第四講肺結核,肺結核:是由人型與牛型結核桿菌引起的肺部慢性傳染病，其診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線和CT資料為依據。,病理,1、滲出、增殖、纖維化、鈣化、干酪化、空洞、腫塊等多種性質的病灶同時存在。2、結核結節形成和干酪樣壞死是TB的特征性病理改變，當TB桿菌侵入肺組織后，在肺內的演變一般取決于TB菌的數量、毒力、機體的抵抗力和對TB菌的過敏反應。,基本病變：,（1）滲出性病變：系由炎性細胞和滲出液充盈肺泡和細支氣管所造成的，其變化可概括為好轉愈合或進展惡化。一般可自行緩慢地吸收或經治療后很快吸收，但較一般的急性肺炎為慢，并可殘留少許纖維化改變。（2）增殖性病變：滲出性病灶如早期不吸收，很快產生TB結節。形成TB性肉芽組織增殖灶需經纖維化才能愈合。（3）變質性病變滲出性如迅速發展，相互融合和干酪化即形成肺段或肺葉范圍的干酪性肺炎。干酪性病變易產生液化，形成空洞，并沿支氣管播散，干酪性病灶經鈣化才能愈合。以上三種性質的基本病變常同時存在同一個病灶內，而以其中某一種為主。,TB病的轉歸,取決于治療和機體的免疫力。當機體的抵抗力增強，又經積極抗TB治療。TB病灶范圍縮小，甚至消失，或經纖維化或經鈣化而治愈。當機體抵抗力低下，或未經適當治療，TB病灶范圍擴大，病灶干酪化壞死而形成空洞或經支氣管播散至肺的其他部位，或經淋巴系統和血液循環系統播散，結核病變惡化。TB病灶的好轉或惡化不一定都是單向進行的，可以有反復曲折，在慢性繼發感染中尤為復雜。在好轉愈合的過程中可以又惡化，即使已靜止或愈合的病灶也可因仍含有TB桿菌而復發。,臨床表現,個體差異很大。與感染TB菌的數量、毒力及機體免疫力反應和變態反應狀態有關，也與病變發展階段有關。1、全身中毒癥狀低熱、盜汗、消瘦、乏力等。2、胸部癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，嚴重者有呼吸困難。3、化驗：血沉增高，TB菌素試驗陽性（對小兒肺TB診斷有幫助）,結核病的分類,1、結核病分類肺TB具有復雜的臨床、病理及影像學表現，所以較難制定一個滿意的分類。1998年8月中華TB病學會制定了我國新的TB病分類法。1）原發性肺TB（代號：型）為初染所致的臨床病癥，包括原發綜合征和胸內淋巴結TB。2）血型播散型肺TB（代號：型）包括急性粟粒型肺TB和亞急性或慢性血型播散型肺TB。3）繼發性肺TB（代號：型）為肺TB中的一個主要類型，包括滲出浸潤為主型，干酪為主型和空洞為主型肺TB。4）結核性胸膜炎（代號：型）為臨床上以排除其他原因引起的胸膜炎，包括TB病干性胸膜炎、TB性滲出性胸膜炎和TB性膿胸。5）其他肺外TB（代號：型）按部位及臟器命名，如骨TB、腎TB、腸TB及TB性腦膜炎等。,2、痰菌檢查痰菌檢查是確定傳染和診斷治療的主要標志，陽性以（+）表示，陰性以（-）表示。需注明痰檢為涂片或培養等方法，如培（+）、培（-），無痰或未查痰時，則應注明（無痰）或（未查）。3、治療史分初治與復治，既往未用抗TB藥物治療或用藥時間不足1個月者為初治。曾應用抗TB藥1個月以上者為復治。4、病變范圍及部位病變范圍按左、右側，每側以上、中、下肺野記述。,5、記錄程序1）按病變范圍及部位、分類類型、痰菌情況、治療史程序書寫。2）必要時，可在類型后加括弧說明，如繼發性肺TB可注明空洞或干酪型肺炎等?？稍谥委熓泛蟀床l癥（如肺不張等）并存?。ㄈ缥蔚龋?、手術（如肺切除術后等）順序記述。,原發性肺TB（型）（primarytuberculosis）,為機體初次感染TB桿菌所引起的肺TB，多發于兒童，少數可見于青年。分為：1）原發綜合征2）胸內淋巴結TB,原發綜合征,TB桿菌經呼吸道吸入后，經支氣管、細支氣管、肺泡管到肺泡，在肺實質內產生急性滲出性炎癥性改變，其大小多數為0.5-2cm,這種局限性炎癥性病變稱為原發病灶。同時原發病灶內TB桿菌很快經淋巴管向局部淋巴結蔓延，引起TB性淋巴管炎和TB性淋巴結炎，肺部原發灶、局部淋巴管炎和所屬淋巴結炎三者結合起來為原發綜合征。,X線表現,（1）原發病灶及病灶周圍炎：為邊界模糊的云絮狀影，大小不等，多位于上葉下部、下葉上部靠近胸膜處。（2）引流淋巴管炎：為自原發病灶引向肺門的數條較模糊的索條狀致密影。（3）淋巴結炎：為肺門或縱隔淋巴結腫大，呈結節狀影。有時上述三者連在一起，形成啞鈴狀，稱原發綜合征雙極期，當原發灶范圍較大時，?？裳谏w淋巴炎與淋巴結炎。,原發性肺結核(primaryTB),胸內淋巴結TB,主要表現為肺門和縱隔淋巴結腫大，其X線表現可分為結節型和炎癥型。（1）炎癥型：淋巴結腫大同時伴有淋巴結周圍炎（邊緣模糊，與正常肺組織分界不清）（2）結節型：肺門部或和縱隔呈現圓形或卵圓形致密影，邊緣清晰銳利，亦可呈楓葉狀輪廓。（3）常見淋巴結鈣化。,血型播散型肺TB（型）,急性粟粒型肺TB亞急性或慢性血型播散型肺TB,急性粟粒型肺TB,由于大量TB桿菌一次或短期內數次侵入血液循環系統引起，多見于兒童及原發性肺TB階段，發病急、癥狀重。癥狀發生后2周左右才能在胸片上顯示粟粒病變。表現為兩肺布滿粟粒狀致密影，并具有大小相等（1-2mm）、密度相同、分布均勻的“三均勻”特點，透視不能發現上述病變。正常肺紋理被遮蓋不易辨認，似乎消失。病灶有融合傾向。,亞急性或慢性血型播散型肺TB,系TB桿菌在較長時間內少量多次進入血液循環所造成。X線表現為“三不均”：（1）病灶分布不均勻，以上、中肺野為多。（2）病灶大小不等，小如粟粒、大至小結節（直徑1cm）（3）病灶密度不均，較新的病灶密度較低，且偏下方；較老的病灶呈硬結鈣化、纖維化，大多位于肺尖與鎖骨下。當機體抵抗力差或治療不徹底，病灶可融合，產生干酪壞死，形成空洞，引起支氣管播散。,急性血行播散型,亞急性及慢性,亞急性及慢性,繼發性肺TB（型）,成人肺TB中最常見類型，小兒極少。感染途徑：（1）內源性：多為已靜止的復發病灶的重新活動；（2）外源性：少見。由于機體已產生特異性免疫力。TB菌不再在淋巴結內引起廣泛干酪病灶，故肺門淋巴結一般不大。病變為慢性過程，趨于局限性（局限性肺炎：鎖骨下區及下葉背段）；及多形性（同一部位見多種性質的基本病變）。,繼發性肺TB（型）,1）一般表現2）滲出浸潤為主型3）干酪為主型（1）TB球（2）干酪型肺炎4）空洞為主型,一般表現：,（1）病灶多位于肺尖、鎖骨下區及下葉背段；（2）滲出、增殖、纖維化、鈣化、空洞等多種性質的病灶同時存在。其中TB性空洞的特征是壁薄，內無或有小液平，周圍肺野多有衛星病灶。（3）病變時好時壞，吸收緩慢。,圖53-肺結核,病灶為多發，以右上肺為主，形態不規則，周圍見衛星灶，相鄰胸膜增厚、粘連,圖54-肺結核,病灶內密度不均勻，CT值約35-350Hu，可見較多斑點、斑塊狀鈣化，,圖55-肺結核,手術病理顯示：右上肺為結核灶，周圍伴有較多淋巴細胞浸潤,滲出浸潤為主型,病灶大多呈斑片狀或云絮狀好發于上葉尖后段和下葉背段，尤其是上葉尖后段多見病灶可單發或多發局限于一側或兩側肺尖和鎖骨下區，同時見于雙肺鎖骨上、下區的病灶，是繼發性肺TB較為典型的表現病灶邊緣模糊，病灶內密度減低區為病灶溶解，空洞形成的表現。空洞可為薄壁、張力、干酪厚壁和纖維空洞等。有時可見空洞播散所致的較廣泛和散在的支氣管播散灶，呈大小不等的斑點狀或斑片狀影，有時還可見引流支氣管，浸潤病灶還可與血行播散的肺內粟?；蚪Y節狀病灶并存。,干酪為主型,（1）TB球：為一種干酪型病變被纖維組織所包圍而成的球形病灶，也可因空洞的引流支氣管阻塞，其內為干酪型物質所充填而成，呈圓形或橢圓形，稱TB球或TB瘤。A、部位：好發于上葉尖后段和下葉背段，其他部位少見。B、形態：圓形或橢圓形或分葉狀。C、大?。褐睆?-3cm，少數達4cm以上。D、數目：多為單發，也可多發。E、邊緣：多光整清楚。F、密度：可均勻，也可不均勻，其中可見鈣化或空洞。鈣化多為成層的環狀鈣化或彌漫性斑點狀鈣化?？斩礊橹行男?，也可偏心性，偏向肺門側。G、周圍肺野有纖維、增殖病灶，即所謂“衛星灶”。H、腫塊與肺門之間有呈條索狀的引流支氣管影，但無肺門淋巴結腫大。,圖48-肺結核球,左肺上葉橢圓形結節灶，直徑22mm，其內密度較均勻,圖51-肺結核球,病灶為結核（干酪）球，邊界較清楚，可見較多長毛刺,（2）干酪型肺炎：為大量TB桿菌經支氣管侵入肺組織而迅速引起的干酪樣壞死性肺炎，多見于機體抵抗力極差，對TB菌高度敏感的病人。X線表現：為肺段或肺葉實變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見。在增加曝光條件的胸片，其內可見大小不等的不規則透明區，為急性無壁空洞形成的表現，有時在同側和（或）對側可見支氣管播散灶，以下肺多見，肺葉體積因肺組織廣泛破壞而縮小。,干酪型,空洞為主型,以纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散灶組成的病變主體。此型病人痰中可找到TB桿菌，是TB病的主要傳染原。（1）病變主要發生于一側或兩側上、中肺野，主要在鎖骨上、下區。（2）多發形態不規則慢性纖維厚壁空洞。（3）周圍有較廣泛的索條狀纖維性改變。（4）可見散在新老不一播散病灶，合并支擴。（5）鄰近胸膜增厚、粘連。（6）肺門上提，紋理呈垂柳狀，肋間隙變窄，縱隔移位等肺纖維收縮改變。（7）常見肺氣腫和肺心病表現。,圖46-肺結核,左肺上葉壁厚薄不均的空洞性病灶，空洞的內徑約11mm的空洞,圖47-肺結核,空洞病灶內壁較光整，其內無液平、結節灶，病灶邊緣見長毛刺，周圍見斑點灶,慢纖空,結核性胸膜炎（型）,多見于兒童和青少年，可見于原發性或繼發性TB?？膳c肺TB同時出現，也可單獨發生，而肺內未見病灶，臨床上分干、濕性兩種。（1）TB性干性胸膜炎（2）TB性滲出性胸膜炎,TB性干性胸膜炎,系指不產生明顯滲液或僅少量纖維素滲出的胸膜炎。（1）X線可無異常發現。（2）當厚度達2-3mm時，在肺野外圍出現一片或一層密度均勻增高影，密度淡，邊緣模糊不清，呼吸及體位變化時無形態變化?？蔁o鄰近肋間隙變窄。（3）廣泛性干性胸膜炎，膈面粘連等改變。,TB性滲出性胸膜炎,多發于初次感染的后期，此時機體對TB桿菌過敏性高，易產生滲液，其他類型TB也可發生。多為單側，液體一般為漿液性，偶爾為血性。通常為游離性，也可為局限性。病程較長，有大量纖維素沉著，則引起胸膜肥厚、粘連、鈣化。,肺TB的不常見X線表現,1、直徑大于4cm的結核瘤病理基礎為纖維組織包裹的巨大干酪性病灶。此種病灶中，部分呈分葉狀邊緣，通常為多發病灶融合所致。鄰近胸膜的TB瘤可見粘連帶，酷似肺癌的胸膜凹陷征。少數TB瘤可伴放射冠，很容易誤診為肺癌，應注意鑒別。,2、肺段或肺葉陰影TB增殖性或干酪性病灶均可呈孤立的肺段或肺葉陰影，支氣管內膜TB所致的肺不張也可呈肺葉陰影。多見于上葉尖后段和下葉背段，也可見于右中葉或左舌段，甚或下葉。病灶密度均勻或不均勻，其內有時可見空洞或支擴，肺段或肺葉體積可縮小。需與中央型肺癌、慢性肺炎鑒別。,3、特殊形態的空洞指洞壁厚度及空洞內容特殊。1）厚壁空腔：干酪性空洞洞壁可厚薄不均，內面較模糊且不規則，外面可呈淺波浪狀，類似癌性空洞。2）薄壁空腔：纖維性空洞或干酪性空洞均可呈薄壁空洞，空洞內TB菌被消滅（凈化空洞）、為臨床愈合的一種形式?？斩锤腥究沙霈F液平。薄壁空洞可與先天性肺囊腫鑒別。3）空洞內有球形內容物：TB性空洞內繼發曲菌感染形成曲菌球。空洞內干酪物質與出血也可形成球形物。前者密度均勻，邊緣光整，可隨體位改變在空洞內移動。后者密度不均，邊緣不整，空洞內球形內容物經治療可消失，這種空洞需與曲菌病鑒別。,4、縱隔和（或）肺門淋巴結增大：1）兩側縱隔淋巴結增大：應與惡性淋巴瘤鑒別。2）兩側肺門及縱隔淋巴結增大：應與結節病鑒別。3）一側縱隔淋巴結增大：應與肺癌轉移鑒別。,5、胸膜腫塊陰影病理基礎是包裹性TB性膿胸，又稱胸膜TB瘤?？蓡伟l或多發，常為多發。1）多位于外側胸壁、前胸壁或后胸壁，以下胸部多見。2）形態可為扁平狀、半圓形或不規則狀，邊緣清楚。3）多為2-5cm大小，少數更大。4）腫塊密度各不相同，中等密度或高密度，可有鈣化。5）多有同側胸膜炎病史，伴胸膜增厚、粘連。,6、兩中下肺野多發片狀影少數肺TB可表現為兩肺中下野多葉多段大片陰影，有時難于與肺炎鑒別，試驗性抗感染治療后，臨床癥狀和X線表現改善不明顯者，提示可能為肺TB。,肺TB的并發癥,1、肺不張1）肺門淋巴結腫大壓迫主、葉、段支氣管。2）肺門淋巴結干酪樣壞死穿破支氣管入腔內。3）支氣管內膜TB性潰瘍、肉芽組織形成致支氣管腔狹窄。前2種以原發綜合征中較為多見，后者則大多見于繼發性TB。長久不張常伴肺的纖維化，常見于中葉、右下葉與右上葉，左肺少見。,2、肺氣腫常見并發癥1）局限性肺氣腫：病變使支氣管狹窄與部分阻塞，以兩肺上方多見。2）肺大泡：大多伴隨著TB病變纖維萎縮而產生，多見于肺尖與肺上野外帶，可與慢纖空同時存在。3）肺氣囊：大多在TB灶經抗癆治療愈合過程中產生的，通常為多發，可以相互融合。在體積較大粟粒型肺TB中產生的肺氣囊、形似彌漫性囊性病變。4）代償性肺氣腫：隨著范圍較大的肺纖維萎縮,多見于肺癌少見于肺TB