1、科室醫療質量管理小組成員及職責分工醫療質量控制小組名單：醫療：馬小芹、李秀來具體職責分工：科室醫療質量控制小組工作職責一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫療質量控制檢 查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請 單、報告單等），并做好質量檢查記錄。三、對執行十四項核心制度情況進行檢查。四、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。五、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改 進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。六、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度

2、及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量 管理委員會。科室醫療質量控制小組工作職責一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請 單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。四、對各項護理制度執行情況進行檢查。五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改 進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情

3、況， 對違犯醫療規章 制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量 管理委員會。質控員職責一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和 分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢 驗證復印件以備查。二、主要檢查內容：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的 合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做 好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護 士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持 續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高

4、醫療質量的整改 意見及科室質控整改意見的落實情況。科主任：馬小芹2014/1/12014年度科室質量控制計劃一. 嚴把病歷質量關，使我科病歷書寫質量進一步提高，爭取每份 病歷質量為甲級二. 逐步完善我科質量檢測指標，積累數據，分析原因，制定整改 方案。三. 嚴格執行無菌操作技術，盡量減少或避免呼吸機相關性肺炎、 中心靜脈導管相關性血行性感染及導尿管相關的泌尿系感染的 發生。四. 合理應用抗生素，減少多重耐藥菌的發生。科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2014/01/16檢查人員醫務科主要檢查內容先行病歷中的危急值處理，記錄及報告制度是否落 實。醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院

5、號、存在 相關問題、 相關責任 人等）姚樹增（1400106）心電圖示下壁、前壁、心肌梗死、 肌鈣蛋白0.18。后因中上腹痛加劇，給予腹部腹部 透視示胃穿孔、急診手術，此病人出現危急值情況， 能及時處理并能記錄。不足的情況是心肌梗死的病 人也要與外科疾病相鑒別，尤其是腹痛病人。改進措施危急值能正確處理， 詳細記錄，及時通知上級醫師， 仍需再接再厲。效果評價仍需加強危急值的學習，正確處理，再接再厲。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/03/23檢查人員醫務科主要檢查內容現仃病歷中病程記錄的檢查。醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）程應新（140058

6、6）病程記錄內容空調，打印不及時。改進措施認真學習病歷書寫規范中病程記錄所需記載的 內容，包括患者出現病情變化、所查化驗結果回歸 內容及記錄效果如何及時給予修改。效果評價仍需加強學習。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/03/20 檢查人員馬小芹主要檢查內容生活垃圾與醫用廢物是否能正確區分并能落實。醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）對我科全體醫護人員進行調查，有個別人仍存在將 醫用手套、口罩、帽子順手扔進生活垃圾桶內，此 人院感知識淡薄，沒有認識到其做法的嚴重性。改進措施將我科個別人員進行了批評， 并加強學習院感知識， 認識到此舉的重要性，防止疾

7、病傳播，保障人體健 康。效果評價有待強化學習，進一步加強認識。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/06/21 檢查人員醫務科主要檢查內容生活垃圾與醫用廢物是否能正確區分并能落實。醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）對我科全體醫護人員進行調查，有個別人仍存在將 醫用手套、口罩、帽子順手扔進生活垃圾桶內，此 人院感知識淡薄，沒有認識到其做法的嚴重性。改進措施將我科個別人員進行了批評， 并加強學習院感知識， 認識到此舉的重要性，防止疾病傳播，保障人體健 康。效果評價有待強化學習，進一步加強認識。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/09/20檢查人員醫務

8、科主要檢查內容呼吸機使用過程中的臨床觀察。醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）因病人意識不清、煩躁不安導致呼吸機面罩使用中 漏氣問題。改進措施嚴密觀察，加強巡視，隨時發現加強責任心。效果評價明顯改變，效果明顯。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/06/22檢查人員劉性達主要檢查內容多學科病患者聯合會診統一協調情況。醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）張士送（住院號：1401509 ）此患者系復合傷，其診 斷治療中存在整個系統治療協調較少，治療方案凌 亂無序現象。改進措施由馬主任統一組織安排，擬定整改治療方

9、案。效果評價仍需進步改進，統協調治療。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/9/18檢查人員劉性達主要檢查內容病歷書寫質量醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）針對病歷書與中存在的醫學標語不專業，邏輯性差，文句不通順，描寫不具體等情況。改進措施各負其責，低年資醫師所寫病歷需經高年資醫師審 閱修改后由馬主任鑒定。效果評價明顯提高。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/12/17檢查人員劉性達主要檢查內容全體醫務人員醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）ICU醫療人員病人陪同患者外出輔助檢查出現的問題：1. 不帶聽

10、診器及簡易呼吸機。2. 不能及時取回報告單。改進措施責任到人，追究陪同患者外出檢查的醫療人員的責 任。效果評價各種檢查報告資料及時反饋。質控員簽字科主任簽字檢查日期2014/12/20檢查人員醫務科主要檢查內容全體醫務人員對不明身份人員救治存在的問題。醫療質量 存在問題（包括患 者姓名、住 院號、存在 相關問題、 相關責任 人等）對居無定所，流浪及不明身份的人員安全救治問題。 張澳昌（住院號1403347），因被人撞傷后脛腓骨骨 折收入我科，經多方聯系其家人無果，因此造成治 療上的很大困感。改進措施遇此情況立即報告院辦及公安部門給予協助。效果評價免去了醫療護理人員的后顧之憂，為病人的安全治 療

11、，提供了保障。質控員簽字科主任簽字2014年2月重癥醫學科各類導管滑脫與再插率日期人工氣道滑脫與再插數胃管滑脫與再插數尿管滑脫與再插數中心靜脈置管滑脫與再插數1日00002日00003日00004日00005日00006日00007日00008日00009日000010日000011日000012日000013日000014日000015日000016日000017日000018日000019日000020日000021日000022日000023日000024日000025日000026日000027日000028日000029日000030日000031日0000各類導管總數0000滑脫與

12、再插率0000日期人工氣道滑脫與再插數胃管滑脫與再插數尿管滑脫與再插數中心靜脈置管滑脫與再插數1日00002日00003日00004日00005日00006日00007日00008日00009日000010日000011日000012日000013日000014日000015日000016日000017日000018日000019日000020日000021日000022日000023日000024日000025日000026日000027日000028日000029日000030日000031日各類導管總數0000滑脫與再插率0000注：若患者導管滑脫后無需再插，請注明2014年3月重癥醫學

13、科監測指標日例數日期呼吸機相關性肺炎中心靜脈導管相關血流感染留置導尿管相關泌尿系感染多重耐藥菌發生例數院內感染發生例數壓瘡發生例數重返重癥醫學科例數死亡例數1日000000002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日0000000012日0000000013日0000000014日0000000015日0000000016日0000000017日0000000018日0000000019日0000000020日0000000021日00000000

14、22日0000000023日0000000024日0000000025日0000000026日0000000027日0000000028日0000000029日0000000030日0000000031日00000000總數00000000日期呼吸機相關性肺炎中心靜脈導管相關血流感染留置導尿管相關泌尿系感染多重耐藥菌發生例數院內感染發生例數壓瘡發生例數重返重癥醫學科例數死亡例數1日000000002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日000000

15、0012日0000000013日0000000014日0000000015日0000000016日0000000017日0000000018日0000000019日0000000020日0000000021日0000000022日0000000023日0000000024日0000000025日0000000026日0000000027日0000000028日0000000029日0000000030日0000000031日總數00000000日期呼吸機相關性肺炎中心靜脈導管相關血流感染留置導尿管相關泌尿系感染多重耐藥菌發生例數院內感染發生例數壓瘡發生例數重返重癥醫學科例數死亡例數1日0000

16、00002日000000003日000000004日000000005日000000006日000000007日000000008日000000009日0000000010日0000000011日0000000012日0000000013日0000000014日0000000015日0000000016日0000000017日0000000018日0000000019日0000000020日0000000021日0000000022日0000000023日0000000024日0000000025日0000000026日0000000027日0000000028日0000000029日0000

17、000030日0000000031日00000000總數00000000注：若患者導管滑脫后無需再插，請注明辦公室衛生管理制度一、主要內容與適用范圍1 本制度規定了辦公室衛生管理的工作內容和要求及檢查與考核。2 此管理制度適用于本公司所有辦公室衛生的管理二、定義 1 公共區域：包括辦公室走道、會議室、衛生間，每天由行政文員進行清掃；2個人區域：包括個人辦公桌及辦公區域由各部門工作人員每天自行清掃。1. 公共區域環境衛生應做到以下幾點：1) 保持公共區域及個人區域地面干凈清潔、無污物、污水、浮土，無死角。2) 保持門窗干凈、無塵土、玻璃清潔、透明3) 保持墻壁清潔，表面無灰塵、污跡。4 )保持掛

18、件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。5) 保持衛生間、洗手池內無污垢，經常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。6) 保持衛生工具用后及時清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛生間并及時清理，無溢滿現象。2. 辦公用品的衛生管理應做到以下幾點：1) 辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應放在個人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物品要及時清理掉。2) 辦公文件、票據：辦公文件、票據等應分類放進文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至辦公桌左上角上。3)辦公小用品如筆、尺、橡皮檫、訂書機、啟丁器等，應放在辦公桌一側，要從哪取使用完后放到原位。4)電腦：電腦鍵盤要保持干凈，下班或是離開公司前電腦要關機。5)報刊：報刊應擺放到報刊架上，要定時清理過期報刊。6)飲食水機、燈具、打印機、傳真機、文具柜等擺放要整齊，保持表面無污垢，無灰塵，蜘蛛網等，辦公室內電器線走向要美觀，規范，并用護釘固定不可亂搭接臨時線。7)新進設備的包裝和報廢設備以及不用的