護理查房,一例左心耳封堵術患者的相關護理及知識點,病史陳述,患者71歲男性，主訴反復心悸兩年余現病史：2年前無明顯誘因下出現心悸，當地醫院ECG提示為持續性房顫，后長期口服比索洛爾，普羅帕酮，阿司匹林治療，未規律抗凝治療。1月前心超：左房、右房增大，二尖瓣中度反流，肺動脈瓣輕度反流，三尖瓣輕、中度反流。頭顱CT提示右顳枕葉腦梗塞。現為行左心耳封堵術收入我科。其余無殊。既往史：疾病史：糖尿病病史20余年，目前諾和龍0.5mg qd降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，高血壓病史十余年，服用硝苯地平10mg qd，入院血壓為148/78mmHg。其余無殊。入院生命體征：T：36.6 P：52次/分 R：20次/分 BP： 148/78mmHg6.21行左心耳封堵術，手術順利，術后未發現異常，于6.23出院，達比加群口服45天后改雙抗治療4個半月，之后長期阿司匹林口服,入院診斷,心房顫動高血壓病2型糖尿病腦梗死后,異常實驗室指標及器械檢查,實驗室指標心臟標志物：氨基末端利鈉肽前體：2187pg/mL（6.18），1647pg/mL（6.22）肝功能：前白蛋白：0.17g/L（6.18）， 0.19g/L（6.22）甲狀腺功能：超敏促甲狀腺激素：4.830UIU/mL（6.18）器械檢查食道超聲：左房及左心耳內血液瘀滯，未見明顯附壁血栓形成（6.19）X線；兩肺少許慢性炎癥，心影飽滿（6.19）心超：LVEF67% 1.雙方增大伴中度二尖瓣及三尖瓣反流 2.主動脈瓣鈣化 3.輕度肺動脈高壓（6.19）冠狀動脈CT造影：冠脈三至病變，多發斑塊伴管腔不同程度狹窄，其中左旋支近端重度狹窄，D2中度狹窄，建議DSA（6.19）頭顱CT平掃：右側顳枕葉腦梗塞，老年腦（6.23）,治療過程,一般治療：完善術前檢查，做好備皮、導尿等術前護理，加強宣教 抗凝：低分子肝素鈣4100IU q12h（6.17-6.22） 低分子肝素鈣2050IU q12h（6.23） 達比加群110mg bid （6.23） 抗感染：（舒美社復）頭孢西酮鈉3g qd（6.21-6.23） 藥物治療 營養心肌：左卡尼汀4g qd（6.21-6.23） 出院帶藥：（康忻）富馬酸比索洛爾片 硝苯地平片 諾和龍 達比加群膠囊手術治療： 6.21行左心耳封堵術，手術順利，術后未發現異常，于6.23出院,左心耳封堵術的相關知識,房顫流行病學特征,房顫是臨床最常見的快速性心律失常，總發病率1%-2%,非瓣膜性房顫病人90%的血栓來自左心耳,1.Cormo 1 ly S JPreventing stroke in patients with atrial fibrillation：current treatments and new conceptsJAm Heart J,2003，145(3)：41 8-4232.Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study.Stroke. 1991;22(8):983-9883. Mahajan R，Brooks AG Sullivan T，et a1Importance of the underlying substrate in determining thrombus location in atrial fibrillation：implications for left atrial appendage closureJHeart，2012，98：1 1201 126,卒中是房顫最危險的并發癥，而房顫病人發生卒中的風險是正常人群的5倍,左心耳封堵術相關概念,1.Ucerler H，Ikiz ZA，Ozgnr THuman left atrial appendage anatomy and overview of its clinical signicanceJAnadolu Kardiyol Derg 2013，13(6)：56672doi：105152akd20131812.Nucifora G Faletra FF，Regoli F，et a1Evaluation of the left atrial appendage with real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography：implications for catheterbased left atrial appendage closureJCirc Cardiovasc Imaging，2011，4：514。523,左心耳,左心耳（LAA）為一種長管狀結構，由左心房向右前下方延伸，為妊娠早期形成的左心房原始胚芽的殘余物，呈分葉狀，由邊緣多個深陷的切跡所致，其間有很多梳狀肌和肌小梁，肌小梁之間有很多縫隙，使其凹凸不平,左心耳封堵術是出血量極小且無需開胸的微創手術，風險小，恢復快。醫生通過鞘管將封堵器安裝于左心耳，從源頭控制血栓形成，從而降低卒中風險,房顫卒中形成過程,左心耳形態對卒中的影響,Di Biase, L., et al., Does the Left Atrial Appendage Morphology Correlate With the Risk of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation? Journal of the American College of Cardiology, 2012. 60(6): p. 531-538.,封堵器,PLAATO封堵系統：應用最早，現已不用ACP封堵系統：原用于房間隔封堵Watchman封堵系統：技術最成熟，目前應用最多，唯一經FDA批準的封堵器 第四代Watchman,能回收和重新釋放,1.Reddy VY, Sievert H, Halperin J, Doshi SK, Buchbinder M, Neuzil P, Huber K,Whisenant B, Kar S, Swarup V, Gordon N, Holmes D, PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:19881998. 2.Holmes DR Jr, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, Valderrabano M, Reddy VY. Left Atrial Appendage Closure as an Alternative to Warfarin for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:26142623.,Watchman 封堵器,高分子聚合物膜,倒刺,自膨脹鎳鈦記憶合金籠狀支架,左心耳封堵術原理,通過穿刺房間隔植入,封堵左心耳，防止血栓脫落達到血栓管理的目的,手術主要過程,術后抗凝治療,患者術后需要服用抗凝藥45天45天后，食道超聲評估是否有分流、器械表面血栓如果左心耳完全封堵，或殘余血流小于5mm，則可停用華法林 患者繼續服用阿司匹林和氯吡格雷直至術后6個月，然后超聲復查 如果殘余血流大于5mm，則繼續服用抗凝藥 超聲下確定殘余血流小于5mm后再繼續雙抗治療,適應癥,AF時間3月，持續性、永久性非瓣膜性AF年齡18歲（建議=75歲）CHADS2-VAS評分2分 HAS-BLED評分3分有華法林服用禁忌或無法長期服用可長期服用氯吡格雷和阿司匹林,禁忌癥,NYHA心衰分級級急性心梗未控制的高血壓LAA結扎術史LVEF30%食道超聲可疑或已知左房內血栓房間隔顯著差異心瓣膜修補術后下腔靜脈濾器放置術后活動性感染一月內腦卒中（但只要使用抗凝劑就可以）瓣膜性房顫患者心耳形態不適合（開口直徑31mm）,指南推薦,2012年，歐洲心臟學會首次推薦將左心耳封堵術可能用于有較高卒中風險和對長期口服抗凝藥有禁忌癥的患者（IIb,B）2016年，指南更新，將左心耳封堵術可能用于房顫病人的卒中預防和對長期抗凝治療禁忌癥的患者（IIb,B）,主要護理問題及護理措施,主要護理診斷及護理措施,知識缺乏、焦慮：與病人不熟悉左心耳封堵術有關有跌倒的危險：與服用降壓藥物有關潛在并發癥：急性心梗 與冠脈三支病變有關潛在并發癥：急性心衰發作 與BNP偏高，術后預防造影劑腎病多飲水有關潛在并發癥：造影劑腎病舒適度改變：與術后肢體制動時間過長有關有出血的可能：與抗凝劑注射有關有導管滑脫的危險潛在并發癥：心包積液/心包填塞潛在并發癥：穿刺出血或血腫潛在并發癥：血栓及栓塞潛在并發癥：封堵器脫落,知識缺乏焦慮,該技術為介入新技術，患者難免存在疑慮責任護士向患者介紹房顫目前的治療方法及局限性可告知患者該手術原理、國內外該技術的開展情況和相應的研究數據、患者從中得到的益處、手術途徑、配合方法及注意事項等，使患者對新技術有認同感，減輕其焦慮,有跌倒的危險：與服用降壓藥物有關,根據跌倒評估量表進行全面認真的評估，使患者及陪護人員事前了解患者的情況并掌握預防措施，確保住院患者的安全。保證住院環境安全，病室內物品擺放整齊，以免行走絆倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；地面有水漬隨時清掃。做好生活護理，滿足患者的合理要求，為患者提供住院生活上的方便。監測患者生命體征，注意觀察血壓的變化，囑患者起床要慢，醒來后在床上躺一分鐘，床上坐一分鐘，穿好衣服在床邊站一分鐘，以避免血壓波動引起的頭暈致跌倒受傷。如有頭暈黑朦等不適及時打鈴呼叫護士。,潛在并發癥：急性心梗 與冠脈三支病變有關,告知患者盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發因素，如寒冷、飽餐、用力排便、情緒激動等。 監測血壓、心率、呼吸等生命體征，嚴密觀察病人心律、心率、心電圖等改變。 觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。 堅持按醫囑服藥 隨身攜帶硝酸甘油以應急，并讓家人知道位置，告知藥物保存方法，放于棕色瓶中，6個月更換1次，防止受潮、變質而失效。洗澡時水溫適宜，不鎖門，讓家屬知道，且不宜在飽餐或饑餓時進行，以防止意外教導病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。 指導患者養成排便習慣、消除或減少便秘的促成因素，向病人及家屬強調預防便秘的重要性和有效性，指導病人合理飲食，建議進食適量的高纖維素飲食，烹調時增加植物油用量。,潛在并發癥：急性心衰發作 與心衰標志物升高，術后預防造影劑腎病多飲水有關,控制患者補液滴速勿過快，避免短時間內引起的容量負荷增加。 監測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、出入水量。減少鈉鹽攝入。 指導患者術后應適當多飲水，促進造影劑排出。但應避免同一時間飲水量過大，應分次飲水，并注意觀察集尿袋內的尿量，尿量有逐漸增加方可繼續飲水。若突然出現急性左心衰，應立即采取以下措施：立即協助病人端坐臥位，兩腿下垂。給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。根據病情遵醫囑給予強心、利尿、鎮靜、擴血管等藥物治療。 嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。 準確記錄24h液體出入量。,潛在并發癥：造影劑腎病,術前詳細了解患者CIN危險程度，患者血常規、出凝血時間、血糖、腎功能、肝功能等情況，術前由責任護士主動向病人講解手術的目的、意義及可能出現的并發癥，詳細講解術后有關的注意事項，耐心解答病人的疑惑，以減少患者的緊張焦慮情緒。根據患者病情，如有需要進行術前12小時和術后12小時進行生理鹽水水化，1mL/Kg/h，減輕腎損害。健康宣教：護士應主動與患者講解使用造影劑的目的、意義、可能出現的并發癥，并發放健康教育宣傳冊，解答患者的疑問，取得患者及家屬的配合，增強患者的依從性，讓患者掌握自護方法。術后監測患者尿量和腎功能。,Owen, R.J., et al., Canadian Association of Radiologists Consensus Guidelines for the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy: Update 2012. Canadian Association of Radiologists Journal, 2014. 65(2): p. 96-105.,舒適度改變：與術后肢體制動時間過長有關,預防為主，促進舒適：患者制動時間較長，可指導患者制動下肢的趾端活動，另一側肢體可適當活動，腰背部可墊一較薄軟枕，改善腰背部不適。加強觀察，及時發現不適：聽取患者主訴，如有不適可指導患者家屬，適當進行腰背部按摩，促進血運循環。保持床單位整潔，室內溫度適宜，保持環境舒適。及時采取措施，消除患者不適，做好心理支持，告知術肢制動的重要性，加強與患者的交流溝通。,有出血的可能：與抗凝劑注射有關,告知患者避免碰撞、擦傷、摔傷等外傷，平日注意觀察皮膚、粘膜有無出血點及瘀斑避免進食過燙、過硬食物，保持大便通暢，以防消化道出血觀察穿刺處有無出血現象，定期復查血常規和凝血功能避免用力挖鼻，引起鼻粘膜出血使用軟毛牙刷刷牙，刷牙時勿太用力，易引起牙齦出血注意觀察大小便顏色，小便有無偏紅，大便有無發黑，及時告知醫護人員,有導管滑脫的危險,認真做好導管滑脫風險評估：深靜脈、導尿管各類導管標識醒目，有效固定，對患者及家屬進行防導管滑脫的健康宣教，告知導管滑脫風險及防范措施。加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案，當發生導管滑脫時，立即報告醫生采取補救措施，立即報告護士長，避免或減輕對患者造成的傷害。,潛在并發癥：心包積液/心包填塞,術后返回病房根據病情進行心電監護，嚴密觀察患者的意識、面色、生命體征及尿量；同時注意患者的主觀感受。一旦患者出現心前區疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進行性下降 、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀，立即通知醫生行床旁超聲心動圖檢查，及早發現心包積液乃至急性心包填塞，及時采取心包穿刺引流術。 配合醫生積極搶救，行緊急心包穿刺引流，輸液輸血治療，必要時配合開胸手術。 觀察患者神志、心前區疼痛、引流液色、性狀、量，記錄24h出入量。,潛在并發癥：穿刺處出血或血腫,各項治療、護理操作動作輕柔。加強巡視，做好宣教，反復告知患者制動的目的及重要性。穿刺處下肢制動12小時，之后可床上翻身。24小時后無滲血可下床活動。定時觀察傷口滲血情況、足背動脈搏動情況、術側肢體皮溫膚色是否正常，有無皮溫偏低、皮色發紺等遠端肢體供血不足的表現，發現問題及時處理。,潛在并發癥：封堵器血栓形成及栓塞,嚴密觀察有無栓塞癥狀，如患者意識、皮膚顏色、肢體感覺及活動度，有無干咳、咯血、突發呼吸困難等，發現異常即使處理。術前三天及術后無出血征兆時應用抗凝劑，責任護士向患者介紹抗凝藥物治療的目的，取得患者及家屬的配合。術后45天堅持服用抗凝藥，68周后左心房內皮細胞在封堵器表面形成新的內皮，可以預防封堵器表面血栓形成，將抗凝劑改為阿司匹林+氯吡格雷口服6個月，6個月后如無禁忌長期服用阿司匹林。,潛在并發癥：封堵器脫落,觀察栓塞癥狀、告知患者術后3個月內避免劇烈活動，分別在術后3天、1個月、3個月、6個月復查心臟彩超，直至封堵器內皮化。行食道超聲檢查，確定脫落應及時行外科手術或經股動脈逆行應用圈套器經皮取出。,術前護理,術前根據醫囑完善三大常規、肝腎功能等生化檢查、食道超聲、冠脈CT等檢查，簽署知情同意書及手術同意書。術前遵醫囑導尿。術前做好皮膚準備：備皮、清潔皮膚（備皮范圍上至臍孔，下至大腿上1/3，兩側至髂棘，清除陰毛）。術前8-10小時禁食禁水禁藥，做好靜脈麻醉前的告知。術前3天皮下低分子肝素鈣注射，2次/日。術前靜脈應用抗生素預防感染。向病人解釋手術相關疑問，安慰病人，做好心理護理。術日更換清潔衣褲，取下所有飾品及活動義齒，監測P、R、BP，生命體征平穩方能接入導管室。術日常規左上肢建立靜脈通