塞性肺部疾病 能逆轉室上性心動過速為竇性心律最有效的藥物是能逆轉室上性心動過速為竇性心律最有效的藥物是 腺苷腺苷 阿