嚴重膿毒癥和感染性休克,感染,InfectionSirsSepsisSevere sepsisSeptic shock,嚴重膿毒癥病死率高,嚴重全身性感染（severe sepsis）及感染性休克（septic shock）是ICU患者的首要死亡原因，住院病死率高達30%-50%。,巴塞羅那宣言,2002年10月在ICMS西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學術sepsis 會議上，歐洲危重癥學會（ESICM）、美國危重癥學會（SCCM）等組織共同提出拯救膿毒癥運動（surving sepsis campaign，SSC），并發表了巴塞羅那宣言，計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%，于2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克指南。,膿毒癥診斷標準（1）,一般指標： 1、發熱（大于38）或低體溫（小于36 ）； 2、HR大于90次/分； 3、呼吸急促； 4、意識變化； 5、水腫或液體正平衡(24小時超過20ml/kg)； 6、非糖尿病性高血糖(大于7.7mmol/L)。,膿毒癥診斷標準（2）,炎癥指標：1、WBC12109/L或10%。2、CRP超過正常值2倍以上。3、PCT超過正常值2倍以上。血流動力學：低血壓（SBP90mmHg，MAP40mmHg。,膿毒癥診斷標準（3）,器官功能： 1、低氧血癥（PaO2/FiO2300）； 2、急性少尿（充分液體復蘇后持續2小時以上UO1.5或APTT60s）； 5、腸梗阻（腸鳴音消失）； 6、血小板減少(PLT4mg/dl或70ummol/L）。,膿毒癥診斷標準（4）,組織低灌注：1、高乳酸血癥（2mmol/L）；2、毛細血管再充盈時間延長（3秒）,嚴重膿毒癥標準,1、乳酸水平超過測量上線2、充分液體復蘇后持續2小時UO0.5ml/kg/h3、無肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2250）；4、有肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2176.8ummol/L；6、膽紅素34.2ummol/L7、PLT1.5。=sepsis引起的組織灌注不足或器官功能障礙（存在由于感染所致的以下任何一項）,感染性休克定義,定義：是嚴重感染中毒癥的亞型，指進行液體復蘇治療后，但仍持續存在低血壓和低灌注。在經過正性肌力藥物或縮血管藥治療后，患者可不表現為低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續存在。,膿毒癥診斷層次,Sepsis：可能或明確的感染證據+ 全身 感染表現,Severe sepsis：膿毒癥+組織低灌注或器 官功能障礙,Septic shock：重度膿毒癥 特殊類型 組織低灌注,膿毒癥治療,初始治療液體復蘇抗生素和感染控制血流動力學支持治療及其他輔助治療其他支持治療,初始3小時內完成,有無感染，哪的感染，什么感染測定血乳酸水平應用抗生素前獲得血培養標本應用廣譜抗生素在低血壓和/或乳酸4mmol/L時，輸注30ml/kg晶體液（生理鹽水、乳酸鈉溶液等）。,6小時內完成,對早期液體復蘇無反應的低血壓患者，應用縮血管藥物維持MAP65mmHg在容量復蘇后持續低血壓（感染性休克）或初始血乳酸4mmol/L：如測量CVP、中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度（需留置漂浮導管監測）,6小時內復蘇目標（1C級）,CVP 8-12mmHgMAP 65mmHgUO 0.5ml/kg/hSvO2 65%,對乳酸水平升高的患者，復蘇目標為達到乳酸正常（2C）,液體復蘇時需注意的幾個問題,CVP仍然作為主要復蘇指標CVP在收到機械通氣或者其他因素的影響可以適當上調達標指標（12-15mmHg）只要發現血流動力學不穩定或者組織低灌注應該立即開始。,如何液體復蘇,晶體液（1A）：半小時內予晶體液500ml快速靜點，觀察CVP變化。膠體液(2B)：半小時內予白蛋白250ml（20g），觀察CVP變化。目前指南沒有推薦應用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液,抗生素與感染控制,留取兩個或更多的血培養至少一個血培養應從外周留取血標本應從每個留置時間48小時的血管導管留取一個血培養根據臨床情況對其他部位進行培養。,如果保證安全，應立即進行影像學檢查以明確可能感染灶并留取標本（1C）,抗生素治療建議（1）,在診斷感染性休克(1B級)或嚴重膿毒癥（1C）1小時內，及時靜脈應用有效抗生素是重要的治療目標。使用一種或多種能夠覆蓋所有可能病原體（細菌和/或真菌或病毒）的藥物進行初始經驗性抗感染治療（1B）。應在每日評估抗感染治療方案（1B級）對初始有膿毒癥表現卻未進一步發現感染證據的患者，使用降鈣素原作為停用經驗性抗生素的輔助指標（2C）。,抗生素治療建議（2）,4a.中性粒細胞減少的嚴重膿毒癥患者（2B）和難治性多重耐藥菌，如鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染患者（2B），應經驗性聯合治療。嚴重感染合并呼吸衰竭以及感染性休克的患者，聯合應用-內酰胺類和一種氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗生素抗銅綠假單胞菌治療（2B級）。4b.經驗性聯合治療不應該超過3-5天，當得到敏感性報告后，應盡早降階梯至合適的單藥治療（2B）,抗生素治療建議（3）,5.抗感染治療的經典療程7-10天，對臨床療效慢、未有效引流感染部位、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫缺陷如粒細胞減少癥患者，可適當延長療程（2C級）。6.病毒引起的嚴重膿毒癥或感染性休克患者應盡早開始抗病毒治療。7.對非感染性原因所致的嚴重炎癥狀態的患者，不應使用抗菌藥物。,血流動力學支持治療及其他輔助治療,升壓藥物正性肌力藥物激素重組人活化蛋白C（rhAPC）,血管活性藥物的應用（1）,應用血管活性藥物的初始目標是將MAP保持在65mmHg（1C）將去甲腎上腺素作為首選的血管活性藥物（1B）在需要更多血管活性藥物來維持血壓時，選擇腎上腺素（加用或替代）（2B）可加用血管加壓素0.03U/min與去甲腎上腺素共同提高MAP至目標值，或減少去甲腎上素的用量。不推薦應用低劑量的血管加壓素作為單一的初始血管活性藥物治療膿毒癥的低血壓，血管加壓素應作為保留的搶救方法，最高劑量可至0.03-0.04U/min（當使用其他血管活性藥物不能達標時）,血管活性藥物的應用（2）,僅在特殊病例（如發生心動過速的風險很低和絕對或相對心動過緩的患者）以多巴胺替代去甲腎上腺素（2C級）不推薦使用去氧腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外:(a)去甲腎上腺素導致嚴重的心律失常；（b）心輸出量高而血壓持續較低；（c）聯合應用血管活性藥物和低劑量血管加壓素后仍無法達到MAP目標值(1C級)不推薦將小劑量多巴胺用作腎臟保護治療（1A）在條件允許時，立即對所有需要血管活性藥物的患者進行動脈置管（1D）,正性肌力藥物,對于以下情況可以嘗試輸注多巴酚丁胺至20ug/kg/min：a、心肌功能障礙，表現為心臟充盈壓升高伴有心肌輸出量降低；b、盡管達到足夠的血容量和MAP，仍表現出持續的低灌注體征（1C級）不推薦使心臟指數高于正常預期水平的治療策略（1B）。對于那些預期心指數高于正常的患者，不推薦常規策略性使用多巴酚丁胺。,激素的使用（弱推薦）,成年感染性休克患者如經過充分液體復蘇及升壓藥物治療仍為低血壓，可考慮靜脈使用氫化可的松（2C）優先選用氫化可的松而非地塞米松一旦無需升壓藥物，可停用激素治療。對于未伴隨休克的全身性感染，不應使用皮質激素，除非患者存在內分泌或其他需要使用皮質激素的基礎疾病（1D）,重組人活化蛋白C,因其所致出血性死亡事件，FDA已禁止該藥物上市,嚴重全身性感染其他支持性治療,血制品的應用血糖的控制腎臟替代碳酸氫鈉的治療預防深靜脈血栓應激性潰瘍營養,血制品的應用,低灌注得以糾正后還合并氧供障礙時，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、缺血性心臟病，推薦在血紅蛋白濃度70g/L時輸注紅細胞，達到成人血紅蛋白為70-90g/L的治療目標（1B級）不推薦應用促紅細胞生成素治療重癥膿毒癥導致的貧血（1B級）在無出血或不進行擇期有創操作時，不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血功能異常（2D級）在嚴重膿毒癥患者血小板計數5109/L，建議輸注血小板,血糖控制,每2小時監測1次血糖，當血糖值和胰島素輸注穩定后，改為4小時監測1次（1C級）對重癥膿毒癥的ICU患者進行程序化的血糖管理，當連續2次血糖大于10mmol/L時開始應用胰島素，控制血糖目標上限10mmol/L（1A級）,腎臟替代治療,Severe sepsis 合并AKI的患者，連續腎臟替代治療和間斷血液透析是等價的，因為他們能達到相似的短期生存率（2B級）血流動力學不穩定膿毒癥患者應用連續腎臟替代治療，以優化液體平衡的管理（2D）,碳酸氫鈉的治療,低灌注導致PH7.15的乳酸血癥患者，不應以改善血流動力學或降低血管活性藥物為目的應用碳酸氫鈉（2B級）,預防深靜脈血栓,使用小劑量低分子肝素，除非存在禁忌癥（1A）存在肝素治療禁忌癥時（如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、新近的顱內出血），使用機械性預防裝置，如加壓彈力襪或間斷加壓裝置（1A）DVT高危患者聯合使用藥物及機械方法（2C）,應激性潰瘍預防,應激性潰瘍預防性治療時，質子泵抑制劑而不是H2R拮抗劑（2C級）建議無危險因素的患者不進