1、目錄第一章護理部行政管理制度一、護理行政管理組織體系 (9二、護理業務管理組織體系 (9三、護理部工作制度 (10四、護理部會議制度 (11五、護理人員準入制度 (13六、未注冊護士(實習護士管理制度 (13七、護理人員教育培訓制度 (14八、護士輪轉制度 (16九、護士分層管理及指導意見 (16十、新上崗護理人員培訓制度 (17十一、護士層級培訓制度 (19十二、護理人員分層管理制度 (21十三、機動護士庫人員管理辦法 (22十四、護理人力資源調配制度 (24十五、護理人員請假、休假制度 (26十六、排班制度 (27十七、護理人員外出學習管理制度 (27十八、護理學習班管理制度 (27十九、

2、早會制度 (28二十、請示報告制度 (29二十一、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度 (29二十二、突發事件報告及信息發布制度 (30二十三、護理工作溝通協調制度 (31二十五、危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權制度 (33二十六、護理人員技能定期評估制度 (34二十七、護士長夜查房工作制度 (35二十八、護士工作站計算機系統用戶(護士管理規定 (36第二章護理部質量管理制度一、護理質量管理委員會工作制度 (37二、護理質量監控制度 (38三、各項護理操作前告知制度 (39四、巡視制度 (40五、輸血安全制度 (40六、危重患者搶救及報告制度 (41七、藥品管理制度 (41八、安全給藥管

3、理制度 (46九、輸注藥物安全管理制度 (49十、輸注藥物配伍禁忌管理制度 (51十一、用藥后觀察制度 (52十二、高危藥品管理制度 (55十三、重點藥物觀察制度 (55十四、毒麻藥品管理規定 (56十五、護理查房制度 (57十六、護理疑難危重病例討論制度 (58十七、護理會診制度 (59十八、病房管理制度 (60十九、病室規范管理制度 (60二十一、消毒隔離制度 (62二十二、紫外線消毒管理制度 (65二十三、無菌物品保管及使用制度 (65二十四、治療室工作制度 (66二十五、保護性約束制度 (66二十六、健康教育制度 (67二十七、公共財產物資制度 (68二十八、物品損壞賠償制度 (69二

4、十九、陪護和探視制度 (69三十、護理文書規范書寫制度 (71三十一、病區衛生管理制度 (71三十二、科室護理工作制度修訂制度 (72第三章護理安全管理制度 一、護理安全管理制度 (72二、患者身份識別制度 (73三、住院患者身份識別腕帶管理制度 (74四、醫療(安全不良事件報告制度 (75五、醫療不良事件教育培訓制度 (77六、醫院依法維護患者權利的制度 (78七、患者知情同意告知制度 (80八、搶救工作制度 (89九、急危重癥患者搶救及報告制度 (90十、重大意外傷害事故護理急救工作制度 (91十一、搶救藥品、物品管理制度 (91十二、搶救車封閉管理制度 (92十三、分級護理制度 (92十

5、四、交接班制度 (95十五、查對制度 (97十六、手術安全核查制度 (100十七、手術部位識別標識制度 (101十八、“危急值”報告制度和流程 (103十九、跌倒防范管理制度 (107二十、患者跌倒(墜床報告制度與處理預案 (107二十一、壓瘡風險評估制度 (112二十二、壓瘡的認定與報告制度 (112二十三、壓瘡診療與護理規范 (113二十四、患者轉接與登記制度 (115二十五、急診病人與手術室、ICU、病房的轉接制度 (118二十六、手術室與病房、ICU 之間轉接制度 (121二十七、產房與病房、新生兒監護室轉接制度 (122二十八、病人院內轉科制度 (124二十九、轉院病人管理制度 (1

6、25第四章護理人員職業防護制度一、護理人員職業防護制度 (126二、醫療銳器傷的防護制度 (127三、發生醫療銳器傷的應急處理制度 (127四、艾滋病(AIDS 防護管理制度 (128五、化療防護工作制度 (129第五章臨床護理教學管理制度一、臨床護理教學工作制度 (131二、臨床護理教學小組工作制度 (132三、臨床護理教學老師培訓制度 (133四、臨床護理教學老師任職條件 (134五、優秀臨床護理教學老師評選條件 (134六、臨床帶教護士條件 (135七、護理人員分級管理制度 (135八、心肺復蘇術(CPR 培訓制度 (138九、臨床實習護士管理制度 (138十、護理進修人員管理制度 (1

7、39十一、修人員執業資格審核管理制度 (140十二、護理科研小組工作制度 (141十三、護理科研人才的培養制度 (141第六章急診科護理工作制度一、急診工作制度 (142二、急診分診工作制度 (143三、急診搶救室工作制度 (143四、急診觀察室工作制度 (144五、急診科患者入院護送制度 (144第七章 ICU 護理工作制度一、危重患者護理質量管理制度 (145二、ICU 護士準入制度 (146三、ICU 病房護理管理制度 (146四、ICU 護理工作制度 (147五、ICU 護理查對制度 (148六、ICU 患者的轉科(院制度 (149七、ICU 患者外出檢查制度 (149八、ICU 儀器

8、設備管理制度 (150九、ICU 搶救物品管理制度 (150十、ICU 護理記錄書寫規范 (152十一、ICU 告知制度 (152十二、ICU 護士緊急替代制度 (152第八章手術室工作制度一、手術室一般工作制度 (152二、手術室患者查對制度 (154三、手術物品查對制度 (155四、手術室輸血查對制度 (157五、手術體位安置查對制度 (158六、手術室消毒隔離制度 (159七、手術室無菌技術操作制度 (160八、手術室交接班制度 (161九、手術室一次性物品管理制度 (162十、手術間管理制度 (163十一、手術室工作防護制度 (164十二、手術室差錯事故防范制度 (167十三、手術室壓

9、瘡防護制度 (168十四、手術室衛生清潔制度 (169十五、手術室參觀制度 (169十六、手術室進修護士、實習護生管理制度 (170十七、擇期手術預約制度 (170十九、術前訪談制度 (171二十、術后隨訪制度 (171二十一、麻醉恢復室管理制度 (172二十二、特殊感染手術處理制度 (172二十三、乙型肝炎患者手術處理制度 (173第九章消毒供應室工作制度一、消毒供應室一般工作制度 (174二、消毒供應室安全管理制度 (175三、消毒供應室消毒隔離制度 (176四、消毒供應室質量管理制度 (177五、消毒供應室監測制度 (178六、消毒供應室設備管理制度 (179七、消毒供應室器械及外來器械

10、管理制度 (180八、消毒供應室工作人員自身防護制度 (180九、消毒供應室質量追溯制度 (181十、消毒供應室去污區工作制度 (182十一、消毒供應室檢查包裝及滅菌區工作制度 (182十二、消毒供應室無菌物品存放區工作制度 (183十三、消毒供應室下收下送工作制度 (184十四、消毒供應室輔助區域工作制度 (184十五、消毒供應室的缺陷管理制度 (184十六、消毒供應室查對制度 (185十七、消毒供應室溝通協調制度 (185十八、消毒供應室值班制度 (186十九、消毒供應室參觀接待制度 (186第十章血液透析室工作制度一、血液透析室一般工作制度 (187二、消毒隔離制度 (188第十一章介入

11、(導管室工作制度一、一般工作制度 (188二、消毒隔離制度 (189 第一章護理部行政管理制度一、護理行政管理組織體系(一實行分管院長領導下的護理部主任負責制:護理部在分管院長的領導下,負 責全院護理工作,它既是院部職能部門又是護理工作的指揮系統。作為職能部門,護理部應主動與各職能科室合作,共同完成各項任務;作為護理工作指揮系統,應對全 院護理工作進行管理,承擔學科發展職責。(二護理管理實行二級管理制:即護理部護士長(三中醫醫院科室建設與管理指南對護理管理人員任職資質的要求:急診科、手術室、重癥醫學科及重點臨床科室護士長需具備大專及以上學歷和主管護師職稱。(四各管理層職、權、利相匹配:1、護理

12、部負責院內護理人員調配、使用、培養、晉升、獎懲等,并參與各級護理管理人員的聘任。2、病區護士長有權調配病區護理人員,并參與獎懲等各項工作。(五護理人力資質結構合理:1、從事護理專業人員必須是注冊護士。2、護理人員編制占全院衛技人員的 50%。3、普通病房床護比為 1:0.4.4、重癥醫學科床護比為 1:2.5-3;?？票O護室床護比為 1:1.5-1.8。5、護理人員使用必須做到崗職對應優勢互補的原則。二、護理業務管理組織體系(一護理業務管理是護理管理的核心,是提高護理質量,培養合格人才,促進護理 學科發展的根基,為此必須有健全、完善的護理業務管理體系,實行分級、分類管理, 共同負責,保障有效健

13、康運行,不斷提升護理業務水平。(二護理業務分類、分級管理:即護理部領導,下設護理質量管理委員會、護理專業管理委員會等。三、護理部工作制度(一組織體系健全,在分管院長領導下,實行護理部-護士長二級護理管理體制,各級有對應的職、權、利,充分發揮護理管理職能。(二根據醫院建設總目標制定護理管理目標。為保證目標的實現必須做到年、季有計劃,月有工作重點,計劃落實率必須90%。(三有健全的護理工作管理制度。按照中醫醫院中醫護理工作指南的要求 落實相關護理工作。制定各級護理人員崗位職責、各項護理工作制度、各科疾病護理常規、各項護理技術操作規范等,并在實踐中不斷補充完善。(四有科學的護理質量標準和實施細則。根

14、據上級有關部門制定的各項護理工作標準,結合醫院情況,制定切實可行的實施細則,匯編成冊,護士人手一冊,自覺參照執行。(五有完善的護理質控系統、護理質量監控制度。護理質量實現三級監控,將全院護理工作的全方位、全過程納入監控,并盡力擴大質控參與面,逐步實現全員參與監控。(六堅持逐級考核制度。即分管院長對護理部,護理部對護士長,護士長對護士按時限規定定期逐級考評,護理部、護士長每半年綜合考評一次,考評結果及時反饋,納入個人技術檔案, 定期進行績效評估和獎勵。(七有計劃,有目標、分層次實施各級護理人員的教育培 訓,不斷提高專業理論水平和專業技能,有護理梯隊建設和各類 護理人員培養計劃,并組織實施。(八有

15、全院性的職業道德、法律、法規等教育計劃,努力 提高護理人員職業情操和執法的職業行為。(九加強護理信息管理。實施護理動態管理,如工作量、 安全狀況、危重患者狀況等,及時分析、掌握動態、適時指導、 實時管理,并積極收集國內外護理專業發展信息,充分利用整合。 (十護理部有健全的會議制度并注重會議的必要性和有效 性。(十一有重大搶救及特殊事件報告制度。各科室有重大搶 救及特殊事件,如突發意外、糾紛、護理人員意外傷害及大型活 動、護士長外出學習等,必須及時匯報護理部,護理部酌情向醫 院有關部門及院領導報告并做好記錄。(十二有資料管理制度。由護理部干事負責資料匯總、歸 檔等,重大事件、大型活動結束后必須按

16、照要求做好分類、整理, 管理規范有序,需銷毀的資料必須經過分管領導的同意。四、護理部會議制度(一院周會由正副院長主持,科主任、護士長及各科室負責 人參加。每周一次, 傳達上級指示,小結上周工作,布臵本周工 作。(二護理部正副主任參加院周會等會議,掌握信息,保持護 理工作與院里工作的一致性。(三每年召開全院護理工作大會,由護理部主任向全院護理 同仁匯報階段性護理工作概況 (總結 , 提出下階段護理工作目標、 計劃,全院護理人員參與討論,補充并完善。表彰各類先進,通 過上下溝通、互動,增強了解,增加護理人員的主人翁意識和參 與意識。(四每年組織“ 5.12”國際護士節紀念活動,如出版報刊、 畫冊,

17、召開紀念大會,組織各類活動,開展知識競賽等,弘揚南 丁格爾精神,展現護理隊伍新風貌。(五鼓勵廣大護理人員在臨床護理中大膽探索,勇于革新, 善于總結,勤寫論文, 定期召開護理學術論文報告會,評選優秀 論文并獎勵。(六每年召開護理教學研討會和實習學生座談會,研究、了 解臨床帶教情況,改進工作,保證教學計劃圓滿完成。(七每季度召開護理質量點評會,分析全院本季度護理質量 現狀,剖析存在問題, 提出整改措施。(八每季度召開護士長管理經驗交流會,傳遞信息,分享成 果,借鑒啟示,改進工作,共同提高。(九每兩周召開護士長會議一次。(十每季度召開護理業務管理委員會會議一次,如護理質量 管理委員會、護理學術委員會

18、、護理業務管理委員會等,研討、 部署委員會工作或活動。(十一定期召開各類座談會,如醫護交心會,輔助科室溝通 會、護理人員工作改進諫言會等,了解工作人員對護理工作的意 見,暢敘工作中遇到的困難,共議解決問題的方案,傾聽臨床一 線護理人員心聲,及時改進工作方法,修正管理策略。(十二醫、護、技、藥劑、后勤聯席會議由業務院長主持, 醫療、護理、醫技、藥劑、后勤科室主任或負責人參加,匯報診 療服務流程中存在的缺陷,相關支持系統等工作,提出整改與協 調的意見與措施。(十三為解決問題、溝通信息,每次會議之前主持人必須精 心組織,有完整的會議程序和會議記錄,會后歸納匯總,達成共 識要認真執行,保證會議質量。五

19、、護理人員準入制度(一 全院護理人員必須具有 “護士執業證書” , 嚴格執行 護 士條例規定。(二從業護士必須按期注冊,護士執業注冊有效期為 5 年。(三護士執業注冊地點必須是本院。外省市來院工作護士必 須及時辦理變更手續,方可在本院獨立工作。(四特殊科室(如急診科、手術室、 ICU 、血液透析室、高 壓氧、供應室消毒員等需接受專門培訓合格后上崗,急診科、 重癥監護崗位每兩年參加醫院急危重癥管理知識培訓班,并取得 合格證書。(五護理人員來院進修必須具備護士執業資格,來院進修學 習須持有效執業資格證書,并經過崗前培訓后方可上崗。(六新護士須經過崗前培訓后方可上崗,上崗后按照醫院工 作安排進行為期

20、三年規范化培訓。六、未注冊護士(實習護士管理制度(一嚴格執行中華人民共和國護士條例的規定,沒有取 得護士執業資格的未注冊護士及實習護士,不能獨立從事護理工 作。(二未注冊護士及實習護士必須在帶教護士的指導下完成各 項臨床護理操作。(三各科室認真落實未注冊護士(實習護士的臨床帶教計 劃,注重培養愛崗觀念、加強護理技能、理論與實踐相結合能力 的鍛煉。(四科室對未注冊護士(實習護士進行階段性考核、評價 并備案。(五護理部對未注冊護士(實習護士的帶教工作進行定期 檢查監督及反饋。七、護理人員教育培訓制度(一護理人員的教育培訓是指各級護理人員因業務技術需要 而接受的以知識更新、崗位培訓為主題的一種終身性

21、教育,因此 必須從實際需要出發,分層次、有目標、有計劃實施,不斷提高 各級護理人員的專業技術水平和職業道德。(二護理部副主任重點負責在職培訓,每年根據各級護理人 員的培養目標制定實施細則,并按照計劃認真組織實施,落實率 90%,每年分析評估一次,有記錄。(三護理人才培養是護理事業持續發展的根本保證,護理部 必須有護理梯隊建設和各級護理人才培養計劃(近期和遠期 ,按 照計劃進行培養,動態觀察,定期考察, 保證優秀人才健康成長, 計劃落實率 95%。(四 護理部對培養對象應多渠道、 多形式培養, 如安排進修, 角色模擬、重點科室輪轉等,培養目標、途徑和時間清楚明確, 確保落實培訓計劃。(五注重新生

22、力量培養使用,研究生、本科生入院后實行重點科室輪轉,如急診科、 ICU 、手術室、內科、外科等,然后定崗 定專業,創造條件,讓他們學有所用,充分調動積極性。(六加快?？谱o士的培養,急診、血液透析、手術室、 ICU 等護理人員要接受?？浦R的培訓,提高?？谱o理水平。(七護理部積極創造護理人員成才的良性環境,鼓勵各級護 理人員崗位成才、自學成才,著力整體隊伍素質和學術水平的提 高。(八根據醫院業務發展的需要,每月組織全院性業務學習, 各科、各病區根據自己的專業,每月組織業務學習、護理查房 1 次以上。(九護理部積極申報省市級繼續教育項目,并舉辦本院護士 長管理知識培訓班、新護士崗前培訓班,專項業務

23、技術強化班等, 通過短期集中培訓,補充知識,更新觀念,拓寬思路,提高業務 水平和管理能力。(十一教育培訓目標的實現,貴在自身學習,護理部在實施 教育培訓中應注重護理人員學習能力的培訓,營造學習環境和條 件,每年組織讀書報告會,知識競賽、技術操作比賽等。(十二各級護理人員必須自覺按照衛生部規定,每年完成繼 續教育學分和學時, 未完成者不予注冊。(十三各級護理人員培養目標和教育培訓內容主要如下: (1 對畢業 1-3 年的新護士進行崗前培訓及護士規范化培訓, 著力提高三基水平和能力,并強化職業素質教育。(2 對畢業 4-6 年的護士,在鞏固、強化三基理論和基本技 能操作的基礎上提高綜合護理水平,逐

24、步增加專科護理知識和技 能培訓。(36-10 年的護士著重于?？谱o理技能、綜合護理能力及臨床教學能力的培訓和提高。(4 主管護師職稱以上者,注重于知識更新,專科護理能力及科研能力的培訓和提高。八、護士輪轉制度,(一為提高專科護理水平,規定年輕護士(工作3 年必須進行大科內輪轉。(二 3 年內至少輪轉 6 個專業科室,每個科室輪轉實踐至少 3 個月。(三在出科前,所轉科室要對輪轉護士進行綜合評價,并備案。(四護士輪轉情況與工作考核、職稱聘任掛鉤。九、護士分層管理及指導意見一、成立護士分層級管理領導小組二、原則:優化結構、統籌兼顧、分層管理 三、方式:本人自薦、專家組審定、分層管理四、時間:每三年

25、審定級別一次,每年履職考核一次五、根據護士能力、技術水平、工作年限、職稱和學歷等將我院護理人員分為六個級別。六、各個層級分級標準N0-N1-2 級護士(自 2013 年起具體參照醫院新護士培訓計劃進行規范化管理。(一 N0 級1、任職條件(1 注冊護士,新入職一年內護士,在上級護士的指導下從事臨床護理工作。2、工作職責(1 經培訓合格后可獨立完成患者生活護理如鼻飼、擦浴,翻身、患者出入院介紹等;(2 在上級護士指導下完成一般護理操作,如靜脈輸液、皮下注射、皮內注射、無菌操作、中心吸氧、口腔護理、雙人心肺復蘇等;(3 以適宜的溝通方式與患者進行溝通;(4 遵守醫院和科室的規章制度和操作規程;(5

26、 遵從信息保密和安全制度;(6 完成本職級護士的學習及培訓及轉科計劃。3、N0 級護士條件(1 認真履行本崗位工作職責,積極協助其他護士及科室工作人員完成本科室工作,不獨立進行本崗位職責范圍之外的護理工作;(2 在規定時間內完成護理部門和醫院相關部門的培訓(崗前培訓、年度培訓, 完成每年必修學時并通過規定考核。(3 試用期滿考核合格。4、一年試用期滿,延期晉級的情況(符合其中一條(1 履行崗位職責不到位或越位,一年內有責任投訴達 3 次及以上,或工作失誤造成醫療損害事件,重大不良影響事件;(2 未完成培訓課程或考核不合格者;(3 醫院規定的其它情形。(二 N1-1 級1、任職條件任 N0 級護

27、士期滿并通過考核合格,具備護士資格證書,能獨立承擔一般護理工作,獨立擔任護理班次的護士。2、工作職責(1 能獨立完成科室制定的各班工作;(2 在上級護士指導下,每月平均完成 15 位一級患者所有護理項目,包括基礎護理和?？谱o理。掌握醫囑準確處理、?？铺厥庥盟?本科室常用儀器設備使用,配合?？撇僮?特殊標本采集,熟練掌握護患溝通技巧,準確進行用藥知識、飲食指導,每月平均完成夜班數 4 套。(3 掌握口腔護理、鼻飼、備皮、導尿、灌腸等基礎護理技術和標本采集、耳穴埋豆?？祈椖?掌握患者營養與排泄管理、常見癥狀護理、皮膚傷口護理等基礎護理項目。(4 完成本年度規定范圍內轉科計劃(5 指導、帶教實習護士

28、完成日常護理工作;(6 參與醫院、護理部培訓,完成相應學時培訓及考核3、考核進階 N1-1 級護士條件(1 認真履行本崗位工作職責,積極協助其他護士及科室工作人員完成本科室工作,不獨立進行本崗位職責范圍之外的護理工作;(2 在規定時間內完成護理部門和醫院相關部門的培訓(轉科培訓、年度培訓, 完成每年必修學時并通過規定考核。(3 年度考核合格。4、延期晉級的情況(符合其中一條(1 一年內有責任投訴達 3 次及以上,或工作失誤造成醫療損害事件,重大不良影響事件;(2 未完成培訓課程或考核不合格者;(3 未有按照要求按時輪轉者;(4 醫院規定的其它情形。(三 N1-2 級1、任職條件任 N1-1 級

29、護士期滿并通過考核合格,能獨立承擔一般護理工作,獨立擔任護理班次的護士,并能獨立擔任責任護士。2、工作職責(1 能獨立完成科室制定的各班工作;(2 在上級護士指導下,每月平均完成 15 位一級護理病人、3 位危重患者所有護理項目,包括基礎護理和專科護理項目,每月平均完成夜班數 4 套。掌握危重病人病情觀察:意識、生化指標、心電監護數值、危急值、呼吸機數值;掌握氣管切開、氣管插管、各種導管護理;熟練配合器官插管、氣管切開;掌握心電監護儀、呼吸機、微量泵使用。(3 熟練掌握基礎護理技術和?？谱o理技術和溝通技巧,完成本年度規定范圍內轉科計劃(4 指導、帶教實習護士、N0 級護士完成日常護理工作;(5

30、 參與醫院、護理部培訓,完成相應學時培訓及考核3、考核進階 N1-2 級護士條件(1 認真履行本崗位工作職責,積極協助其他護士及科室工作人員完成本科室工作,不獨立進行本崗位職責范圍之外的護理工作;(2 在規定時間內完成護理部門和醫院相關部門的培訓(轉科培訓、年度培訓, 完成每年必修學時并通過規定考核。(3 參加并通過急危重癥護理培訓班學習及考核。(3 年度考核合格。4、延期晉級的情況(符合其中一條(1 一年內有責任投訴達 3 次及以上,或工作失誤造成醫療損害事件,重大不良影響事件;(2 未完成培訓課程或考核不合格者;急危重癥護理培訓考核不通過者;(3 未有按照要求按時輪轉者;(4 醫院規定的其

31、它情形。(四 N2 級1、任職條件從事護理工作 6 年之內護士,具備大專及以上學歷的護士及護師,具備獨立分管病情較重患者的能力,參與臨床教學和管理工作。2、工作職責(1 能夠獨立完成本科室制定的各班工作;(2 熟練掌握本專業基礎知識、基本理論和基本技能,并能熟練應用;(3 年內參與主持護理查房不少于 3 次、主持業務專題講座不少于 3 次,組織疑難病例討論不少于 2 次;(4 指導、帶教實習護士及 N0-N1-1 級護士完成日常工作;(5 熟悉科室一級質控要點,在上級護士指導下完成危重病人護理及質控分析;(6 參與醫院、護理部培訓,完成相應學時培訓與考核。3、考核進階 N2 級護士條件(1 從

32、事臨床護理工作滿 3 年,認真履行本崗位工作職責,積極協助其他護士及科室工作人員完成本科室工作,不獨立進行本崗位職責范圍之外的護理工作;(2 在規定時間內完成護理部門和醫院相關部門的培訓(年度培訓,完成每年必修學時并通過規定考核。(3 參加并通過急危重癥護理培訓班學習及考核。(3 年度考核合格。4、延期晉級的情況(符合其中一條(1 一年內有責任投訴達 3 次及以上,或工作失誤造成醫療損害事件,重大不良影響事件;(2 未完成培訓課程或考核不合格者;急危重癥護理培訓考核不通過者;(3 醫院規定的其它情形。(五 N3 級1、任職條件從事護理工作 10 年之內,具有本科及以上學歷、護師及以上職稱的人員

33、,具備獨立分管急危重癥患者的能力,能承擔臨床教學和?？浦笇У裙ぷ鳌?、工作職責(1 熟悉掌握本專業基礎及?？评碚撝R,熟練掌握護理及技術操作常規及護理帶教技能;(2 完成本專業危重病人護理;(3 對分管病人能夠及時提出護理問題并予以措施落實及效果評價;(4 能夠參與并主持科室質量分析改進會議;(5 有獨立判斷能力,根據不同情況,做出安全正確的決定。能夠與醫生、患者及其它工作人員溝通,達到有效護理的目的;(6 掌握和使用本科室儀器設備;(7 承擔臨床帶教工作。(8 參加護理管理、搶救技能等相關知識培訓,掌握個案護理、循證護理知識, 特殊崗位參加專科崗位護士培訓等。3、考核進階 N3 級護士條件(

34、1 從事臨床護理工作滿 6 年,認真履行本崗位工作職責,積極協助其他護士及科室工作人員完成本科室工作;(2 在規定時間內完成護理部門和醫院相關部門的培訓(年度培訓,完成每年必修學時并通過規定考核。(3 每年年度考核合格以上;(4 外派進修學習?4、延期晉級的情況(符合其中一條(1 一年內有責任投訴達 3 次及以上,或工作失誤造成醫療損害事件,重大不良影響事件;(2 未完成培訓課程或考核不合格者;急危重癥護理培訓考核不 通過者;(3 醫院規定的其它情形。(六 N4 級從事護理工作滿 10 年,具有本科及以上學歷、醫院聘用的具有高 級職稱的護士或專科護士(經過省級以上衛生行政部門或專業學 會培訓并

35、考核合格 ,能負責疑難、危重病人?？谱o理,承擔護理 咨詢、全院護理會診及?？浦笇?、護理研究等工作。1、任職條件(1 具備本科及以上學歷;任 N3 級護士至少 4 年以上;是本科 危重患者護理及?？谱o理,帶教及護理技術革新的學科帶頭人。 護士長、責任組長,?？谱o士,科室總帶教符合條件可以申請進 階。(2 任 N3 級護士期間參與 QCC 質量改進;(3 任 N3 級護士期間在正規學術期刊發表論文不少于 2 篇。 2、工作職責(1 具備責任制整體護理概念及基本知識,能夠運用理念和護理 程序從事護理(評估、分析、決策、溝通、協調、評價 。 (2 善于人際溝通與合作,有一定的組織協調能力,專科護理能

36、力、溝通協調能力和組織應急能力。(3 具備較高的臨床護理能力,能完成較復雜病人的護理,具有 良好的語言交流和臨床操作能力,在科室能起到模范帶頭榜樣。 (4 是本科危重癥護理及?？谱o理, 帶教及護理技術革新的學科 帶頭人。3、動態考核標準晉階 N4 級護士后實施動態考核,每 3 年一個考核周期,考核不合 格者將予以降低一級別(1 認真履行本崗位職責,積極協助其他護士及工作人員完成本 科室工作,每年年度考核合格;(2 每個考核周期內在正規學術期刊發表論文不少于 1 篇;(3 每個考核周期要參與科室質量改進項目,會應用質量管理工 具七、各層級護士協調配合護士按照崗位責任進行分層管理,每層經規范化培訓

37、后,考核 優秀者進入下一層別培訓,達不到進階的護士繼續進行本層別培 訓。積極倡導團隊文化,發揮每一位護士在團隊中的作用,使不 同層次間護士優勢互補,相互促進,從而達到降低醫療、護理風 險的作用。十、新上崗護理人員培訓制度(一崗前培訓1. 新上崗護士辦理報到手續后,按照醫院培訓計劃進行崗前 集中培訓。2. 護理培訓內容包括:護理管理制度與工作流程、護士禮儀 與服務規范、中醫護理文書的書寫格式及書寫要求、護理缺陷與 差錯的防范與處理、院內感染與職業防護、護患溝通技巧、危重 病的觀察與護理、常見的護理操作培訓等,為實現從學生到專業 護士的轉變所具備的素質與能力做好鋪墊。3. 培訓后進行理論、技術操作

38、考核,合格后進入科室工作。 (二崗位培訓1. 為期兩個月的一帶一負責制崗位培訓。2. 科室對新護士的管理實行導師管理制。(1 新護士分配到科室后在護士長的管理下,實行導師制管 理。(2 由經選拔護師以上職稱的護士擔任新護士專職導師,實 行一帶一管理,帶教期間原則上導師不更換。(3 按照護理部制定的導師負責制的目標、要求及崗位責任 制考核標準等,對新護士的培訓內容,有組織有計劃地進行督導 工作。(4 導師按照要求制定培訓計劃,做到月有重點,結業有考 核。3. 新護士技術操作實行導師制管理(1 由經選拔歷年護理技術操作能手擔任新護士的技術操作 專職導師,實行一項操作一人專職負責,專職導師責任制原則

39、。(2 確定臨床常用的 10 項中西醫護理技術操作。(3 每項操作每星期確定一個下午為技術操作專職導師輔導 時間,新護士訓練后經技術操作專職導師考核合格后簽字。 (三護理部跟蹤考核1. 新上崗護士工作滿 2 個月進行理論知識、常用技術操作考 核和臨床實踐能力測評。2. 經理論、技能考核和臨床實踐能力測評合格后,方可獨立 工作?？己瞬缓细裾哂枰赞o退。3. 護理部將根據新護士的不同見習階段分別對專職導師、護 士長、新護士進行雙向考核、評價,從而保證新護士見習期的工 作質量。十二、護理人員分層管理制度(一護理部對護士實行按照學歷水平、工作經驗、專業技術 水平、工作年限和個人綜合能力分層級上崗。設立護

40、士長領導下 的 N0, N1-1, N1-2, N2, N3, N4 六個等級。每個層級職責明確, 分工協作,層層指導,共同負責患者的整體護理工作。(二護理人員分層不分等,實行整體護理責任包干制,不同 層級護士合理搭配, 根據每位責任護士的資歷和能力及患者病情 不同分管病人 4-8 位患者。保證責任到人,工作到位。由護士長 安排每天工作計劃并檢查實施效果。(三責任護士對患者提供連續、全程、全方位的護理服務, 按照每位護士分管患者的數量、工作質量及滿意度確定績效工資 的發放。分配依據是工作崗位的性質、工作技術難度、風險程度 及護理工作質量。(四建立層級護士崗位職責、工作程序、素質要求、任職資 格

41、、知識要求、能力要求、工作質量標準,實行護理部、護理質 控小組、病區三級質控管理,實現護理質量的持續改進。(五實行護士分層培訓及考核制度,每年制定護理人員的分 層培訓培養計劃,按照計劃落實培訓及考核內容,并把結果納入 護理人員技術檔案。(六建立護士排班系統,了解各病房排班情況,并根據各科 室床位使用情況進行人員調配。病區按照護理工作量和專業技術 要求等因素,實施彈性排班,增加高峰時段、薄弱時間段、夜班 護士人力,提高各班人數,確保技術力量的均衡性,保持護理工 作的連續和工作落實。(七建立護理部領導下的三級垂直管理體系,根據責權統一 的原則,將護士層級與職稱晉升、績效分配相結合。十三、機動護士庫

42、人員管理辦法(一人員選擇 1、名額:20 名2、入選標準:思想端正,熱愛護理工作,具有良好的服務意識,專科畢業 工作兩年以上,大學本科畢業工作 1 年以上,經過新護士規范化 培訓,理論扎實、技術精湛熟練的護理人員。(二調配程序1. 機動庫護士屬護理部統一管理與調配,由急危重癥護理組 統一組織培訓考核,考勤及績效發放在當事科室。2. 臨床科室因護理工作量突然增加、科室搶救及突發特殊事 件需要人員支持, 向護理部提出人員申請,護理部從機動護士庫 中抽調人員支持。但科室因護理人員工休、事假、婚假造成人員 短缺,科室自己安排,護理部不予人員調整。(三 培訓計劃1. 培訓目標經過機動庫護士規范培訓, 護

43、理人員業務技術水平不斷提高, 能夠應急日常工作中的人員短缺,及時滿足臨時性護理任務和特 殊事件的需要,有效滿足臨床所需。2. 培訓內容與方法(1 理論知識培訓 圍繞護理?？浦R、溝通技巧、糾紛處 理、急危重癥病人的管理、護理安全、護理相關法律知識等進行 培訓。(2 技能培訓 圍繞專科護理技術、中醫護理技能、急診急 救技術進行培訓。(3 溝通技巧培訓 采用外請老師,送出培訓、情景模擬等 形式對護理人員進行有關職業禮儀、護理形象、溝通技巧、糾紛 防范與處理等知識培訓。(四考核方法 每月進行機動庫護士理論考試,技能考核 按照計劃進行,每半年進行一次機動庫護士情景溝通考試,評判 護理人員的綜合能力。(

44、三科室輪轉1. 輪轉護理人員根據輪轉計劃表按期完成轉科任務,轉科期間,服從科室規范管理與帶教。2.轉科結束之前,帶教科室予以理論和技能考核。3.帶教科室要制定詳細的帶教計劃,指定帶教老師進行專業授課,重點做好專科知識的培訓與技能的培訓。4.出科之前,護士長給予評價,表格計入個人技術檔案。十四、護理人力資源調配制度(一建立以分管院長任組長、護理部主任、副主任任副組長、護士長任組員的護理人力應急調配小組,建立應急護理隊伍。日常工作應急搶救以護士機動庫人員為主,突發衛生公共事件應急救援以護理風險預案制定應急梯隊人員為主。(二應急梯隊人員及機動護士庫人員外出、請假等需經護理部批準同意。成員每年度依據年

45、齡、身體狀況等做出調整。(三凡是遇到突發衛生公共事件,或護理人員嚴重缺編,應按照程序及時向護理 部匯報,護理部接到報告后,緊急啟動人力資源調配預案,由護理人力資源調配小組 進行統一組織和人員調配,各科室本著以大局為重的原則,服從醫院和人力資源調配小組的調度,不得以任何理由推諉、拒絕。(四護理部和緊急調配小組成員,應保持信息暢通,隨叫隨到,遇到緊急情況,護理部直接與病區護士長聯系安排調度,保證調度人員及時有效上崗。(五護理部有組織、有計劃、系統的及時組織應急梯隊和機動庫護士培訓,以不斷提高護理人員的基本理論和專業技能。(六具體調配人員方案,依據科室工作量、病人病情、病區護理人員缺編等因素,合理配

46、備相應的護理人員,并保證優質的護理質量。(七科室護理人力資源相對短缺,影響科室正常開展工作時,如科室突然接收大量急診病人,或者科室在短期內人員有大量變動,應實施護理人員調配。(八護理人力資源調配依照層級原則實施,當科室出現護理人力資源短缺時,首先由病房護士長在本病區內協調解決,以保證護理工作的正常運行。(九當本科內調整仍不能解決問題時,護士長向護理部提出申請,護理部安排人員到繁忙科室予以支持。(十被抽調護理人員服從申請人員支持科室護士長工作安排。(十一抽調的護理人員必須工作能力強,能夠勝任夜班和午班工作的護理人員。 (十二病區每周一之前將本周排班表上報護理部。如有改動,及時提前告知護理部。(十

47、三護理部根據各科室排班情況掌握全院護理人員在崗情況。(十四各科室因病假、事假、婚假短缺人員,一個月以內科室自行調控,若因病 或因事長期休假而導致科室護理人員短缺,由護理部統一安排、調配,確保工作不受影響。(十五因產假休息的,上班后到護理部報到,重新安排崗位。(十六凡通知應急隊成員后,不能及時到崗者,將追究護士長責任,并納入年度護理質量考核。十五、護理人員請假、休假制度(一病假應憑病假條請假1、病假須持有相關科室的健康證明,院外急診證明需要經過本院政工科同意。2、如看急診,應盡早通知護士長調整班次。(二事假應由本人提出書面申請,依次經護士長、護理部、政工科、分管院長簽字批準后生效。1、有病或有事

48、,須提前告知護士長,經護士長同意后方可休息。2、因病不能上班者,須持有本院相關科室的健康證明,并及時通知護士長。3、應上夜班,因疾病不能上夜班者,必須于當日下午三時前辦理請假手續,以免影響工作和人員安排。4、凡夜班及節假日,因病因事需要請假者,必須經護士長批準一律按照病事假處理,不能用補休、公休假等代替。5、原則上個人進行業余學習,不能占用工作時間,護士長根據工作情況適當安排休息時間,安排不開時以工作為重,不能因學習影響工作。6、上班時間離崗要請假,一般不得陪親友看病,若必須陪伴者,需要報告護士長批準,時間過長者按照休假處理。7、護士長休假或外出需要事先向護理部請假,并嚴格按照醫院程序辦理休假

49、手續。十五、護理人員長假結束返崗管理制度1、護理人員因長假(事假、病假、產假長期離崗,假期結束后,先到護理部報道。2、護理部根據人員狀態結合醫院實際安排崗位進行脫崗后再培訓學習 3 個月。3、培訓結束后參加考試考核合格后返回原崗位或重新定崗。十六、排班制度(一滿足患者需求,兼顧護士意愿,均衡各班工作量,合理排班。(二保證護理質量,適當搭配不同層次護理人員,最大限度發揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。(三公平公正,保證護理人員休息。在滿足臨床護理工作的基礎上,盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需求。(四節約人力,排班具有彈性,緊急情況時適當調整。十七、護理人員外出學習進修制度(一為提高護理人員的

50、專業水平,吸取新知識,醫院要重視護理人員外出參觀與學習,積極爭取機會,拓寬學習路徑。(二外出學習參觀必須有計劃、有目標、做到學用結合。(三外出學習者必須十分珍惜學習機會,回來后及時向護理部匯報學習情況,根據學習內容,在相應范圍內作外出學習匯報,實現知識共享。(四醫院支持護理人員參加中華護理學會、省護理學會舉辦的全國、全省護理 學術會議或本市護理學會在本市主辦的學術活動。若參加其它公司或雜志等舉辦的學術活動,費用和時間自理。(五參加會議時間按照實際開會時間和實際路程時間計算。其它時間一律使用個人公休假或辦理事假手續。啟程前,需要向護士長、護理部明確說明離院及返回上班時間。(六外出學習者必須自覺遵

51、守醫院的各項規章制度,維護醫院和自身的形象,有違紀者 2 年內不得再次外出參觀學習。(七科室每年根據科室工作需求安排人員進修,按照護理部工作要求在每年 1 月底之前呈報本年度護理進修計劃。(八護理部結合醫院實際及專科發展實際進行人員審核論證,選擇合適人員外出進修。(九學員進修結束返院按照規定時間休息,到護理部及科室報道。組織學習內容,進行科室內及醫院匯報,并提出相關建議,落實到科室工作當中。(十護理部進行、學習、進修效果跟蹤,納入護士長管理。 十八、護理學習班管理制度(一舉辦各類學習班必須年初做好計劃,并合理安排舉辦時間。(二申請省級類學分的學習班或市級類學分的學習班,必須按照申請程序認真辦理

52、,核準后認真組織實施。(三各類學習班的負責人應全權妥善安排學習班的授課內容、授課老師、舉辦地點及經費等事宜,并經相關人員討論、認定。(四學習班的講義必須認真準備,提前 10-15 天做好預審和印刷工作。(五認真做好學習班的準備、組織工作,各項工作分工明確,密切配合,如學習班通知印刷、發放、學習講義的準備,場地安排布臵,主講老師的邀請、接送,學員的 生活起居,都必須事先安排周詳,保證學習班有序進行。(六每期學習班結束,必須進行考評,客觀的對學習班做出評估,寫出小結,歸檔。(七認真分析學員對學習班的反饋意見,如教材、講課質量、講課內容、課時安排、會務質量等,不斷改進,提高辦班質量。十九、早會制度(

53、一每日早會由夜班護士匯報前一天病室內患者情況,并重點交清夜間危重患者情況。(二主管醫師重點介紹危重患者的情況以及診療注意事項。(三護士長布臵當日護理工作重點,定期總結工作。(四傳達各項會議主要內容。(五早會時間應于 1530 分鐘內結束,小講課日時間可適當延長。二十、請示報告制度凡是下列情況,必須及時向院領導或有關部門請示報告:(一嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的情況時。(二凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。(三緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。(四發生醫療事故或嚴重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發現成批藥品變質時。(五收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。(六購買貴重醫療器械及重大經濟開支報批時。(七增補、修改醫院規章制度、技術操作常規時。(八工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時。(九參加院外進修學習,接受來院進修人員等。二十一、重大醫療過失行為和醫療事故報告制度(一根據醫療機構管理條例和醫療事故處理條例,為保證醫療安全,提高醫療服務