機械通氣

MechanicalVentilation機械通氣

（mechanicalventilation,MV）機械通氣：以機械裝置代替或輔助呼吸肌工作的過程,所用的機械裝置---呼吸機。呼吸機性能：

1.能夠產生氣流

2.提供可調節的氧濃度

3.增加通氣量

4.改善換氣功能

5.減少呼吸做功機械通氣的目的1.維持適當的通氣量2.改善氧合3.降低氧耗（減少呼吸肌做功）4.預防性機械通氣5.肺內霧化吸入治療

呼吸機工作的基本原理

通過呼吸機建立大氣—肺泡壓力差，從而實施通氣；有三種建立方式。1.經胸廓加壓：負壓通氣2.經呼吸道直接加壓：正壓通氣是目前呼吸機基本的工作模式3.膈神經或膈肌刺激器：（neurallyadjustedventilatoryassist,NAVA）。在患者食管置管探頭，獲取呼吸信號和釋放電刺激，刺激膈神經，使膈肌收縮，胸內壓下降而吸氣，停止電刺激，胸內壓恢復而呼氣，提高人機協調性。

機械通氣的基本原理

經胸廓加壓鐵肺—負壓呼吸機經呼吸道直接加壓

正壓呼吸機機械通氣的發展歷程大體概括為三個階段：開始于早期的正壓通氣：1530-1827負壓通氣的盛行：1864-1952正壓通氣成為主導：20世紀50年代以后Shaw發明鐵肺—成為第一個

普及的呼吸機1948年紐約脊髓灰質炎大流行

1952年哥本哈根脊髓灰質炎大爆發

權威麻醉醫生Ibsen會診的31名患者使用1個鐵肺和6個胸甲式呼吸機，通氣后3天內有27人死亡。

Ibsen認為必須使用負壓通氣以外的通氣方式。使用麻醉中的手動壓縮氣囊的方法搶救患者，并使用單向活瓣避免重復呼吸，使脊髓灰質炎呼吸衰竭的病死率由87%下降至25%。為此，哥本哈根醫學院停課一年。脊髓灰質炎被控制20世紀50年代索爾克研制了脊髓灰質炎疫苗正壓機械通氣的歷史上世紀50年代正壓通氣成為主流。60年代末越南戰爭爆發，Ashbaugh首次應用PEEP治療“越南肺”——ARDS.70年代IMV,SIMV等模式開發80年代PSV模式及電子計算機90年代智能化通氣及新的通氣技術2000年以后肺損傷及肺保護性通氣策略目前：正壓通氣進入有創通氣與無創通氣共存的時代，并重視ECMO技術的應用。正壓通氣—20世紀90年代使用的呼吸機正壓通氣—目前使用的呼吸機Dr?ger-Evita4呼吸機

目前使用的呼吸機Dr?ger-XL呼吸機HAMILTON智能型呼吸機正壓呼吸機工作的示意圖呼吸機的分類方式呼吸機的分類按照呼吸機工作形式分類負壓呼吸機正壓呼吸機按照呼吸機吸氣/呼氣切換方式分類壓力切換型容積切換型時間切換型流速切換型根據機械通氣工作原理分類定壓型呼吸機：定容型呼吸機：持續氣流型呼吸機：呼吸機持續送氣，當呼氣閥門關閉時，氣體壓力增高，超過患者肺內壓力時，氣體流向患者氣道內，即吸氣期；當呼氣閥門開放時，氣道與外界相通，持續氣流直接流向外界，此時肺泡內壓力大于大氣壓，也向外流，為呼氣期。由于氣道內有持續氣流存在，患者隨時能吸氣，避免嬰幼兒吸氣壓力小，觸發呼吸機同步困難，嬰兒型呼吸機采用此種方法較多。

按動力裝置和控制氣體方式

氣動氣控電動電控氣動電控西門子300A呼吸機呼吸機的分類按照應用對象成人呼吸機小兒呼吸機成人－小兒兼用呼吸機

按照呼氣向吸氣轉化的方式控制型輔助型或同步型混合型多功能呼吸機呼吸機的分類按照呼吸機的復雜程度簡易呼吸機麻醉用呼吸機多功能呼吸機智能化呼吸機按照驅動氣體回路直接驅動呼吸機（單回路）間接驅動呼吸機（雙回路）按照通氣頻率常頻呼吸機（f<60次/分）高頻呼吸機按照呼吸機與患者連接方式分為無創通氣有創通氣廣義的無創通氣呼吸機與患者的連接方式呼吸機與患者的連接方式之一

(無需建立人工氣道)1.鼻罩/口鼻面罩用于無創通氣，選擇適合于每個患者的鼻/面罩，對保證順利實施機械通氣十分重要。

目前提到的無創通氣—正壓呼吸機無創連接鼻罩無創通氣胃管小腸管面罩無創通氣無創通氣

呼吸機與患者的連接方式之二

（建立人工氣道）

2.氣管插管（經口插管和經鼻插管）◎經口插管比經鼻插管容易進行，在大部分急救中，都采用經口方式?！蚪洷遣骞懿煌ㄟ^咽后三角區，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保留較長。呼吸機與患者的連接方式之三

（建立人工氣道）3.氣管切開(無絕對禁忌癥)適應癥：

預期或需要較長時間機械通氣治療上呼吸道梗阻導致氣管插管困難氣道保護性機制受損減少通氣死腔，利于機械通氣支持——各種原因造成的嚴重的通氣功能障礙，如AECOPD口腔、頜面、咽、喉、頭頸部大手術或嚴重創傷的病人，為了便于麻醉和維持手術前后呼吸道通暢，可預防性氣管切開。高位頸椎損傷，特別是損傷后立即出現呼吸困難者，應及時施行氣管切開破傷風患者易發生喉痙攣，反復抽搐時需要使用鎮靜藥物甚至肌松藥物，預防性氣管切開，以防發生窒息。氣管切開行有創通氣無創機械通氣（NPPV）無創機械通氣：（non-invasive

positive

pressure

ventilation，NPPV或NIPPV）是指無需建立人工氣道進行機械通氣的呼吸支持模式。無創通氣（NPPV）的應用指征：臨床上把握NPPV的應用指征有一定困難有學者提出可以試驗性應用NPPV：具體地說，在沒有絕對禁忌證的呼吸衰竭患者中應用NPPV（1~4h）觀察治療后的反應，以判斷是否應該繼續應用。無創通氣（NPPV）適應證應用NPPV，患者必須具備以下基本條件：較好的意識狀態、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩定和良好的配合NPPV的能力。當患者出現較為嚴重的呼吸困難，常規氧療方法（鼻導管和面罩吸氧）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢，有中重度酸中毒（pH7.10～7.15），中重度高碳酸血癥(PaCO245～60mmHg)，呼吸頻率≥25次/min時，應及時使用NPPV。NPPV可作為AECOPD和ACPE(急性心源性肺水腫)患者的一線治療手段，對合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。無創通氣主要禁忌證

1.無自主呼吸或咳痰能力者，例如：呼吸心跳停止者、昏迷、全麻狀態、缺乏咳嗽反射和吞咽反射者。2.呼吸氣道有疾患影響通氣效果者，例如：鼻出血、鼻竇炎、大咯血、氣道痰多不易咳出者。3.有帶機影響因素者，例如：面部、咽喉部病變與畸形；行為障礙不能配合者；極度緊張者；急腹癥伴有腹脹，誤吸可能性較高者，以及近期有面部和頸部或胃食管手術史。4.全身狀況較差和病情嚴重者，例如：心血管功能不穩定者，以及嚴重低氧血癥與嚴重代謝紊亂者。連接方式的選擇--（無創與有創）？應對患者以下情況進行評估后再進行決斷：1.原發病因及上機原因？2.病情的緩急程度？3.機械通氣的時間？4.是否需要反復使用呼吸機？5.氣道分泌物的多少？6.意識狀態？7.氣道梗阻情況？8.顏面部是否有損傷及解剖結構異常？機械通氣生理目標（一）改善或維持動脈氧合：改善低氧血癥，提高氧輸送是機械通氣最重要的生理目標。（外呼吸和內呼吸共同參與）（二）支持肺泡通氣：將動脈二氧化碳分壓水平維持在基本正常的范圍內，是機械通氣的基本生理目標之一。（三）維持或增加肺容積：維持或增加肺容積是機械通氣中常被忽視的生理目標。肺泡容積明顯減少主要見于肺不張、ARDS、肺部感染、肺水腫等，是患者出現呼吸窘迫、低氧血癥和肺順應性明顯降低的主要原因。（四）減少呼吸功：機械通氣替代患者呼吸肌肉做功，降低呼吸肌氧耗，有助于改善其它重要器官或組織的氧供。機械通氣的臨床目標（一）糾正低氧血癥，通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧。（二）糾正急性呼吸性酸中毒，但動脈二氧化碳分壓并非一定要降至正常水平。（三）緩解呼吸窘迫，緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫。（四）防止或改善肺不張。（五）防止或改善呼吸肌疲勞。機械通氣的臨床目標（六）保證鎮靜和肌松劑使用的安全性；（七）減少全身和心肌氧耗；（八）降低顱內壓，通過控制性的過度通氣，降低顱內壓；（九）促進胸壁的穩定，胸壁完整性受損的情況下，機械通氣可促進胸壁穩定，維持通氣和肺膨脹。連枷胸-ARDS連枷胸-ARDS3月1日3月4日連枷胸-ARDS3月15日3月20日機械通氣對機體病理生理影響（一）對呼吸系統的影響：積極作用為主，但對慢性呼吸功能不全患者或長期帶機患者，易產生呼吸機依賴，造成脫機困難。（二）對循環系統影響：機械通氣對機體生理影響最大的是循環系統。機械通氣時胸內壓為正壓，使上下腔靜脈回流受影響，右心前負荷下降，右心充盈量降低，心排血量下降。同時，肺血管阻力增加，冠脈血流減少，易導致ACS,甚至嚴重心律失常。對休克、容量不足患者，機械通氣的循環并發癥尤為明顯。（三）對腦血流和顱內壓影響：過度通氣可導致PaCO2下降，過低的PaCO2可使CBF下降，ICP下降。同時，腦脊液生成減少，并進一步降低ICP。過高的PEEP，可影響頸內靜脈回流，導致ICP升高，故對已有ICP升高的患者PEEP應小于5cmH2O.機械通氣對機體病理生理影響(四)對腎血流和腎功能影響：機械通氣使胸內壓升高，降低心排出量，從而使腎血流量減少，激活RAS系統，引起鈉水潴留。胸內壓升高，左心房舒張受限，導致ADH分泌增加，尿量減少，進一步加重鈉水潴留。（五）對肝臟影響：機械通氣使胸內壓增高，下腔靜脈回流障礙，一方面，使肝臟淤血、腫脹，可出現肝功能異常；另一方面，回心血量減少，心排量降低，血壓下降又影響肝動脈供血不足，進一步加重肝損傷。（六）對消化系統影響：長期或不當機械通氣，下腔靜脈淤血，門脈高壓增高，胃腸靜脈充血，患者可出現腹脹，消化不良。易出現消化道潰瘍和消化道出血。（七）對周圍組織器官循環影響：正壓通氣使心排量下降，組織器官血流量下降，易發生外周組織細胞缺血缺氧，應用PEEP時尤易發生，嚴重時導致MODS.機械通氣的應用指征一.機械通氣的適應癥？二.機械通氣治療的呼吸生理指標？一、機械通氣的適應證(一)通氣功能異常的情況：1、呼吸肌肉功能不全或衰竭者：如呼吸肌疲勞、胸壁結構異常、格林巴利綜合征、重癥肌無力和進行性肌營養不良等神經肌肉疾??；2、通氣驅動降低者：如苯二氮卓類藥物中毒、肺性腦病等；3、氣道阻力增加和/或阻塞者：如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。一、機械通氣的適應證（二）氧合功能異常的情況：1、頑固性低氧血癥：如急性呼吸窘迫綜合征等；2、需要呼氣末氣道正壓時：如肺葉切除、連枷胸等；3、呼吸功明顯增加者：如嚴重全身性感染等。（三）需要使用鎮靜劑和/或肌松劑的情況：如某些特殊手術或藥物治療的需要等。（四）需要降低全身或心肌氧耗的情況：如嚴重的心肌梗死的治療。（五）需要適當過度通氣降低顱內壓的情況：如某些神經外科手術或嚴重腦水腫治療的需要等。（六）需要肺復張，防止肺不張的情況：某些開胸/腹手術后。

二.機械通氣治療的適應癥及呼吸生理指標

(一)通氣力學指標:1.自主呼吸頻率（RR）>正常的3倍或<1/32.自主潮氣量（VT）<正常的1/33.肺活量（VC）<10-15ml/kg4.最大吸氣負壓（MIF）不能達到-20cmH2O(二)氣體交換指標1.動脈氧分壓（PaO2）<正常的2/32.動脈二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg(COPD除外)且繼續升高，有精神癥狀者。3.肺內分流（Qs/Qt）>0.154.P（A-a）O2>50(FiO2=0.21);

P（A-a）O2>300(FiO2=1.0)。5.生理無效腔/潮氣量（VD/VT）

>60%機械通氣的相對禁忌癥呼吸機治療無絕對禁忌癥，但在一些特殊患者，應先采取必要的處理后才能進行機械通氣或采取特殊方式通氣，否則，對患者帶來不利影響。呼吸機相對禁忌癥包括：（一）張力性氣胸患者（二）大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭患者（三）伴肺大皰的呼吸衰竭患者（四）心梗繼發呼吸衰竭的患者機械通氣直接導致的并發癥(一)呼吸機相關性肺損傷（ventilation-inducedlunginjury,VILI）1.氣壓傷：氣胸、縱膈氣腫、肺間質氣腫、皮下氣腫、心包周圍積氣等2.容積傷：指由于機械通氣后導致肺過度膨脹而產生的繼發性肺損傷。3.剪切力傷：4.生物傷：以上不同類型的肺損傷相互聯系相互影響，不同原因呼吸衰竭患者可產生程度不同的損傷。為了避免和減少呼吸機相關肺損傷的發生，機械通氣應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30～35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設定合適呼氣末正壓，以預防萎陷傷。機械通氣并發癥(二)呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）:特指經氣管插管或氣管切開行機械通氣48h后以及撤機、拔除氣管插管48小時以內發生的院內獲得性肺炎。氣管內插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內容物返流誤吸是發生院內獲得性肺炎的主要原因。小于5d的為早發性VAP插管行機械通氣5d以后發生的為晚發性VAP機械通氣并發癥（三）氧中毒定義：在不適當的高壓下吸氧或長時間高濃度吸氧可造成人體組織和功能上的損害，即氧中毒。臨床類型主要有三種：1.肺型：氧對肺的毒性作用取決于吸入氧分壓(PiO2)，PiO2越高，高壓持續時間越長，越容易發生氧中毒，肺損傷越重。

機制：

（1）高濃度氧引起的肺損害可能與抑制細胞內線粒體氧化酶活力后，使肺泡表面活性物質減少，致肺泡內滲液，小灶性肺不張，肺間質纖維化有關。

（2）還可能與高濃度氧產生較高濃度氧自由基，超出了呼吸道內壁對氧自由基的清除能力有關。

（3）高濃度氧可以置換出氮氣，造成肺泡萎陷。但目前尚無FiO2≤50%引起肺損傷的證據。機械通氣并發癥2.眼型：為晶狀體后纖維組織形成。常見于新生早產兒接受高濃度氧療后，表現為永久性失明。3.神經型:表現為中樞神經系統損害。主要見于高壓氧治療，特別是氣壓>2個標準大氣壓時容易發生。典型表現為吸氧后發生抽搐和癲癇大發作，停止吸氧后，抽搐即停止，未發現有后遺癥。機械通氣并發癥（四）呼吸機相關的膈肌功能不全大約1%～5%的機械通氣患者存在撤機困難。撤機困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。呼吸機相關的膈肌功能不全導致撤機困難，延長了機械通氣和住院時間。機械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養支持可以增強或改善呼吸肌功能。如何使用呼吸機？PB7200ae呼吸機面板PB840呼吸機面板參數的設置？呼吸機面板及參數設置主要通氣參數的設置一.潮氣量（VT）定容型呼吸機可以直接預設潮氣量。定壓型呼吸機需通過預設吸氣壓力水平來調節潮氣量。成人潮氣量一般為5-10ml/kg(理想體重)成人潮氣量常規設置在：8-12ml/kg(理想體重)。ARDS的患者需用小潮氣量4-7ml/kg(常用6ml/kg）（理想體重)，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。理想體重計算公式：男性=50+0.91x(Ht-152.4cm)女性=45.5+0.91x(Ht-152.4cm)

男性：身高（cm）－105=理想體重（kg）

女性：身高（cm）－100=理想體重（kg）主要通氣參數的設置二.通氣頻率（RR）選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關，并要考慮VT、PaCO2的目標水平和自主呼吸水平?？刂坪粑鼤r，控制呼吸通常設置頻率為10-20次/分。急/慢性限制性肺疾病時也可根據分鐘通氣量和目標通氣量和目標PCO2水平超過20次/分。輔助呼吸時，由于自主呼吸可觸發呼吸機而使通氣頻率增快，呼吸周期會發生變化。主要通氣參數的設置三、每分鐘通氣量（MV）:MV=通氣頻率×潮氣量

理想的MV=

（理想體重kg數×0.1L/kg)

比如身高175cm男性,理想體重70kg,MV則為7.0L四、吸氣時間、吸氣與呼氣時間比（I/E）正常人平靜呼吸時吸氣時間為0.8-1.2秒，I/E比約為1∶1.5－1∶2.0機械通氣時，吸氣時間和I/E的設置主要決定于疾病的病理生理特點、氧合狀態、血流動力學狀態對通氣的反應以及自主呼吸的水平。COPD也可1:3，ARDS時可以為2-3:1(反比通氣以增加氧合)。主要通氣參數的設置設置吸氣時間和I/E需注意的問題:1、當自主呼吸能力較強時，應盡量采用近似于生理狀態的吸氣時間和吸/呼比，以維持人機協調。2、完全控制性通氣時，吸氣時間的長短和吸/呼比的大小可根據病情的需要進行適當的調整。3、當吸/呼比超過1/1即為反比通氣。主要通氣參數的設置五、觸發靈敏度(一)壓力觸發觸發靈敏度應設置于不引起誤觸發的最低值。因為患者呼氣末氣道壓通常為零，故觸發敏感度常設于-0.5～-2.0cmH2O。加用PEEP時，如壓力觸發設置-1.5cmH2O，則實際觸發敏感度為PEEP-1.5cmH2O。(二)流量觸發目前大多呼吸機采用了流量觸發方式，與壓力觸發相比，流量觸發具有更高靈敏度，呼吸機反應時間短等優點，患者感覺更為舒適，常用的觸發水平為1-3L/min。關于呼吸機的觸發

——呼吸機觸發的吸氣滯后效應一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好壓力觸發很難低于110～120ms，流量觸發可低于100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者采用流量觸發能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。

主要通氣參數的設置六、吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初期，為迅速糾正機體的缺氧狀態，可短時間給予高濃度氧吸入，在心肺復蘇時甚至可吸入純氧，但長時間吸入高濃度氧易致氧中毒。一般來講，超過60%吸氧濃度不應大于6小時，通常選用低于50%氧濃度較為安全。原則上以較低氧濃度能維持在PaO2在60mmHg以上即可。氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設置最低吸入氧濃度，使重癥患者SaO2＞94％～98％，ARDS患者需維持在88%-95%，伴高碳酸血癥風險者88%-92%，除非患者特殊需要，應盡量避免SaO2監護達到100%。（SaO2100%時，對應PaO2在可能100-500mmHg，有發生氧中毒的潛在風險）PaO2大于120mmHg稱為高氧血癥，是有害的。

主要通氣參數的設置-呼氣末正壓（PEEP）主要通氣參數的設置七、呼氣末正壓（positiveexpiratoryendpressure,PEEP）

概念：PEEP是指在呼氣末增加一定的壓力值，使呼氣末小氣道開放，有利于CO2排出；增加功能殘氣量，減少肺泡滲出，改善氧合，糾正缺氧的一種常用的特殊通氣方式。通常借助于呼吸機管道呼氣端的限流活瓣裝置使呼氣末氣道壓力不回到零位而高于大氣壓。(一)PEEP的主要優點：增加肺泡內壓和功能殘氣量，在整個呼吸期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內彌散。使萎陷的肺泡復張。對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響。

主要通氣參數的設置改善通氣/血流比例。增加肺順應性，減少呼吸功。(二)PEEP的主要臨床適應證：⒈低氧血癥：尤其是ARDS，PEEP可幫助提高氧合量。⒉肺炎、肺水腫：加用PEEP除增加氧合外，還有利于水腫和炎癥的消退。⒊大手術后預防治療肺水腫：如心臟體外循環術后。⒋COPD:加用PEEP可支撐小氣道，防止呼氣時小氣道塌陷形成“活瓣”作用，有利于CO2排出。主要通氣參數的設置PEEP禁忌癥1.嚴重循環功能障礙2.低血容量3.肺氣腫4.氣胸和支氣管胸膜瘺等。主要通氣參數的設置PEEP不良影響高PEEP可導致胸肺內壓升高，壓迫心臟大血管，致使回心血量減少，并通過神經體液反射造成對血流動力學的影響。胸肺內壓升高還可造成以下病理生理變化：⒈右心前負荷下降2.肺順應性下降⒊平均氣道壓升高⒋右心后負荷增高⒌上腔靜脈回流障礙，導致ICP升高⒍門靜脈系回流障礙，消化道充血，易發生應激性潰瘍和消化道出血。PEEP設置問題應用PEEP的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。呼氣末正壓還能抵銷內源性呼氣末正壓，降低內源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發功。PEEP可引起胸腔內壓升高，導致靜脈回流減少、左心前負荷降低。最佳PEEP:呼氣末正壓水平的設置理論上應選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。PEEP設置問題ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應結合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學監測（壓力-容積環）的開展，使呼氣末正壓選擇有據可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應略高于肺壓力-容積環低位轉折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術患者，術后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術后肺不張和低氧血癥。PEEP設置問題應用一定水平的PEEP以保證氧合避免過高的FiO2。在ARDS時需要設置更高的PEEP水平，可根據氧合情況滴定PEEP。存在PEEPi的患者，可以將外源性PEEP水平設置為PEEPi的80%，以避免肺容積增加，降低呼吸功。主要通氣參數的設置八、濕化器的溫度調節：機械通氣時患者失去了鼻咽部和上呼吸道的加溫濕化作用；吸入氣的溫度直接影響氣道的濕化及阻力。溫度過低→濕化不足溫度過高→濕化過度、氣道灼傷推薦濕化溫度為:34-37℃－（中華醫學會機械通氣指南）九、吸氣流速的設置1．容量控制/輔助通氣時：如患者無自主呼吸，吸氣流速應＜40L/min如患者有自主呼吸，理想的吸氣流速應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調至40～60升/min。吸氣流速的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合2．壓力控制通氣時，吸氣峰值流速是由預設壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流速受呼吸機性能的限制。主要通氣參數的設置十、流速波形（氣流模式）：

一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。流速波形的選擇只適用于容量控制通氣模式，其中減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應用越來越廣泛方波用于容控通氣時呼吸力學參數測定。壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設定的壓力水平。VCV常用的吸氣流速的波型Square：方波Decelerating：遞減波Accelerating：遞增波(少用)Sine：正弦波(少用)主要通氣參數的設置機械通氣時，應強調個體化通氣原則各項參數經過初步設置后并非固定不變隨病情變化，依據血氣指標、呼吸監測指標應該及時加以調節糾正。呼吸機參數調節實例

——ARDS初始上機呼吸機參數調節實例

——ARDS機械通氣1天后參數

有創機械通氣模式？

機械通氣模式

——患者和呼吸機的相互作用關系使用呼吸機時，醫生大多是在患者自主呼吸的節律之上外加一個選擇的通氣方式，其作用結果會表現為：呼吸機對患者呼吸用力的反應（觸發）患者呼吸用力對呼吸機的反應（反饋調節）盡量達到兩者高度協調避免兩者不協調甚至人機對抗機械通氣模式？通氣模式：指呼吸機同患者的相互作用的關系是指令通氣、輔助通氣、支持通氣與自主呼吸的理想結合和不同組合。新模式控制器:

通過對呼吸參數進行監測并實時地反饋給呼吸機，當患者呼吸情況發生變化時，呼吸機可對通氣模式參數進行連續自動調整。自適應機械通氣（ASV）通氣模式的界定

及通氣模式的不同分類方法

通氣模式的不同分類

按照呼吸機為患者提供的呼吸功可分為全部代替自主呼吸用力完全通氣支持控制性通氣模式部分代替自主呼吸用力部分通氣支持輔助性通氣模式還可由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型

通氣方式觸發限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者通氣模式的不同分類一、控制性通氣模式容量控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）二、輔助性通氣模式（一）部分通氣支持（通氣輔助不可調節）

AV、A-CV。（二）部分通氣支持（通氣輔助可調節）

IMV、SIMV、PSV、MMV、APRV、IRV、PAV、PRVCV、VSV、BIPAP和VAPSV常用機械通氣模式一、容量控制通氣（VCV）或IPPV二、容量輔助通氣（AV）三、容量輔助-控制通氣（A/CV）四、壓力控制通氣（PCV）五、持續氣道正壓呼吸（CPAP）六、間歇指令性通氣（IMV)七、同步間歇指令通氣（SIMV）八、壓力支持通氣（PSV）九、氣道壓力釋放通氣（APRV）十、雙相氣道正壓通氣（BIPAP）一、容量控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）概念：呼吸機以預設頻率定時觸發，并輸送預定潮氣量,患者的呼吸方式〔潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸氣時間、吸呼比（I/E）和吸氣流速〕完全由呼吸機來控制,由呼吸機來提供全部呼吸功。調節參數：吸氧濃度（FiO2），VT，RR，吸氣時間，I/E，吸氣流速、流速波形。一、容量控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV或IPPV）特點：不管患者自主呼吸如何，呼吸機均按預設通氣參數間歇正壓通氣；能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息。VCV應用范圍（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經系統功能障礙、或藥物過量等?？勺畲笙薅葴p輕呼吸肌負荷，為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，緩解急性冠狀動脈缺血。（2）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內壓故意采用的過度通氣等。（3）對患者實施呼吸力學的監測，如呼吸阻力、順應性、PEEPi、呼氣末CO2

濃度、呼吸功等的靜態值，只有在VCV控制通氣時測定才準確可靠。分側肺通氣（ILV）二、壓力控制通氣

(pressurecontrolledventilation,PCV)概念：是指呼吸機按照設置的吸氣壓力、呼吸頻率、吸呼比進行的通氣方式；是時間啟動、壓力限定、時間切換的方式。通氣方式:吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結束，呼氣開始。需預先設置參數：吸氣壓力、呼吸頻率、吸氣時間、吸呼比、吸入氧濃度。二、壓力控制通氣

(pressurecontrolledventilation,PCV)特點：1.沒有峰壓，故氣道壓較低，發生氣壓傷較少。2.平臺期較長，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。3.可與SIMV、PSV合用4.VT大小與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調節壓力控制水平，以保證適當水平的VT。應用范圍：通氣功能差，氣道壓較高的患者。嚴重的通氣/血流比值失調者。用于ARDS有利于改善換氣。新生兒、嬰幼兒。COPD引起的呼衰。三、容量輔助通氣

（AssistedVentilation,AV）概念：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發）或流量的改變（流量觸發）來觸發呼吸機;觸發后呼吸機即按預設潮氣量、觸發頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者進行通氣的方式。缺點：①由于峰值流速不足、觸發靈敏度低，使患者額外做功，總呼吸功增加，在自主呼吸較強的患者尤為突出；②清醒、非鎮靜患者往往不能耐受，需用鎮靜劑使患者與呼吸機協調同步；③常發生過度通氣和呼吸性堿中毒；

正確應用AV的關鍵：是恰當預設潮氣量和觸發靈敏度。四、輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilationA-CV）概念：是指自主呼吸存在的基礎上，呼吸機再補充自主通氣量不足的部分。一旦患者呼吸無力或無自主呼吸，不能觸發呼吸機時，呼吸機可自動轉化到控制呼吸的通氣方式。A/CV模式大多以容量轉換型通氣來實行，應用容量轉換A/CV時，需預設觸發敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力轉換型通氣來實現A/CV。此時需預設的呼吸機參數有：觸發敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。五、間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）大多數呼吸機的IMV模式以容量切換方式來實現。此時需預設：潮氣量（VT）、流速和吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發敏感度。已有少數呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發敏感度。IMV呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的輸送與患者的吸氣用力情況無關，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。IMV的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械通氣輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力，可加用5～7cmH2O的吸氣壓力支持。可發生人機對抗六、同步間歇指令通氣（SIMV）在進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波六、同步間歇指令通氣

（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）概念：SIMV是呼吸機強制指令通氣與患者自主呼吸相結合的通氣模式,在指令通氣間歇允許患者進行自主呼吸，SIMV是IMV的同步化。特點：呼吸機都設定一定的同步觸發窗，一般為呼吸周期時間的后25%。在觸發窗內，若有自主呼吸，即可觸發呼吸機送氣，若無自主呼吸，在下一周期開始時，呼吸機按預設的條件強制送氣。在觸發窗外患者吸氣觸發，呼吸機不予支持，則這次呼吸為自主呼吸。當然，SIMV也允許對觸發窗外的自主呼吸進行一定水平的壓力支持，即為SIMV＋PSV通氣。六、同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV的優點：⑴降低平均氣道壓。⑵呼吸肌的連續應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機。⑶改善V/Q比例。⑷應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協調，減少對鎮靜劑的需要。⑸可根據患者需要，提供不同的通氣輔助功。SIMV缺點：①若病情惡化、自主呼吸突然停止時，可發生通氣不足或缺氧。②調節不當，常引起過度通氣和呼吸性堿中毒。③由于按需閥反應較遲鈍、呼吸機管道阻力及氣體流速不能滿足患者吸入需要等因素，患者往往需要額外做功，使呼吸功明顯增加，使呼吸肌疲勞，耗氧增加。

七、持續氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）

呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通氣加PEEP。七、持續氣道正壓（CPAP）為自主呼吸患者提供持續氣道正壓氣流.圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內。CPAP的缺點：1.只用于呼吸中樞功能正常有自主呼吸者。2.同時有氣道梗阻、通氣不足者效果差。CPAP/PEEP的作用①增加肺泡內壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內彌散.②使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢.③對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響；④改善V/Q的比例.⑤增加肺順應性，減少呼吸功。對抗PEEPi.應用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量。降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注。增加靜脈壓和顱內壓。而高氣道峰壓增加呼吸機相關性肺損傷的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應證，并注意選擇最佳PEEP水平八、壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）概念：是一種預設壓力、流速切換、患者自主呼吸觸發的支持通氣模式，對患者的每一次自主呼吸均給予支持。吸氣向呼氣的切換為流速切換，大多數呼吸機是在吸入流速降低到峰值流速的20%～25%時切換到呼氣。

同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發癥。八、壓力支持通氣（PSV）每次通氣由患者觸發，觸發后呼吸機馬上輸送預定的正壓。通氣頻率由患者自己決定。潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發波，觸發后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數減至基線。壓力支持通氣的主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加壓力支持水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學不穩定或病情在短期內可能迅速變化者應慎用PSV。呼吸中樞驅動受抑制或者不穩定的患者也避免應用PSV。九、氣道壓力釋放通氣概念：由CPAP系統中呼氣端增加一壓力釋放閥構成。通過周期性的短暫終止CPAP而增加肺泡通氣量。APRV通氣時，肺泡通氣量由壓力釋放時的釋放容積和APRV頻率決定。釋放容積量由壓力釋放水平、肺順應性和氣道阻力決定。APRV既可以是控制通氣，也可是自主呼吸。九、氣道壓力釋放通氣（APRV）特點：特點為氣道壓力間斷迅速降低，形成肺泡通氣量，高壓時間大于低壓時間，且在吸氣高壓階段，可允許患者自主呼吸。九、氣道壓力釋放通氣（APRV）優點：①較長時間保持較高的氣道壓力，有助于保持肺泡開放.②壓力釋放時間短或呼氣時間短，使順應性低的肺泡易于保持充張狀態（通過內源性PEEP），防止其塌陷.③可保留自主呼吸，減少對鎮靜和肌松劑的需要.④氣道壓力接近平均氣道壓力，變化幅度小，有助于減少氣壓傷.⑤保留了自主呼吸，APRV壓力水平可降低，減少對肺循環的影響。

氣道壓力釋放通氣（APRV）

十、氣道雙相正壓通氣

（BiphasicpositiveairwaypressureBIPAP）

概念：BIPAP是對APRV改進而形成的、可保留自主呼吸的壓力控制通氣模式，是一種定時改變持續氣道內正壓（CPAP）水平的CPAP系統?？烧{節吸氣、呼氣時間（Thigh、Tlow）和高壓、低壓水平（Phigh、Plow）。高水平CPAP使肺擴張，CPAP的壓力梯度、肺順應性、氣道阻力及轉換頻率決定肺泡通氣量。在無自主呼吸情況下，BIPAP實際上就是壓力控制通氣，但有自主呼吸時，自主呼吸可在高、低兩個水平CPAP上進行。Benzer等的描述是：讓患者的自主呼吸在雙壓力水平的基礎上進行，氣道壓力周期性的在高壓力和低壓力兩個水平之間轉換，每個壓力水平均可以獨立調節，以兩個壓力水平之間轉換時引起的呼吸容量改變來達到機械通氣輔助的作用。十、氣道雙相正壓通氣BIPAP是衍生于PCV，與BIPAP唯一不同的地方在于，PCV模式下患者的自主呼吸是無從發揮的，在高壓相患者如果出現吸氣是無法得到額外的流量支持的；在低壓相患者如果有吸氣則會觸發另外一次輔助通氣。而BIPAP則能夠固定高壓相和低壓相的時間（Thigh和Tlow），并且允許患者在這兩個壓力水平上自主呼吸，這就是它的工作原理。相當于P-SIMV?從對BIPAP定義的解讀可以看出，不管它用的是什么名字，其本質與PCV一樣，還是一種壓力限制，時間切換的通氣模式。由于自主呼吸在其中可以發揮的余地比較大，使得BIPAP看起來更像是多種壓力目標型通氣模式的總合，因此也被稱為“萬能模式”。十、氣道雙相正壓通氣解讀：以PCV作為對比,在PCV模式下，只要我們設置了PEEP，那么整個通氣過程中就存在兩個壓力水平（PC和PEEP），而且氣道壓力周期性的在高壓力（吸氣時的PC）和低壓力（呼氣時的PEEP）之間轉換，病人能夠得到多少潮氣量或者說通氣輔助是由這兩個壓力轉換時的差值（PCabovePEEP）產生的。十、氣道雙相正壓通氣模式小結通氣模式的優勢發揮，建立在正確的認識和合理地應用基礎上，唯有深入地了解模式的機制和適用范圍，才能發揮它的最大效能，否則，再先進的模式，也只是一堆機器，輕信萬能的結果，結果會是無能。機械通氣的撤離機械通氣的撤離撤機過程（也稱脫機）：是指逐漸降低機械通氣支持水平，逐步恢復患者自主呼吸，到最終脫離呼吸機拔管的全部過程。脫機步驟一、篩查機械通氣的病因好轉或祛除后應開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括客觀和主觀評估兩部分（表9-2），具體內容包括下列四項：1．導致機械通氣的病因好轉或祛除。2．氧合指數（PaO2/FiO2）＞150～200mmHg；呼氣末正壓（PEEP）≤5～8cmH2O；吸入氧濃度≤40%～50%；動脈血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者動脈血pH＞7.30，動脈血氧分壓＞50mmHg，吸入氧濃度＜35%。脫機步驟一、篩查3．血流動力學穩定，沒有心肌缺血動態變化，臨床上沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥治療或只需要小劑量血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘＜5～10ug/kg.min。4.有自主呼吸的能力。撤機常用的篩查標準撤機時機與指征（參考書）撤機能力評估撤機策略與操作方法（一）程序化撤機：采用標準化撤機程序，Smartcare軟件撤機。優點：形成標準化撤機模式，避免因醫務人員操作差異導致的評估差異。1.呼吸支持時間少于5天，采用快速撤機方法。2.呼吸支持時間多于5天，采用逐步撤機方法，可根據通氣參數、氧合參數以25%頻度逐級遞減，直至滿足撤機標準。如在哪一級失敗，則回到前一級支持水平。（二）有創-無創序貫撤機：主要適用于COPD病人的臨床撤機方式。優點：對于呼吸功能未完全恢復的病人，感染控制窗出現，盡早拔管改無創通氣，減少有創通氣呼吸機相關肺炎的發生。（三）T管撤機：適用于撤機后仍需保持人工氣道的病人。優點：保證人工氣道有效濕化供氧。二、自主呼吸試驗

（spontaneousbreathingtrial，SBT）

SBT是臨床上判斷患者自主呼吸功能的有效方法?；痉椒ㄊ嵌唐诮档秃粑鼨C支持水平或斷開呼吸機后，觀察患者自主呼吸情況及各項生理指標的變化，以對患者的自主呼吸能力做出判斷，并為撤機提供參考。大量研究證實，SBT可為臨床判斷患者能否成功撤機提供信息，能耐受SBT的患者撤機成功率高，可考慮撤機。

二、自主呼吸試驗SBT的實施可采用以下三種方式：①T管：直接斷開呼吸機，并通過T管吸氧；②低水平持續氣道內正壓（CPAP）：將呼吸機調整至CPAP模式，壓力一般設為5cmH2O；③低水平的壓力支持通氣（PSV）：將呼吸機調整至PSV模式，支持壓力一般設為5～7cmH2O。目前研究顯示，采用上述三種方法進行