不孕癥患者的診療流程不孕癥診療發生巨大變化技術變革新藥研發生殖內分泌理論發展不孕患者的診療程序相應改變不孕癥病因女方因素40-50%男方因素25-40%男女共同因素20-30%不明原因10%不孕癥定義不孕癥：凡婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者（6版）女性有正常性生活未經避孕1年未妊娠者（7版）女性無避孕性生活至少12個月而未孕（8版）夫婦結婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者（臨床診療指南-婦產科學分冊）一、病史年齡，估計患者的生育力，卵巢儲備，治療的效果月經，估計患者排卵狀況，生育時期及卵巢儲備生育史治療經過手術史年齡女性生育力隨年齡下降3年內，正常情況下35歲女性累積妊娠率達94%，而38歲則下降至77%。

月經排卵狀況，不排卵原因，生育分期，估計卵巢儲備正常：大多有排卵，并非都有排卵稀發：無排卵或排卵稀月經周期縮短，不規律，高齡注意卵巢儲備下降閉經：絕大多數無排卵二、合理安排不孕患者診斷流程病史提示女方有影響生育病史，≥35歲，男方已知或可疑生育能力低下，6個月不孕考慮檢查不孕病因的發生頻率：排卵障礙，輸卵管梗阻，精液異常檢查是否創傷性費用原則：由簡單到復雜，由無創到有創，由經濟到昂貴檢查步驟首先估計夫妻雙方生育能力，精液，卵巢儲備排卵障礙及其原因輸卵管狀況其它第二步：卵巢儲備的估計不孕門診女性患者首先檢查，特別月經變化，高齡婦女年齡，月經D2-3FCD2-3E2、FSH

E2＞80pg/ml，FSH＞10IU/LAMH反應卵巢小卵泡儲備量，＜1mg/ml第三步：排卵障礙的診斷方法病史：月經排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接觀察：超聲月經提示有無排卵正常多有排卵，并非絕對稀發>35天排卵稀發或無排卵月經35~50天部分有排卵月經2~6月一般無排卵，部分有排卵閉經患者大多無排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長更年期排卵后黃體形成，分泌孕酮，孕酮測定黃體高峰期（月經前1周或排卵后1周）孕酮水平≥3ng/ml有排卵

15ng/ml黃體功能正常BBT雙相排卵后孕酮水平上升確定排卵BBT的評價排卵后孕酮上升使體溫升高，持續11~16天在LH峰后2日，黃體酮>4ng/ml不同醫生對BBT的解釋不同少數有排卵的婦女BBT單相BBT估計的排卵日與LH峰和宮頸粘液不一致

LH峰值，基礎值的3倍，上升10倍LH峰通常持續48~50hLH峰出現在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不會出現LH峰

LH峰是排卵前的標志超聲監測排卵根據月經周期決定首次超聲檢查時間，連續觀察3-4次即可完成排卵監測根據卵泡的直徑和生長速度的規律決定下次超聲檢查的時間，快速增長期2~3mm/d成熟卵泡的直徑個體間差異很大14~23mm區分卵泡囊腫，必要時測定E2決定是否是生長的卵泡診斷性刮宮分泌期內膜≠排卵80例卵泡發育不良1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7％分泌，僅33％增生，分泌期改變不能作為排卵的依據部分PCOS出現以增生為主的混合型子宮內膜，高LH使部分顆粒細胞黃體化，12.8％分泌期變化PCOS卵巢組織學檢查，膜細胞和間質細胞黃素化，表示相當PCOS發生自身黃體化排卵障礙診斷小結月經正常，35～45天大部分有排卵，2月～6月和閉經大部分無排卵超聲比較可靠，無排卵征象需連續觀察2個月孕酮上升和BBT雙相可估計有無排卵，但并不必然≠排卵，除外過早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問題第五步：特殊檢查胰島素抵抗甲狀腺疾病腎上腺疾病糖尿病染色體三、治療原則-綜合考慮

由簡單到復雜根據女性卵巢儲備精液分析排卵障礙的原因HSG結果單純促排卵PCOS患者，無排卵，HSG正常，精液正常，卵巢儲備好CC和LE首選D5~9用藥超聲監測或LH監測HCG使用黃體支持有排卵繼續6周期，無排卵改方案不孕癥宮腹腔鏡手術目的明確不孕癥原因恢復正常解剖結構和功能，提高受孕能力提高IVF妊娠率宮腔鏡適應癥宮腔內占位病變/內膜厚、回聲不均復發性流產可疑子宮畸形子宮內膜薄，內膜回聲不連續可疑宮腔粘連反復移植失敗可疑內膜結核異常子宮出血宮腔鏡治療術后復查腹腔鏡適應癥輸卵管梗阻，積水（術前確認卵巢儲備正常）異位癥，異位囊腫，腺肌瘤卵巢腫瘤PCOS（術前評估）子宮肌瘤子宮內膜異位癥不孕治療藥物治療GnRH-a，達那唑等（不增加妊娠）不推薦輕度、中度內膜異位患者腹腔鏡合并其他疾病時可考慮一并治療子宮腺肌瘤可考慮切除提高妊娠率子宮內膜異位癥不孕治療年齡小于35歲，內異癥Ⅰ-Ⅱ期的，期待治療或超排卵IUI治療年齡≥35歲，超排卵IUI或IVF提高妊娠率Ⅲ-Ⅳ期不孕患者，可考慮腹腔鏡，術后仍未孕的，IVF。夫精人工授精男方因素：少弱精、精液液化異常、逆行射精、性功能障礙、生殖器畸形女方因素：宮頸因素、生殖道畸形或心理因素導致性交障礙、促排卵治療3周期以上無效、子宮內膜異位癥免疫性不孕原因不明妊娠率低15%不明原因不孕經驗性治療，療效無定論IUI、CC促排卵、IVFCC最多6周期常規體外受精-胚胎移植輸卵管因素子宮內膜異位癥排卵障礙免疫性不孕男方少弱精子癥原因不明目前妊娠率可達50~60%卵母細胞漿內單精子顯微注射嚴重少弱畸精不可逆的梗阻性無精癥生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病）不明原因的常規體外