1、南方醫(yī)院普通外科 張策 ,第35章 腹外疝Abdominal external hernia,第一節(jié) 概述 Introduciton,定義 疝：任何臟器或組織離開原來的位置，通過人體內的正常或不正常的薄弱點、缺損、孔隙進入另一部位 Abdominal hernia: A protrusion of abdominal structures through the retaining ABDOMINAL WALL. It involves two parts: an opening in the abdominal wall, and a hernia sac consisting of PER

2、ITONEUM and abdominal contents. Abdominal hernias include groin hernia (HERNIA, FEMORAL; HERNIA, INGUINAL) and VENTRAL HERNIA,腹外疝：腹部組織或器官，通過腹壁先天或后天形成的薄弱點，缺損或孔隙，從腹腔內突出到體表皮下 Groin, linea alba, incision hernia, diaphragmatic hiatus for esophagus, lumbar triangle, oval fossa, femoral canal, 腹內疝：腹內臟器或組織不

3、正常地進入原有的或因病變或手術而形成的腹內孔隙 latissimus dorsal muscle 腰三角在背部由髂嵴與腹外斜肌的后緣，背闊肌下緣所圍成的三角。三角的底為腹內斜肌。 產生疾病腰三角為腹后薄弱區(qū)，可發(fā)生腰疝,腹內疝與腹外疝,病因 Etiology,腹壁強度降低 先天(congenital)：精索、子宮圓韌帶穿腹股溝管、股血管穿過股管、臍血管穿過臍環(huán) 后天(acquired )：手術、損傷、感染、年老、肥胖 腹內壓力增加 生理：妊娠(pregnancy)、啼哭 病理：咳嗽、便秘(constipation)、排尿困難(urinary retention dysuria)、腹水(asci

4、tic fluid)、腫瘤 其他：舉重(weight lifting)、重體力勞動(heavy physical labour)，常見于年輕人,病理解剖 Pathology,疝囊：壁層腹膜經疝門向外突出形成的囊袋 疝內容物：進入疝囊的腹內臟器或組織 疝外被蓋covering：疝囊以外的各層組織 疝環(huán)：疝突向體表的門戶,疝環(huán),疝內容物,疝囊,疝外背蓋,腹外疝病理解剖,臨床類型 Classification,易復性疝(Reducible)：能自由進出 難復性疝(Irreducible)：粘連、巨大、活動性疝 嵌頓疝(Incarcerated)：疝內容物被卡住，不能還納 絞窄疝(Strangulat

5、ed)：動脈血運障礙 特殊類型疝：Richter疝、Littre疝、Maydl疝、滑動性疝 *同一疾病的不同病理過程,難復性斜疝,巨大疝,滑動性疝盲腸成為疝囊的一部分,腸管壁疝,嵌頓疝 絞窄疝,嵌頓的腸管缺血壞死,絞窄性疝,特殊類型,腹腔內的腸管已壞死 retrograde hernia,第二節(jié) 腹股溝疝 Inguinal hernia,定義：發(fā)生于腹股溝區(qū)的疝 Inguinal hernia An abdominal hernia with an external bulge in the GROIN region. It can be classified by the location

6、of herniation. Indirect inguinal hernias occur through the internal inguinal ring. Direct inguinal hernias occur through defects in the ABDOMINAL WALL (transversalis fascia) in Hesselbachs triangle. The former type is commonly seen in children and young adults; the latter in adults,腹股溝區(qū)解剖 Anatomy,什么

7、叫腹股溝區(qū)？ 底邊：腹股溝韌帶 內側邊：腹直肌外緣 頂邊：髂前上棘至腹直肌外緣的水平線,好復雜哦,腹股溝區(qū)解剖 Anatomy,腹股溝區(qū)的腹壁層次（墻壁） 皮膚 淺筋膜 腹外斜肌腱膜 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂 腹膜,腹股溝區(qū)解剖 Anatomy,腹股溝管 位置：位于腹股溝韌帶內側半上方1.5cm處，略平行，外內，上下，深淺，長度45cm 內容物 男：精索、（髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支） 女：子宮圓韌帶、（髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支,腹股溝區(qū)解剖 Anatomy,境界 內口：腹環(huán)（腹橫筋膜的卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點上2cm） 外口：皮下環(huán)（腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，恥骨結節(jié)

8、外上方 ） 前壁：腹外斜肌腱膜，外1/2腹內斜肌、腹橫肌起點 后壁：腹橫筋膜，內1/3聯(lián)合腱 上壁：弓狀下緣 下壁：腹股溝韌帶,腹股溝韌帶,精索,弓狀下緣,皮膚,腹外斜肌腱膜,腹內斜肌和腹橫肌,腹橫筋膜,腹膜,腹內斜肌,淺筋膜,腹膜外脂肪,腹股溝區(qū)解剖 Anatomy,直疝三角（Hesselbachs三角） 內緣：腹直肌外緣 外緣：腹壁下動脈 下緣：腹股溝韌帶 從腹腔內觀看 腹肌覆蓋不全，腹橫筋膜薄,腹股溝疝分類 Classification,直疝：經直疝三角突出的疝 斜疝：經腹股溝管突出的疝,發(fā)病機制 pathogenesis,先天性斜疝congenital： 睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突形成

9、疝囊 后天性斜疝和直疝acquired 與腹股溝區(qū)解剖缺損、腹內斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、弓狀下緣位置偏高有關,睪丸下降與鞘膜的形成,先天與后天性腹股溝斜疝,臨床表現(xiàn)和診斷,易復性疝 Reducible 腹股溝處可復性包塊，下腹輕微不適（墜脹）無其他癥狀，血象、生化無特異 A bulge in the inguinal region, which is reducible Associated pain or vague disconfort Extremely pain when incarceration and strangulation occured 難復性疝 irreducible 包

10、塊回復較難，但仍可回復局部墜脹感較明顯或有輕微；消化道癥狀，消化不良、便秘、血象生化無特殊變化,臨床表現(xiàn)和診斷,嵌頓性疝 Incarcerated 腹壁皮下包塊突然增大，不能回納，伴局部痛，腹痛，較明顯消化道癥狀，如不及時處理將轉為絞窄性疝 絞窄性疝 Strangulated 多伴有腸壞死、穿孔，臨床出現(xiàn)明顯腹膜炎癥狀，患者可出現(xiàn)發(fā)熱，血象血生化均有改變,腹股溝斜疝和直疝的鑒別,visual examination Palpation Percussion Auscultation intestinal sounds Peristalsis,Be examined with the patie

11、nt in both spine and standing position Visually inspect and palpate the inguinal area, observe for asymmetry, bulges, mass Through scrotum, by palpating testicle and spermatic cord, place a fingertip over the inguinal canal, Cough to increase pressure, fell the concussion Reduce the hernia, press th

12、e deep ring to close the canal Light test This distinction is not critical,檢查 Physical examination,內環(huán)壓迫試驗 外環(huán)沖擊試驗 透光試驗 Ultrasonography Sensitivity specificity in detection of direct, indirect and femoral hernia Computed tomography X ray examination gas-liquid interface,鑒別診斷,睪丸鞘膜積液隱睪 hydrocele 交通性睪丸鞘膜

13、積液 communicating hydrocele 精索鞘膜積液 hydrocele 隱睪 retained testicle 急性腸梗阻 脂肪瘤 lipoma,鞘膜積液，簡單！看完示意圖就明白了,鞘膜積液示意圖,睪丸鞘膜積液,精索鞘膜積液,交通性 鞘膜積液,治療 Treatment,非手術治療Nonoperative 適應證 半歲以內嬰兒 年老體弱或伴有其他嚴重疾病禁忌手術 部分嵌頓性疝病人估計腸袢尚未絞窄壞死者 嵌頓在34h內，壓痛不明顯，無腹膜刺激征 Patient with a short life expectancy Significant comorbid illnesses

14、with minimal symptoms 方法：疝帶trusses壓迫，偶可增加嵌頓機會 Complication: Testicular atrophy, hernia incarceration, ilioinguinal or femoral neuritis,治療 Treatment,手術治療 適應證：一般均應盡早手術 前提：腹內壓增高的因素已解除 方法 疝囊高位結扎（幼兒） 疝囊高位結扎疝修補（成人）腹股溝管壁 疝成形（已為無張力疝修補所替代,治療 Treatment,傳統(tǒng)疝修補 high ligation + hernioplasty Ferguson法：修補前壁（腹橫筋膜無缺損

15、、后壁尚好者） Bassini法：修補后壁，精索位于腹外斜肌腱膜下 Halsted法：修補后壁，精索位于皮下 McVay法：修補后壁，恥骨梳韌帶 Shouldice法：修補后壁，重點在于腹橫筋膜,治療 Treatment,無張力疝修補 tense-free hernioplasty 對修補材料的要求 機械強度好 可塑性好 理化惰性 能消毒 炎癥、異物反應輕 無過敏 無致癌,治療 Treatment,腹腔鏡疝修補 laparoscopic hernioplasty a腹膜前（transabdominal preperionteal approach, TAPA） b完全腹膜外（totally e

16、xtraperitoneal approach, TEA） c腹腔內（intraperitoneal onlay mesh technique, IPOM） d單純疝環(huán)縫合,治療 Treatment,嵌頓性疝和絞窄性疝的處理 嵌頓疝手法復位的指征 34h 局部壓痛輕，無腹膜炎體征 年老體弱或嚴重合并癥，尚未絞窄,治療 Treatment,非上述情況，原則上均需緊急手術 腸還納（腸管有生命力）/大網膜切除高位結扎疝修補 腸切除（腸管已壞死）高位結扎？ 腸外置（腸管已壞死，無法吻合），714天后再行腸切除吻合34h,治療 Treatment,特殊情況 逆行性嵌頓 活力可疑的腸管 麻醉后自行還納者,

17、Ferguson法,腹內斜肌,腹股溝韌帶,精索,Bassini法,腹股溝韌帶,腹內斜肌,精索,McVay法,恥骨梳韌帶,腹內斜肌,精索,人工編織物修補后壁,疝成型術,腹直肌前鞘翻轉修補后壁,治療 Treatment,復發(fā)性腹股溝疝的處理 真性復發(fā)疝 遺留疝（伴發(fā)疝） 新發(fā)疝 具體情況具體分析,第三節(jié) 股疝 Femoral hernia,定義 疝囊經股環(huán)，股管向股部卵圓窩突出的疝稱為股疝。 發(fā)病情況 占腹股溝疝的35，多見于40歲的多次妊娠者。腹內壓增高為主因,股管的解剖 Anatomy,位置： 股管是一個狹長的漏洞形間隙，長11.5cm，內含脂肪疏松結締組織和淋巴結。位于血管腔隙內,腹股溝韌帶

18、,腔隙韌帶,股靜脈,股環(huán),股管的解剖 Anatomy,境界和內容 上口：股環(huán)，1.25cm，覆蓋股環(huán)隔膜 下口：卵圓窩（闊筋膜上，腹股溝韌帶內側半下方，覆蓋篩狀板，大隱靜脈經此注入股靜脈） 前緣：腹股溝韌帶 后緣：恥骨梳韌帶 內緣：腔隙韌帶 外緣：股靜脈,病理 Pathology,腹壓增高股環(huán)股管卵圓窩 容易嵌頓、絞窄（小、韌、垂直轉折,聽完解釋就明白了,臨床表現(xiàn) clinical manifestation,易復性股疝 卵圓窩處半球形突起 嵌頓性股疝 局部疼痛急性機械性腸梗阻（甚至掩蓋局部癥狀，急性機械性腸梗阻時應檢查腹股溝疝和股疝,鑒別診斷 Differential Diagnosis,腹股溝斜疝：在腹股溝韌帶上方；但股疝皮下擴展至上方時，需要檢查外環(huán) 脂肪瘤：活動度大 腹股溝淋巴結炎 大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大 髂腰部結核性膿腫：位于肌腔隙，即血管腔隙外側，波動感，結核中毒癥狀，X線,治療 Treatment,及時手術 McVay法、無張力修補法、腹腔鏡修補法 如因需要切斷腹股溝韌帶，應即時修補,將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關閉股環(huán),第四節(jié) 其他腹外疝,切