急性肺栓塞與急性冠脈綜合征的鑒別APE or ACS？,在美國靜脈血栓栓塞癥（VTE）是僅次于心肌梗死和卒中第三位最常見的心血管疾病，急性肺栓塞3個月內的病死率超過15%，并超過心肌梗死和卒中，又是一個完全可以治好的病，與冠心病不同。當前我國肺栓塞面臨的最大問題是高誤診、漏診率（至少80%）,過去誤診率90%-98%,國內外誤診中50%以上是冠心病，其中大部分是急性冠脈綜合征（ACS）,APE in CCU,在CCU198例嚴重心衰患者中9.1%發生PE，即使已接受血栓預防；1032例住院心臟病患者尸檢中，24.4%有PE，9.7%為大塊肺栓塞，其中死前未懷疑PE者82%；在CCU診斷PE很困難，許多表現類似ACS或心衰，APE患者胸痛、心電圖改變、心肌損傷標志物均為ACS共有，提高診斷意識至關重要。,APE與ACS相似之處,胸悶：勞力性呼吸困難或勞力性心絞痛？ 胸痛：胸膜痛(累及胸膜，與呼吸有關)或心絞 痛？,心電圖改變,ACS：相鄰二個以上的導聯ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以診斷心梗；ST段出現低值可以診斷為不穩定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數顯示有血栓形成的復雜病理改變 APE：SIQIIITIII“冠狀T”V1-4 68%PE（LAD缺血）,“冠狀T”1.5mV,心電圖改變,ST段抬高性心肌梗死圖型：急性肺栓塞心電圖改變常呈一過性或時序性，需動態觀察、比較，一日數圖。,酷似ST段抬高心梗心電圖,患者男性，42歲。2個月前乘車長途旅行后，左小腿出現腫脹、疼痛，診斷為“左下肢DVT”，經治療腫脹緩解。近20天活動感心悸，無明顯氣短。3天前來我院急診，CT：雙側多發肺栓塞。超聲心動圖：心內結構和血流大致正常。于2004.3.22收入院。 查體：BP 110/80mmHg，R 18次/分，未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率68次/分，律齊，未聞及雜音。雙下肢不腫。入院診斷：1、急性多發性PE 2、左下肢DVT,3.26晨6:45患者自行下床后，突發意識喪失，體檢：血壓測不到，HR 79-136次/分，R 32次/分，于胸骨左緣3、4肋間聞及III/6級收縮期雜音，ECG：竇速，II、III、aVF ST段弓背向上抬高0.1-0.4mV。cTnI 1.2ng/ml。超聲心動圖：右心擴大，肺動脈高壓（中度）。動脈血氣：pH 7.41，PCO2 33.7mmHg，PO2 40.2mmHg，升壓藥無效，于8:15am予rt-PA 100mg，病情明顯好轉。 4.14冠脈造影結果正常,急性肺栓塞酷似急性心梗心電圖圖型,患者女性，45歲，2年前行卵巢癌手術，后發生DVT，予抗凝治療。在行第3程化療時突發心前區疼痛、呼吸困難，動脈血pH 7.50，PO2 59.5mmHg，PCO2 42.6mmHg，血漿CK 595U/L,CK-MB 10ng/ml，cTnI 149.5ng/ml。心電圖示竇速，肢體導聯低電壓，II、III、aVF、V6-9 ST段抬高。冠脈造影正常。肺V/Q顯像示肺栓塞。后出現低血壓、休克、死亡。尸檢證實為大面積肺栓塞。,肌鈣蛋白,急性大塊或次大塊肺栓塞cTn升高，發生率16%-47%,歸因于右心室突然氧需增加，右心室壁內壓力增加，心排出量下降，釋放心內膜介質，如血栓素、5-羥色胺及內皮素促使右心室缺血和損傷。 一般為輕度升高,D-二聚體,肺栓塞D-二聚體陽性率約80%-90%,若D-二聚體含量低于500ug/L有重要的排除診斷價值不穩定心絞痛（約80%）和急性心梗（90%）D-二聚體可升高，心衰患者D-二聚體亦會升高,肺栓塞的診斷依據,癥狀體征：呼吸困難、咯血、暈厥、胸痛等。心電圖：竇速，SIQIIITIII，胸前導聯T波倒置，完全或不完全性右束支傳導阻滯。血氣分析：低碳酸血癥，低氧血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。D-二聚體500 mg/L。超聲心動圖：右房、右室大，右室運動減弱，以及肺動脈高壓。肺動脈造影(金標準)：肺動脈內充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。肺部螺旋CT：肺動脈內低密度充盈缺損或完全充盈缺損。,急性冠脈綜合征的診斷依據,癥狀體征：心絞痛。心肌標志物：心肌標志物中最有價值的三種物質有：肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白I和肌酸激酶。肌酸激酶對心肌特異性相對缺乏，然而如果這三者相互補充，可以具備更高的臨床鑒別診斷價值。 心電圖：相鄰二個以上的傳導聯接ST段抬高大于0.1 mV的患者，91%以上可以得到肯定的診斷；ST段出現低值可以診斷為不穩定性心絞痛或者非抬高心肌梗死，這類患者的冠脈造影絕大多數顯示有血栓形成的復雜病理改變。 心力衰竭標志物：BNP是反映早期心肌缺血和左心室功能性標記物。 炎性標記物：CRP，可以提示長期和短期預后不良，并且可以預測出血管重建手術以后出現的再狹窄情況，甚至預測死亡在內的主要事件。,肺栓塞與右室心梗（RVMI）的鑒別診斷,急性肺栓塞與右室梗死二者的治療有很大的不同，診斷是否正確對預后的影響頗大。兩種疾病首先都是由臨床懷疑的，臨床上二者有很多相同之處，RVMI誤診為肺栓塞者高達70%-75%。,RVMI其表現有：,心絞痛樣疼痛或上腹痛；臨床三聯癥低血壓、缺少肺淤血及右心功能不全；對降低前負荷的藥物十分敏感；緩慢性心律失常或高度房室傳導阻滯；,心電圖表現：,1.右胸導聯 STV3RV6R抬高0.05mV 是急性右室梗死的征象：STV4R抬高對右冠脈近段病變有重要診斷意義（敏感性 100%，特異性 82%，準確性92%）；STV6R抬高對右室梗死的特異性和陽性預測值可達 100%。2.右胸導聯 QRS 異常：V3R和 V4R呈 QS 或 Qr型有一定意義。診斷敏感性 55%，特異性 85%，陽性預測值 76%。,患者男性，51 歲。因“突發胸悶、氣短、大汗、皮膚濕冷 5h，口服速效救心丸不緩解并暈厥兩次”急診入院。查體：T:35.2，P:30bpm，R:16 次 / 分,BP80/50mmHg。心、肺（-），頸靜脈充盈。肌鈣蛋白明顯升高。心電圖示：竇性 P 波規律出現，41bpm；室上性 QRS 波節律勻齊，30bpm（與 P 波無關）；、aVF、V3RV5R導聯T段抬高 0.20.5mV，、aVL、V2V6導聯 ST段下移 0.10.5mV。心電圖診斷：顯著竇性心動過緩（或 2:1 竇房阻滯）；三度房室阻滯，緩慢交界性逸搏心律；提示急性下壁、右室梗死（早期）。,V3R,V4R,V5R,造影示右冠脈近端閉塞,急性肺栓塞與右室梗死的鑒別要點,急性肺栓塞 急性右室心肌梗死心電圖改變心動過速 竇速為常見特征 常伴緩慢心律失常ST段抬高 少見（11%），一般0.1mV 抬高明顯，為特征性改變結合臨床胸痛特點 胸膜痛伴有明顯呼吸困難 符合持續心絞痛特點 和發紺雙肺聽診 干濕羅音 （-）D- 二聚體 增高 （-）肌鈣蛋白 正常或輕度升高 增高（程度與梗死面積有關）肺動脈造影 診斷主要依據 （-）冠狀動脈造影 （-） 診斷主要依據,為避免誤診為ACS，應注意以下幾點：,提高對肺栓塞的診斷意識，絕不能再認為在我國肺栓塞是一種少見病；要注意尋找肺栓塞發生的誘因，如下肢血栓形成，長期臥床、制動等；仔細鑒別“胸悶”是勞力性呼吸困難，抑或勞力性心絞痛，“胸痛”是胸膜痛，抑或心絞痛；注意檢查頸靜脈，重癥肺栓塞患者可發現頸靜脈怒張，而ACS則少見；認真詢問和檢查雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的病史和體征。,動脈血氣檢查：有癥狀的肺栓塞患者多有PO2下降或正常，PCO2下降，pH升高，而急性冠脈綜合征除非合并肺淤血，一般血氣正常。肺栓塞胸片72%-80%有肺栓塞征象，如區域性肺血減少，肺血分布不勻，或有肺陰影、胸腔積液等；而ACS胸片多數正常，有心功能不全者，可顯示肺淤血改變，與肺血減少不同。肺栓塞超聲心動圖顯示右心室、右心房擴大，心室間隔左移，左室內徑縮小，肺動脈壓升高，與以左