1、 術前檢查記錄基本資料：姓 名性 別年 齡籍 貫檔案號職 業出生日期身份證號碼電 話地 址主訴： 期望： 全身情況：為了確保手術的順利進行及您的身體健康請逐條閱讀并認真填寫以下內容高血壓有（）無（）最近一次測量血壓值:是否有長期服用降壓藥: 無（ ）有（ ）藥名:高血糖有（）無（）最近一次測量血糖值是否有長期服用降血糖藥: 無（ ）有（ ）藥名:吸煙無（）有（） 每日抽煙（ ）支近日感冒、咳嗽無（ ）有（ ）鼻炎/鼻竇炎無（ ）有（ ）藥物、食物過敏史無（ ）有（ ）過敏物：是否長期服用藥物無（ ）有（ ）藥名：最近是否做過體檢無（ ）有（ ）近期如有體檢，請附上體檢報告（如：血常規、肝功、凝血功能等）妊娠(懷孕)無（ ）有（ ）妊娠（ ）月、哺乳期（ ）傳染性疾病肝炎無（） 有（ ） 類型：結核無（） 有（ ） 艾滋病無（） 有（ ）其他傳染性疾病：骨疾病無（ ）有（ ）骨疏松（ ） 骨軟化（ ） 骨硬化（ )心肌梗塞及冠心病無（ ）有（ ）（ ）個月內有發病先天性心臟病無（ ）有（ ）是否長期服用洋地黃制劑：請讓為您主治的醫師確認您現在身體是否適合手術（附）其他心臟病：請讓為您主治的醫師確認您現在身體是否適合手術（附）是否有裝心臟起搏器/心臟支架無（） 有（ ）血液病無（ ）有（ ）罹患疾病：腦血管意外無（ ）有（ ）（ ）個月內有發病支氣管哮喘無（ ）有（ ）發作頻率：（ ）次/月腎上腺皮質功能低下無（ ）有（ ）近期是否有服用藥物：甲狀腺功能紊亂無（ ）有（ ）甲減（ ） 甲亢（ ）近期是否有服用藥物有（ ）藥名：無（ ）停藥時長：精神疾病無（ ）有（ ）我確保以上填寫內容真實有效：_口頜系統檢查面型：開口度： 笑線高度（露齦）： 無牙頜：【 】1.上頜 2.下頜 3.全口失牙時間： 有無義齒修復：【 】 1.有 2.無缺失牙： 缺牙區跨度（mm）:_缺牙區的鄰牙及對頜牙情況：_術區牙因_（殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙）拔除。牙齦質量： 牙槽嵴情況：1.豐滿 2.較豐滿 3.萎縮 4.嚴重萎縮 5.骨缺損口內術區原修復體情況：（無、有）修復情況：【 】1.固定義齒 2.可摘義齒 3.未完全修復 4.未修復舊義齒情況：【 】1.好 2.中 3.差顳頜關節：_夜磨牙：【 】1.無 2.輕微 3.嚴重顳頜關節絮亂正：【 】1.中 2.疼痛 3.關節雜音 4.開口障礙 5.異常牙合運動 6.其它X線片： 【 】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附圖 攝片時間： 讀片內容：_原始模型記錄：（附圖）擬治療計劃：(由于存在個體差異，實際治療過程有可能變更原治療計劃)根據患者檢查及身體情況，擬定下列治療計劃：患者將分_次進行手術。一期第一次手術手術方式手術日期種植區域手術模板施術醫生即刻種植（ ）早期種植（ ）常規種植（ ）延期種植（ ）種植系統：植體直徑：植體長度：進行其他手術GBR（ ）上頜竇外提升（ ）上頜竇內提升（ ）無（ ）其他手術：附加材料骨粉（ ）骨膜（ ）自體骨（ ）鈦架、鈦網（ ）一期第二次手術手術方式手術日期種植區域手術模板施術醫生即刻種植（ ）早期種植（ ）常規種植（ ）延期種植（ ）種植系統：植體直徑：植體長度：進行其他手術GBR（ ）上頜竇外提升（ ）上頜竇內提升（ ）無（ ）其他手術：附加材料骨粉（ ）骨膜（ ）自體骨（ ）鈦架、鈦網（ ）一期第三次手術手術方式手術日期種植區域手術模板施術醫生即刻種植（ ）早期種植（ ）常規種植（ ）延期種植（ ）種植系統：植體直徑：植體長度：進行其他手術GBR（ ）上頜竇外提升（ ）上頜竇內提升（ ）無（ ）其他手術：附加材料骨粉（ ）骨膜（ ）自體骨（ ）鈦架、鈦網（ ）二期種植上修復施術醫生：_修復方式即可修復（ ）即可負重（ ）早期修復（ ）常規修復（ ）延期修復（ ）基臺選擇臨時基臺：有（ ）無（ ）永久基臺類型、型號：種植上部修復選擇：二、手術記錄1、術前準備：全口潔治（ 無、 有 ）呼吸道疾病：_血壓：_ 心率：_血糖：_ 術前抗生素：_手術模板：_ 其他(如：經期、用藥等)：_日期：手術開始時間：種植系統：種植區域:手術結束時間:施術醫生：一助二助手術過程記錄骨質:深度:直徑:初期穩定性（可承受最大扭力）物品消耗情況登記（植體、愈合帽、骨粉、骨膜）2、種植術中情況：術中照片：（附圖）使用其他材料：【 】1. 無 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自體骨 7. 其他伴隨手術：【 】 1.無 2.牙齦修整 3.前庭溝成形 4.骨劈開手術 5.組織誘導再生 6.上頜竇內提升 7.上頜竇外提升 8.瓣膜移植 .9其他伴隨手術詳情：_并發癥：【 】1.無 2.骨穿孔 3.損傷神經（下牙槽N、頦N、舌N、鼻腭N） 4.鼻腔或上頜竇穿孔 5.骨折 6.出血 7.感染 8.創口開裂 9.鄰牙損傷 10.鉆針折斷 11.術后面部血腫 12.術后腫脹 13.熱損傷14. 植體就位不良 15植體折裂 16.術中未植入種植體并發癥處理：_是否即刻用藥：【 】 1.無 2.抗菌素 3.漱口劑 4.激素 5.止痛藥 6.其他X線片情況：_補充說明： 術后醫囑：處方： 注意事項： 手術醫師： 病歷記錄時間： 年 月 日三、手術后復查記錄術后復查預計復查時間實際復查時間就診次數（第 次）術區愈合、口腔衛生情況（包括X線片）處理及備注檢查醫生暫時修復體：【 】1.無 2.全口義齒 3.固定義齒 4.可摘局部義齒 5.塑料單冠 6.塑料聯冠 7.其他）暫時修復體制作時間： 年 月 日4、 修復前記錄及種植義齒修復記錄預定復查時間實際復查時間牙位術區植體、愈合情況（包括X線情況）牙周衛生情況檢查醫生植體情況： 修復設計（圖）：植體牙位植體穩定性修復方式設計8參考8修復設計：支持方式：1.種植體支持2.種植體-天然牙聯合支持3.種植體-粘膜混合支持固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位 3.附著體固位（ ）4.其他基臺類型：【 】1.一般基臺2.個性基臺，個性基臺型號：_修復類型：1.全口覆蓋義齒2.全口固定義齒3.局部可摘義齒4.單冠5.聯冠 6.混合式7.其它修復體材