2018年7月份護理質量分析會議內容（護理部）為保證我院護理工作安全和持續改進護理質量，質量管理科、護理部及臨床科室按計劃進行了質量檢查，現對本月護理工作質量問題進行總結，分析原因，根據存在問題和原因提出整改建議，落實PDCA管理，確保護理質量得到持續改進的目標。 一、護理質量檢查情況 本月科室自查的項目共有26項，重點檢查項目有查對制度正確執行(13個科室）、分級護理制度落實，護理服務全過程、5-S管理、急救車管理正確執行率、病區藥品管理檢查、手術安全核查等。護理部下病房檢查的項目有5-S管理、急救車管理正確執行率兩個項目。科室護士長進行交叉檢查的項目有查對制度正確執行、護理服務全過程、病區藥品管理檢查、護理文書書寫正確執行。現將科室自查、護理部督導、交叉檢查結果匯總，將結果匯報如下：（一） 查對制度正確執行檢查圖表1：7月份各科查對執行情況圖2 : 2018年1-7月查對制度執行情況1、檢查情況：科室本月共查檢233人次，正確執行率為93.2%；護理部交叉質控41人次，執行率為90.3%。結合兩項質控結果，則7月平均值為91.8%，與6月份查對執行率91%，環比上升0.8%。大部分臨床科室都能規范的執行查對制度，查對執行率基本達到90%以上，其中執行較好的科室有普兒科、婦產科、普通外科等；執行情況較差的科室有心內/呼吸內科86.9%、血透室84.9%、神經/消化內科83.8%等。 2、 主要問題：經分析，執行率低的原因為大部份同志的查對意識沒有足夠的重視，主要表現無檢查液體質量 ;操作前漏看治療單;操作中漏看手腕帶;操作后漏看床號、手腕帶、漏問姓名 3、整改措施：要求普通臨床科室加強護士對查對制度的學習培訓，增強其查對意識。每個環節切實做好查對，使用PDA時操作前必須進行查對。護士長注意加強指導和監督。 （二）急救車正確執行1、檢查情況：7份月護理部對全院13個臨床護理單元進行急救車管理檢查，檢查平均得分為98.7分，結合科室自控情況，急救車管理質量平均得分為98.1分。 2、 主要問題：經認真分析，急救車管理落實較差項目主要有：急救車欠整潔、灰塵多，布局圖與車內的物品不一致（主要是放置非搶救物品），個別科室物品不齊。3、整改措施：急救車每天清潔，特別是放置在搶救病房的急救車，具體責任到某個班次。制定檢查急救車的具體流程和細節，根據科室特點增添物品時注意更新布局圖。(三)、病區5S管理檢查1. 檢查情況：檢查情況： 7份月護理部對全院12個臨床護理單元進行病區5-S管理檢查，檢查得分為 91.8 分；結合科室自控結果，平均得分為92.2分。2. 主要問題：經認真分析，病區5-S管理落實較差項目主要有1、護士辦公室臺面不整潔， 2治療車下層欠清潔 3、治療室視覺不整潔，4、更衣室較凌亂,工作服與工作人員不相符。5、換下的工作服無及時送出 6 配餐室有晾曬工作服 7 污物室放有紙皮等。3. 整改措施：加強培訓，組織全科室學習5S管理標準。務必人人知曉并執行。要求保潔工及時整理好配餐室用物，物品放置相應位置。科內加強監督管理。強調保潔工，及時清理廢舊紙皮。科室環境方面：要求全體人員養成好習慣，用餐過后及時整理好餐桌，物品放置相應位置。（四）危重病人服務全過程1. 檢查情況： 7月份護理部及科室采用現場隨機抽查的形式，對全院12個臨床護理單元進行護理服務全過程監督檢查,本月檢查平均得分為95.4分。2. 主要問題： 主要問題：不知主管護士，不知費用查詢方法，安全防護欠落實；專科指導欠缺，記尿量不準確。健康教育效果不好。飲食指導不具體；管道護理、舒適護理不到位。檢查未及時完成。3. 整改措施：要求護士加強入院相關內容的宣教工作；要求管床護士跟進患者的檢驗、檢查結果，結合患者病情，落實相應護理措施；加強患者安全等評估工作，并落實相應護理措施。加強患者基礎護理服務，包括臥位、排泄、皮膚清潔等。科護士長/A級護士加強質量監管。（5） 7月個科室藥物管理1. 檢查情況： 7份月護理部對全院14個臨床護理單元進行藥品管理檢查，結合自控情況，全院得分95.7分。2. 主要問題：經認真分析；高危藥無明顯標識，麻醉藥沒雙鎖。藥品基數無及時檢查，藥柜凌亂，標識不齊，有藥物混放的現象，接近失效期的藥物無分開放置。質控員無及時質控。3. 整改措施：(1)定期整理藥柜，保證藥品儲存環境清潔。(2)科室制藥品管理簽名表，備用藥物每半個月要檢查、保障基數用藥。(3)護士長及質控員加強麻精藥簽名、填寫完整落實情況，質控員及時檢查并簽名。(4)高危藥及時增加高危標識，避免與普通藥物混放，保證藥物分區放置。二、護理督導為促進臨床科室持續改進護理質量，護理部每周下病房檢查督導臨床護理工作，包括檢查護士長管理職責的落實、管理的難點，以協助解決；指出工作中不規范的護理行為，或存在的不足與漏洞，并要求相關科室限期整改，護理部及時跟進整改效果。以下為本月檢查發現的問題：（詳見各科護理督導記錄 表1）表1科室檢查情況及建議手術室一、檢查四例手術交接，骨科3臺，眼科1臺，交接、核查規范。二、檢查一臺甲瘤手術的術前三方核查，執行規范。三、檢查手術室護士規范化培訓的執行情況，嚴重流于形式，5-7月的理論試卷均有沒做完的現象，考核不嚴肅，沒有實際效果。要求：建議：下半年抓好抓實專科培訓問題，注重實效果； 下半年要求科內開展一次專科的技能競賽，要求評出一、二、三名，促進護士的學習氛圍，加強培訓效果。四、檢查創三條款中5.5.1.3.1存在的問題（一）、5月份有特種設備故障的應急演練，流程建議理順：科室應該先制定相應的應急流程（預案），再科內培訓，最后實操演練。（二）、快速消毒爐故障缺乏形成書面的處理流程婦產科一、夜班交班內容順序不當，產婦剖出嬰兒產婦情況產婦在硬外麻下行剖宮產術； 正確應該為產婦在硬外麻下行剖宮產術剖出嬰兒嬰兒情況 產婦情況。二、檢查兩位危重患者記錄，1床，鄧見秀，； 40 床，吳昊俁，均為產后大出血患者，但記錄對病情觀察沒有重點，對于產后宮縮情況、患者已經發生的貧血癥狀均沒有提及。三、1床鄧見秀，深靜脈敷貼不密封，容易感染。四、不同批號的青霉素混放一起。五、各床單位沒按原規范放置，床簾大幅度接觸床單位，不符合院感要求。六、做得好的地方：1、護士長對重要知識點有提問，希望能繼續，對不掌握的同志加強組織學習，以提升護士的理論水平 ，指導臨床工作。2、科室有在現有條件下開展新生兒撫觸、產后回訪等優質護理服務工作。七、要求下半年科內做應急演練，提升護士的應急處理能力。創傷脊柱外科一、一名護士違反儀表、禮儀規范，頭發沒有按規范統一使用發網并 斜坐于治療室治療臺面； 普外科 一、 7月12日: 何鳳蘭 性別: 女 年齡: 58歲 科別: 普通外科 床號: 75 住院號: ，甲狀腺左側葉內混合性占位病變，護士送病人至手術室手術治療，沒有查對出手術安全核查單、簽字單、手術部位標識等各處的信息均寫為右側，被手術室護士查對出來。 （一）術前核查不認真，沒有了解患者的病情，存在嚴重的安全隱患。 （二）、護士安全、匯報意識薄弱，回病房后沒有主動、及時匯報護士長，存在可能錯失提醒全員吸取教訓的機會。 要求：召開科內護士會議，分析原因，制定整改措施，加強術前核查的質量檢查，確保安全。 普兒科/NICU針對創三條款式5.5.3.1.1、5.5.3.2.1專項檢查，存在以下問題一、科室沒有科內的應急預案明細，沒有定期進行應急演練； 二、沒有系統的新入職護士培訓計劃三、科內培訓沒效果，抽查一名護士對6月考試內容的回答，不熟悉。要求：一、目前新生兒科患兒少，盡快開展科內應急演練； 二、制定科內系統的培訓計劃三、培訓要注重實效，不得過于追求分數，要求學習范圍、內容、考試范圍均縮小，可以合理增加次數，達到真正掌握知識點的目的。眼/耳/康復一、查對質量問題:50床，周玉英，靜滴血栓通液體，護士簽名在鹿瓜多肽液體處； 二、病人護理質量：（一）63床，徐玉英，住院4天，指甲長，床單位有明顯的污漬； （二）39床，住院時間長，知道主管護士名，但說主管護士沒有主動自我介紹，只知道名字，不認識人； 質疑一級護理，晚上沒有護士來巡視； 患者指甲長； 查記錄，記錄書寫有誤（入院首記：停留左前臂PICC管固定 好，輸液通暢），患者實際沒有留置PICC導管。門急診一、胸痛觀察室的床單有血跡沒及時更換 。二、急救車上一氣管導管7月20日失效，按急救車管理規范，應該提前更換。供應室一、7月1日滅菌的治療碗包布失效期、打包日期均出現錯誤。已要求處理，科室要分析原因，做好改進。 三、優良事件 本月上報優良事件8件，具體情況見下表：2018年7月護理優良事件科室優秀人優秀事件手術室胡運尹查對事件： 2018-07-12 普外科75床，何鳳蘭，行甲狀腺左葉切除，主管醫生，在手術知情同意書診斷和手術部位均寫成右側葉切除，手術室護士胡運尹在術手交接安全核查中發現，及時給予醫生提醒，避免手術部位錯誤，這種認真落實查對制度，及時發現問題，杜絕不良事件的發生，值得大家學習。黃千云查對事件: 2018-07-12 泌尿外科26床，邱雪平，查對術前用藥哌拉西林他唑巴坦時，發現體溫單上沒有填寫皮試結果，查看醫囑10/7有青霉素皮試，并已有靜脈動用藥，電話追問青霉素陰性，及時提醒病區護士做好護理記錄完整性。神經/泌尿外科陳伊迪查對事件：7月24日19:30 曾順妹，女，67歲，支持中心人員從檢驗科取“67床曾順妹新鮮冰凍血漿100ml”，經陳伊迪輸血前查對時發現：67床 曾順妹 血袋號“51”與標簽血袋號“51”不相符；即與檢驗科聯系，將血漿重新退回檢驗科。陳伊迪嚴格執行輸血前三查八對的工作態度值得全體護士學習，避免不良事件。普通外科鄧衛珍查對事件： 2018年7月17日本科室9床，患者：房二妹，發現右乳房無痛性腫物6個月，于07月7日入院，期間因月經來潮暫停手術治療。這次擬7月18行手術治療，7月17日鄧衛珍與黃媛媛進行常規術前核對，發現患者乳房腫物在右邊，醫生一直描述是左乳房腫物，及時糾正了嚴重錯誤，避免了醫療差錯事故的發生，這種嚴謹的工作作風值得大家學習的。神經/消化內科黃婉倩 事件: 病情觀察事件 經過：7月1日上午查房及時發現33床患者陳萬香，住院號：，意識、瞳孔發生變化，報告醫生，予復查頭CT示：右側小腦半球腦出血（量約15ml）并破入腦室系統，繼發幕上腦積水，少量蛛網膜下腔出血。與前CT片比較：出血明顯增多。黃婉倩的專科知識與責任心，觀察病情變化及時，患者立即轉神經外科手術治療。心血管/呼吸內科邵偉萍 其他事件： 7月11日09:15黃晚妹，女，75歲，邵偉萍在路過病房時發現患者在床邊用氧管綁頸部，立即給予制止，在床邊詢問病人，做好心理護理，并及時通知其家屬到床邊陪護，做好交班，避免不良事件門急診李方方查對事件： 11:40分，李方方護士在執行趙朝英門診輸液治療時，經查對發現門診藥房發藥劑量與治療劑量不相符，及時叫病人去藥房補回，通過認真查對避免了用藥錯誤的事件發生。馮曉靜病情觀察事件： 7月9日21:15接診患者歐陽映機，女，85歲，見意識昏迷，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2mm，脈搏：77次/分，呼吸：22次/分，血壓：162/79mmHg，醫生詢問病史后遵囑靜滴0.9%氯化鈉、供氧，并予CT檢查，結果示：腦萎縮，當班護士馮曉靜再次問診既往史，患者家屬訴既往有輕微中風病史，有糖尿病史，詢問晚餐進食情況，家屬代訴今晚無進食，考慮存在低血糖風險，立即行電腦血糖監測，微量血糖為2.0mmol/L,報告醫生，立即予靜滴10%葡萄糖靜注50%葡萄糖，送入神經內科（綜合內科沒床）后，21:45患者患者意識轉清。 該事件通過護士問診、病情評估，協助醫生鑒別診斷，最終處理得當，患者病情往良好情況轉歸，避免不良事件。 四、輸血/輸液反應事件本月ICU發生輸血反應事件1例，神經/消化內科發現輸液反應事件2例。五、護理不良事件 本月發生護理不良事件共8例，跌倒3例，尿管脫管1例，胃管脫管1例，燙傷1例，其他2例。具體情況見下圖6、 護士長夜查質控發現問題序號檢查項目發現問題1用藥安全1 普外：艾司奧美拉唑與注射用泮托拉唑鈉混放，500ml注射用水無高危標識。2 腎內/綜合內科：0.9%氯化鈉與濃鈉混放。3、 神經內科/消化內科8：40PM查：一瓶未開啟的0.9%氯化鈉100ml液體寫有開啟時間24/7 8PM；4、 ICU：一瓶注射用水開啟后未書寫日期及時間。2藥品管理1 個別科室靜配中心送上病區的藥品需要冰箱保存的無幾時放回冰箱，現在天氣熱，室溫高，容易引起藥物變質。2 感染科K1無避光儲存。3、兒科：維生素K1同一放置盒里有4中批號不一致的藥物；4、Icu:維生素C和維生素B6混放一起；5、呼吸心內科：一支利多卡因注射液有效期模糊。3科室環境1 科室污物室較前整潔，被服等無滿出4留置針應用1 留置針規范使用：天氣較熱，個別患者敷料有松動，未及時處理。2 神經消化內科1床白膠布固定，無法觀察穿刺點情況；3 婦產科3床肝素帽低于導管尖端。4、ICU 留置針的固定不規范5、留置針頭或軟管內有回血。6、透明敷貼固定不規范，存在多層膠布纏繞現象。7、留置針外部裝置無固定。8、90%患者及家屬不知曉留置針放置有效期。5無菌物品1、10樓：小瓶碘伏書寫錯誤，有效錯寫成一個月；2、5樓：上午9點、下等3點已開啟未用完的治療碗、大頭棉簽，沒有及進清理也沒有放入密封箱內保管3、 神經消化內科無菌物品未按失效期先后順序擺放4、ICU床邊治療車上的棉簽開啟日期書寫錯誤。6冰箱管理本月冰箱管理較規范，沒有發現具體問題。7危重病人護理1 婦產科：+82床吳穎潔，術后返回病房家屬反饋病房陪人說話聲音太大，影響病人休息。2 神外泌尿科：22床莫細和 尿管固定繩已脫落，存在非計劃性拔管的風險。3 普通外科：27床朱昌明 11/7的輸液卡沒及時整理取走，與12/7的輸液卡一起還掛在病人床尾。4 神內消化：41床吳記紅，上消化道出血的病人床頭牌掛的是“半流質”飲食，但實際是禁食的，5 ICU：6床 陳浦彬 胡須比較長。給予患者翻身后夾管用的止血鉗尖端擺放位置存在安全隱患。 7床詹裕連 病人全身都有血跡，皮膚欠清潔。6、神經消化內科：11床 劉源 中流量供氧實際供氧5升/分；胡須指甲長；患者有院外壓瘡，無協助和指導家屬進行壓瘡護理及翻身。7、神經泌尿外科：7床 歐陽亞偉 床單位欠整潔；右手留置針固定不規范，白色隔離塞向內；左手留置針穿刺處已紅腫無及時處理。8、9樓：1床微泵用藥標簽上未簽執行時間，且黏貼在延長管上存在安全隱患；9、7樓：5床患者腹部敷料滲液多、汗多致衣服濕、CVC敷料濕（未予更換），心電監護的部分電極片脫落；10、6樓：1床患者不知道供氧注意事項，留置針夾子未按要求放置。11、ICU：7床尿袋尿液超2/3未及時倒掉，雙上肢水腫未予抬高。12、感染科：6床胡須長，護士執行輸液未使用PDA（有二維碼的標簽）8毒麻藥管理脊柱創傷科：曲馬多和魯米那兩種藥物數量多于基數。Icu:藥物袋的標識與實際藥物存放的批號及有效期不一致，沒有隨著藥物更換而更改批號及日期9輸液卡簽名1、各科都有簽名潦草的情況，個別漏拔針簽名。