,“超級”巨大T波倒置Case Report,林豐夏,76歲男性，高血壓病史10年，血壓最高200/120 mmHg，不規律服藥，血壓控制不詳。因突發呼吸困難5小時入我院急診。5小時前臥床休息時突發呼吸困難，不能平臥，端坐呼吸，伴大汗淋漓，持續不緩解。,體格檢查入院時查體：神清，血壓236/148 mmHg，頸靜脈怒張，心界輕度向左擴大，心率110次/分，心律齊，未聞及雜音，雙肺可聞及干濕性啰音，雙下肢輕度浮腫。,實驗室檢查血氣分析：PO2 61.6 ，PCO2 38 PH7.238NT-proBNP3000 pg/ml；電解質正常；肌鈣蛋白I 0.06 ng/ml，最高0.23 ng/ml。,輔助檢查頭部、腹部CT正常；胸部CT提示雙側少量胸腔積液。急診超聲心動圖：室間隔14，左室舒張末內徑59，左室后壁11，提示左心增大，室間隔增厚，左室節段性運動異常，EF40%。,診療經過急診考慮急性左心衰：高血壓急癥？急性冠脈綜合征？予以嗎啡、呋塞米、硝酸甘油注射液治療后呼吸困難逐漸緩解。轉心內科繼續治療，予以雙抗、呋塞米、螺內酯、培哚普利、單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣治療。入院第7天行冠脈造影提示三支病變，前降支中段嚴重狹窄，血流良好；鈍緣支嚴重狹窄；后降支嚴重狹窄，血流明顯受限，于后降支置入支架。復查超聲心動圖所見：室間隔14，左室舒張末內徑59，左室后壁11，EF52%，提示左心增大，室間隔增厚，左室后下壁和后間隔內膜回聲增強伴運動異常。,入院前4月無癥狀體檢時心電圖,入院時心電圖（呼吸困難發作）,入院時10分鐘后復查心電圖,1. 本例患者入院后呼吸困難發作時心電圖示T波倒置，10分鐘后T波倒置達3.6 mv，結合臨床，病因考慮為？A. 心肌缺血損傷B. 心肌肥厚C. 高血壓危象D. 急性左心衰交感風暴E. 其他原因引起的交感風暴：嗜鉻細胞瘤、腦出血、應激性心肌病2. 本例巨大T波倒置的主因您是如何考慮的？,入院2小時后復查心電圖（呼吸困難緩解）,入院第3天復查心電圖,入院第4天復查心電圖,入院第10天復查心電圖,1月后復查心電圖,出院診斷急性左心衰；冠心病 不穩定性心絞痛；高血壓病 高血壓性心臟病。用藥情況出院后堅持服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、培哚普利、苯磺酸氨氯地平、美托洛爾、呋塞米、螺內酯。隨訪情況門診隨訪至今5年，目前已82歲高齡。出院后一直未發作呼吸困難，無胸痛，血壓控制可。,本例總結1. 高血壓左室肥厚、心肌缺血、急性左心衰交感過度興奮共同導致本例超級巨大倒置T波。2. 巨大倒置T波可發生于非缺血性急性肺水腫（絕大多數合并有高血壓左室肥厚），不負性影響住院期間的預后。3. 巨大倒置T波發生于急性心肌缺血或心梗，是心肌可存活的標志。,討論 巨大倒置T波是指體表心電圖有3個以上導聯出現深度1.0 mv的倒置T波，常見于心尖部肥厚型心肌病巨大倒置T波，缺血性巨大倒置T波及Niagara瀑布樣T波。,巨大T波倒置的機制和意義病理生理機制：多重因素疊加，心肌缺血損傷、心肌肥厚、嚴重高血壓（左室舒張末內壓增加）、急性左心衰交感過度激活電生理機制：正常心肌分內中外三層，三層心肌復極強度和時程不同，這一差別稱為心室梯度。正常時心室梯度的方向由激動時間較長的部位（心內膜）指向激動時程較短的部位（心外膜），因此正常時T波直立。當存在心肌肥厚、心肌缺血、交感激活時均可造成心外膜復極時程延長，導致心室復極梯度的方向則從左心室心外膜指向心內膜，使原來直立的T波變為倒置。當上述任