1、肺 結 核 病pulmonary tuberculosis,包好，包好！這樣的趁熱吃下，這樣的人血饅頭，什么癆病都包好！” 華大媽聽到“癆病”這兩個字，變了一點臉色，這康大叔卻沒有覺察，仍然提高了喉嚨只是嚷，嚷得里面睡著的小栓也合伙咳嗽起來,魯迅藥,一、定義及流行病學,結核?。菏怯山Y核分枝桿菌引起的慢性傳染病，結核分支桿菌入侵機體后在一定條件下引起慢性感染性病變，可侵及許多臟器，以肺部受累最為常見,古老的疾病-人類與結核病斗爭的歷史,埃及木乃伊脊柱結核最早的證據 我國中醫認為肺癆是“傳之旁人，乃至滅門”, 比西方發現肺結核具傳染性早。(東晉肘后備急方葛洪,Nesperhan, priest o

2、f Amun 3700-1000 BC,諾貝爾獎與結核病,Robert Koch (German) 1882-3-24 發現結核桿菌 1905年獲諾貝爾獎,諾貝爾獎與結核病,Waksman,Selman Abraham (Russia -USA) 1942年分離出鏈霉素 1952年獲諾貝爾獎,全球的流行趨勢,注：全球1/3的人曾受到感染，活動性病人2000萬人，2013年約有900萬新發病例，其中150萬人死亡,World TB Day 2015: Gear up to end TB,TB is second only to HIV/AIDS as the greatest killer wo

3、rldwide due to a single infectious agent. In 2013, 9 million people fell ill with TB and 1.5 million died from the disease,an estimated 480 000 people developed MDR-TB. In 2013, an estimated 550 000 children became ill with TB and 80 000 HIV-negative children died of TB. TB is a leading killer of HI

4、V-positive people causing one fourth of all HIV-related deaths. The TB death rate dropped 45% between 1990 and 2013. An estimated 37 million lives were saved through TB diagnosis and treatment between 2000 and 2013,Tuberculosis Key FactsUpdated October 2015,Tuberculosis (TB) is a top infectious dise

5、ase killer worldwide. In 2014, 9.6 million people fell ill with TB and 1.5 million died from the disease. In 2014, an estimated 1 million children became ill with TB and 140 000 children died of TB. TB is a leading killer of HIV-positive people: in 2015, 1 in 3 HIV deaths was due to TB. Globally in

6、2014, an estimated 480 000 people developed multidrug-resistant TB (MDR-TB). Over 95% of TB deaths occur in low- and middle-income countries, and it is among the top 5 causes of death for women aged 15 to 44,年發病人病例100萬（全球第2位），發病率78/10萬。 活動性患者488萬，患病率459/10萬； 其中涂陽72萬，菌陽129萬，死亡5.4萬 HIV、TB雙重感染的2萬 新發MDR

7、-TB 10萬,全國第五次結核病流行病學抽樣調查(2010,二、病原學結核分枝桿菌,1、特點: (1)多形性：細長稍彎 兩頭鈍 (2)抗酸陽性 (3)需氧，生長緩慢 (4)抵抗力強,放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬,四不怕 干燥、寒冷 酸、堿 堿性染料 青霉素等抗生素,四怕 紫外線 加熱 乙醇 抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等,分 類,人 型 主要致病菌（90以上） 牛 型 未經嚴格消毒的牛奶 非洲型 禽可感染，人極少 鼠 型 不致病,1、傳染源：排菌的肺結核患者（痰涂片抗酸陽性,三、結核病的傳播,2、傳染方式：主要是飛沫傳播,消化道傳播,皮膚接觸（少見,自然抵抗力低：嬰幼兒、老年人、貧窮、

8、HIV感染、 慢性病、免疫抑制劑使用,獲得性抵抗力低：未接種疫苗的山區、農村、青少年、少數民族,3、易感人群,4、影響因素,結核菌的多少和毒力 接觸的時間長短 個體的免疫力,以細胞免疫為主,巨噬細胞、淋巴細胞 （T細胞Th1細胞,四、發病機制,以前感染過或免疫豚鼠,正常豚鼠,24-48小時,10-14天,局部紅腫、淺潰瘍,局部紅腫、潰瘍,不擴散， 脫落后自行愈合,壞死，經久不愈,有毒TB菌,全身擴散,皮下,koch現象,五、病理變化,三種病變同時存在于一個病灶中,但常以一種為主,基本病變： 滲出性病變 增生性病變 變質性病變,結核結節（特征性病變,朗漢斯巨細胞：巨噬細胞融和而成的多核巨細胞,類

9、上皮細胞 大單核細胞吞噬并消化了結核菌后，菌的磷脂成分使大單核細胞形態變大而扁平，類似上皮細胞,六、臨床表現,1、全身癥狀 發熱，多為長期午后低熱（afternoon fever,1、全身癥狀,盜汗(night sweat)： 睡時出汗，醒時汗止 倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss,2、呼吸系統癥狀,咳嗽（cough） 多為干咳 繼發細菌感染，可咳膿痰,2、呼吸系統癥狀,咯血（hemoptysis） 痰中帶血或咯少量鮮血 嚴重者可大咯血 我國咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第2位,2、呼吸系統癥狀,胸痛(chest pain) 與呼吸有關,注意與心絞痛、夾層動脈瘤鑒別,

10、呼吸困難 (dyspnea,2、呼吸系統癥狀,體 征無特異性，與病變范圍有關,早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。 可表現為肺炎、胸膜增厚、胸腔積液、肺實變、肺不張,結核性風濕癥：青少年女性，常累及四肢大關節，附近見結節性紅斑或環形紅斑，間歇出現,七、輔助檢查,一）影像學檢查,X線檢查肺結核臨床診斷的重要手段。較易發現肺內病灶，缺乏特異性，經 濟、方便，可作為篩查、普查手段,Fibrosis with traction,Enlargement of hilar and mediastinal lymph node,肺結核的典型X線表現,肺結核的典型X線表現-胸腔積液,超 聲：特異性好，與

11、胸膜肥厚鑒別，常用于胸穿定位,胸部CT：可發現微小隱蔽的病變,胸部CT：可發現微小病變,胸部CT：可發現隱蔽性病變，了解病變范圍,胸部CT：可發現隱蔽性病變，了解病變范圍,二）病原體檢查 確診依據,痰的收集：初診要送3份痰（清晨痰、夜間痰、即時痰），復診2份痰。排痰間斷和不均勻的特性，陽性率不高,僅為25%-30%，排菌量5000-10000條/ml,痰菌陽性提示具有傳染性。 （清晨的胃洗液、纖支鏡痰、膿液、胸水也可） 方法：常用直接厚涂片萋尼氏染色法 痰培養：是確診的金標準。 藥敏測定：指導治療MDR-TB,結核分枝桿菌結核病人痰耐酸染色，顯示與藍背景的膿細胞對比的粉紅色抗酸桿菌。（耐酸染色

12、，放大1000倍,齊尼氏染色法：規定油鏡下觀察300個視野，判斷檢驗結果的標準： 300視野內未發現抗酸菌：()陰性。 300視野內發現18條：報菌數，可疑陽性； 100視野內39條： 10視野內19條： 每視野19條： 每視野9條,三）結核菌素試驗,1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈側作皮內注射，72小時測量皮膚硬結直徑,結核菌素試驗意義,1、陽性：曾有結核感染，不一定發病；高稀釋度的OT(1:10,000或1國際單位)時，體內有活動性結核病灶；小于3歲陽性患者：新近感染的活動性結核病 2、陰性：無結核感染；原發感染4-6周以內；嚴重的粟粒型肺結核，結核性腦膜炎；應用免疫抑

13、制劑；淋巴細胞免疫系統缺陷(淋巴瘤、白血病、結節病、艾滋病等)；年老體弱,四）血 沉,增快常見于活動性肺結核，但并無特異性診斷價值。結核活動時常,而抗結核治療后,常說明治療有效,五）纖支鏡和胸腔鏡檢查,纖維支氣管鏡對于發現和治療支氣管內膜結核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。 胸腔鏡主要用于胸膜活檢，利于胸腔積液的鑒別診斷,纖維支氣管鏡,右主支氣管開口處、56點間穿刺后隆突淋巴結,左上支氣管開口凹凸不平可見肉芽生長，局部活檢,六）、組織活檢,優點：實用、有效，有助于結核的確診和鑒別診斷。 缺點：有創，危險性高,手術大體標本,CT定位下肺穿刺

14、活檢術,B超定位下肝臟穿刺活檢術,七、胸液檢查提示滲出液,淡黃色、透明，少數可血性 比重1.018或以上 李凡他反應（），蛋白定量30g/L 乳酸脫氫酶200IU 胸水細胞數0.5109/L 腺苷脫氨酶ADA升高 涂片抗酸染色多陰性，培養1030陽性,其他檢查,血常規檢查：正常 分子生物學檢查：PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段，區分非結核分枝桿菌。 血清學檢查：免疫學方法檢測患者血清中特異性抗原或抗體，陽性率低，特異性不高 -干擾素釋放試驗（IGRAs）：特異性高，陽性率低，須進一步研究,61,診斷方法-干擾素釋放試驗（interferon-gamma realse assays IGRA

15、s,檢測干擾素水平，測量計數分泌干擾素的T淋巴細胞 意義:區分自然感染與卡介苗接種和大部分非結核分枝桿菌感染 特異性高于PPD試驗 確定：臨床研究階段 價格高,患者，女，23歲，1周前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達38.5，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物無效，在當地醫院予“青霉素”靜脈輸液治療，發熱、咳嗽仍未見好轉，體溫上升到39。行胸片檢查示“左下肺炎,1、該病人診斷考慮什么,2、需要做什么檢查,3、臨床分型是什么,4、怎么治療,入院后給予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發熱，復查胸片病灶未見明顯吸收。CT檢查結果示右上肺及左下肺炎性滲出

16、病灶。 纖維支氣管鏡取痰標本作痰涂片及痰培養檢查,痰涂片示抗酸桿菌(,八、臨床分型,結核病分類標準（WS196-2001,1、原發型肺結核 2、血行播散型肺結核 3、繼發型肺結核 4、結核性胸膜炎 5、肺外結核 6、菌陰肺結核,原發型肺結核(Primary pulmonary tuberoulosis,包括：原發綜合征，胸內淋巴結結核 1. 臨床特點: 1) 初次感染結核菌，多見于兒童、青少年，少數民族或邊遠山區、農村的成人； 2) 多見于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部) 3) 起病隱慝，癥狀短暫并輕；大部分好轉轉,3、X線胸片特點: (原發綜合征或胸內淋巴結核) 原發病灶：緊靠胸

17、膜，范圍小， 直徑：23mm； 淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影； 肺門淋巴結腫大,3、X線胸片特點: (原發綜合征或胸內淋巴結核) 原發病灶：緊靠胸膜，范圍小， 直徑：23mm； 淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影； 肺門淋巴結腫大,男性，14歲，午后發熱2周，體溫最高37.5，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗強陽性. X線胸片: 左肺下野內帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀,原發型肺結核 (型,型血行播散型肺結核 ( Haemotogenous pulmonary tuberculosis,包括急性、亞急性、慢性,急性血行播散型肺結核（Ac

18、ute miliary pulmonary TB,1)多見于兒童; 2)全身中毒癥狀重+呼吸困難; 3)常伴結核性腦膜炎 淋巴結、肝脾腫大、皮疹、脈絡膜結節 4)典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影。 大小均一，密度均一，分布均一,急性血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核,亞急性、慢性血行播散型肺結核 （Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TB,1)多見于成年人; 2)全身中毒癥狀較上者輕; 3)病情發展慢,但時好時壞; 4)典型X線胸片:”老中青三結合”； “大小不一、新舊不一、分布不一，且以中上肺野為主,亞急性血行播

19、散型肺結核,亞急性血行播散型肺結核,胸部CT示：兩肺野見粟粒樣結節性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野,繼發型肺結核(型,指發生在原發性結核病后的任何時期的肺結核，因90發生在成人,又稱“成人型肺結核”。 內源性復燃 或 外源性再染 病灶表現多樣性，X線表現為多態性，多好發上葉尖后段和下葉背段,繼發型肺結核(型,浸潤性肺結核 空洞型肺結核 結核球 干酪樣肺炎 慢性纖維空洞型肺結核,浸潤性肺結核,多發生上葉尖后段和下葉背段 滲出病灶為主，可伴纖維、干酪樣病灶,空洞性肺結核,薄壁空洞,1、空洞形態不一 ，形成機理不同； 2、多伴支氣管播散病灶 3、常痰菌陽性,空洞性肺結核,厚壁空洞,干酪樣肺炎,1

20、、多發生機體免疫力低下，結核菌量大，淋巴結支氣管瘺； 2、多位于中下肺 3、多伴蟲蝕樣空洞，常痰菌陽性,結核球,1、常由病變吸收、包裹、空洞愈合形成； 2、常內有鈣化或壞死空洞，伴衛星病灶 3、多小于3cm,慢性纖維空洞型肺結核(Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis,1.發生:診斷不及時，治療不當，強調正規化療 2.臨床特點: 1)病程慢性經過,惡化與好轉交替;2)臨床癥狀反復發作;3)痰菌常陽性傳染源。 4)典型X線胸片:厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、肺門上提（垂柳征 ）、支氣管播散、胸膜肥厚、代償性肺氣腫,慢性纖維空洞型肺結核,慢性纖維

21、空洞型肺結核,慢性纖維空洞型肺結核,IV型結核性胸膜炎(Tuberculous pleuritis,結核菌、結核菌毒素、結核菌蛋白侵入處于高度敏感狀態的胸膜，引起胸膜高度炎癥反應。可以由原發或繼發的肺結核感染累計胸膜的結果，多發于年輕人，近年老年患者有所增加,結核桿菌到達胸膜的途徑 肺部淋巴結核的結核菌沿淋巴管逆流到胸膜的結果； 肺外周結核病灶破潰波及胸膜； 結核菌血行播散到胸膜 分類 纖維素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期 滲出性胸膜炎 結核性膿胸,臨床癥狀： 全身癥狀：同肺結核 呼吸系統癥狀 咳嗽：多干咳。無痰或少量粘液痰 胸痛：深呼吸加重，多見“干性胸膜炎”， 胸水增多時反而減輕。 氣急、呼吸

22、困難：與胸水總量和生成速度成正比,輔 助 檢 查,超 聲：特異性好，與胸膜肥厚鑒別，定位。 胸液檢查提示滲出液 胸腔鏡或胸膜活檢：病理結果有助確診 其他同前,X 線,少 量肋膈角變鈍 中等量密度一致外，高內低、上緣呈下凹弧形 的增高增高影 大 量氣管、縱隔向健側移位，單肺全肺密度 增高， 透亮度減低,Thoracentesis,Thoracentesis,Thoracentesis,胸液檢查提示滲出液,淡黃色、透明，少數可血性 比重1.018或以上 李凡他反應（），蛋白定量30g/L 乳酸脫氫酶200IU 胸水細胞數0.5109/L 腺苷脫氨酶ADA45U/L 涂片抗酸染色多陰性，培養1030

23、陽性,胸腔鏡檢查,右側胸腔積液：胸膜多發結節,右側胸腔積液：胸膜腔嚴重粘連,型 肺外結核,菌陰肺結核,定義：三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核診斷標準 1.典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現 2.抗結核治療有效 3.臨床可排除其他非結核性肺部疾患 4.PPD(5TU)強陽性，血清抗結核抗體陽性 5.痰結核菌PCR和探針檢測陽性 6.肺外組織病理證實結核病變 7.BAL液中檢出抗酸分枝桿菌 8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變 具1-6項中3項或7-8項中任一項可確診,九、診斷與鑒別診斷,一）肺結核可疑者的篩查,肺結核可疑者指具有結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上

24、，或伴咯血）； 或通過健康體檢發現的肺部陰影疑似肺結核者,二）診斷流程,1.醫療機構對肺結核可疑者應進行如下檢查： （1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次； （2）痰分枝桿菌培養及菌種鑒定； （3）胸片；必要時肺CT。 2.根據病史、檢查可將肺結核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例,凡符合下列條件之一者為疑似病例： 有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性； 僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變,1）疑似病例,痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀； 痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯

25、示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素試驗強陽性； 痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性； 痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變； 痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者,2）臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者,痰涂片陽性肺結核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結核病例： 2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性； 1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現； 1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標本結核分枝桿菌培養陽性

26、。 僅培陽肺結核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。 肺部病變標本病理學診斷為結核病變者,3）確診病例,1）結核菌素皮膚試驗（PPD）； （2）結核抗原、抗體檢測; （3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）; （4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤者）; （5）痰結核桿菌定量PCR; （6）肺組織活檢,3.通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協助診斷及鑒別診斷,4.不具備診斷條件的醫療機構，應及時將肺結核可疑者轉診至當地衛生行政部門指定的結核病定點醫療機構進行診斷,可疑癥狀或體檢發

27、現,發現或尋找病灶：影像學,尋找證據：病原學和/或病理學,分型、了解傳染性,診斷的流程,診斷性治療,一,三)、是否活動性： 1. 通過影像學、血沉、痰檢,結合臨床癥狀； 2. 無活動性： 胸片：鈣化、硬結或纖維化 痰檢：陰性 癥狀：無任何癥狀 （四）、是否排菌：痰檢，查找傳染源 （五）、是否耐藥，明確初治、復治,鑒別診斷,一、肺癌：病理學、細胞學、病原學 二、肺炎：抗感染治療有效、血常規 三、肺膿腫： 四、支氣管擴張：影像學 五、慢支：影像學 六、其他發熱性疾病,1、該病人診斷考慮什么,2、需要做什么檢查,3、臨床分型是什么,4、怎么治療,十、治 療,抗結核化學藥物治療,一）、治療原則 : 早

28、期、規律、全程、適量、聯合,結核菌生長繁殖分組對藥物選擇有指導意義,結核菌生長速度,病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,快,慢,A 巨噬細胞外，空洞干酪液化部分,B 細胞內菌 (酸性抑制,C 偶然繁殖干酪壞死部分,D 休眠菌,持續存活菌,二)、結核藥物與結核菌 全效殺菌劑：常規劑量下在細胞內外均能達到 該最低 抑菌濃度(MIC)的10倍以上 包括： 異煙肼（INH）、利福平（RFP） 半效殺菌劑：雖能達到全效殺菌藥的條件，但發揮作用 需組織環境條件。 包括：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌藥：包括：乙胺丁醇（EMB）、 對氨基水楊酸鈉（PAS,1、異煙肼(INH) 作用:

29、全效殺菌 副作用:末梢神經炎、肝損害、精神興奮. 維生素B6可預防，但也可影響療效 2、利福平(RFP) 作用:全效殺菌 副作用:肝損害. 3.吡嗪酰胺(PZA) 作用:半效殺菌(偏酸環境中作用) 副作用:高尿酸血癥、肝損害,三）、抗結核藥物,三）、抗結核藥物,4.鏈霉素(SM) ：作 用: 半效殺菌(偏堿環境中起作用) 副作用: 耳腎毒性、過敏 5.乙胺丁醇(EMB)：作 用: 抑菌、延緩藥物耐藥性出現 副作用:球后視神經炎 6.對氨基水楊酸鈉（PAS）： 作用:抑菌、延緩其他藥物耐藥性出現 副作用：胃腸道反應,三）、抗結核藥物,7.其它藥物： 二 線化療藥：丁胺卡那，卷須霉素，卡那霉素，環

30、絲霉素，乙硫異煙胺，對氨柳酸。 喹諾酮類藥抗生素 :氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星 其他利福霉素衍生物：利福噴丁、利福布丁,1.初治病例： 初治涂陽6個月： 2HRZE/4HR, 2H3R3 Z3E 3/4R3H3 初治涂陰6個月： 2HRZ/4HR， 2H3R3 Z3/4R3H3 2、復治方案：2HRZSE/46HR， 2H3R3Z3S3E3/6H3R3 3、耐藥結核(MDR-TB)：藥敏指導，至少4種敏感藥物，轉陰后至少18-24月 二線藥物：利福噴丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、環丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素,四) 化療方案,考核療效的指標、失敗原因及對策,1.考核指標：臨床表現、

31、胸片、痰菌、 2.化療失?。杭毦退?、 機體免疫力低下、 用藥不規范、 營養、休息不夠,五）對癥治療,一）毒性癥狀：治療有效一般12周可消退 糖皮質激素應用原則：結核性滲出性胸膜炎、 結核性腦膜炎等結核中毒癥狀重者. （二）大咯血: 鎮靜、患者臥位、止血藥、窒息的預防和搶救; 藥物：垂體后葉素 介入治療：支氣管動脈栓塞,六）.手術適應癥,1.長期治療，痰菌仍陽性，病變局限于一側肺或 一肺葉者。 2.經反復治療的厚壁空洞，始終未凈化者。 3.短期內不能控制的干酪病變者。 4.大咯血經內科治療不能止血者。 5.合并慢性膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺者。 6.疑肺結核并發肺癌或結核與肺癌難以區別者,1、該病人診斷考慮什么,2、需要做什么檢查,3、臨床分型是什么,4、