,常規剖宮產術在CSEA中的容量管理體會,2,兼備脊髓麻醉與硬膜外麻醉的 優點（快、長）阻滯不同類型的神經對應產生不同的效果（低血壓、鎮痛、肌松）不同比重、不同局麻藥的效果,CSEA是目前常規剖宮產術最常用的麻醉方式,1,CSEA的 作用特點,麻醉前1530分鐘內靜脈輸入1020ml/kg的液體,常規做法擴容,2,有關擴容容量的爭論* 預充10ml/kg與20ml/kg的乳酸林格 液對產婦腰麻后低血壓的預防效果 相當，且不宜再增加* 即使擴容使產婦的CO增加，仍不足 以代償椎管內麻醉后動脈血壓的下降,Med J Malaysia.2009 Jun;64(2):114-117Anesth Analg, 2009, 109(6):1916-1921,不同的容量管理方案,2,關于晶/膠體的爭論膠體液更有利于血管內容量的維持晶體液的成分則與人體體液更為接近,使用何種液體取決于麻醉醫師對產婦具體情況的判斷,不同的容量管理方案,2,升壓藥受體激動劑* 麻黃堿：升血壓與心率* 去氧腎上腺：升血壓并反射性降心率，可能對心動過速的產婦與酸堿失衡的胎兒更有利,Anesthesiology,2007,106(4)843-863,不同的容量管理方案,2,升壓藥聯合擴容* 聯合使用去氧腎上腺素時，以1L膠體或晶體擴容，產婦的CO、低血壓發生率、臍動靜脈血氣的pH與BE無差異* 腰麻后1.25mg/min麻黃堿聯合晶體1000ml與麻醉前預充20ml/kg晶體或500ml膠體的產婦相比，低血壓與惡心嘔吐發生率明顯降低，臍動、靜脈血氣無差異,Anesth Analg. 2011,113(4):803-810Anaesth Intensive Care,2010, 38(4):647-653,不同的容量管理方案,低血壓發生人次= 0.218 34.206 x去氧腎上腺素的持續 +1.096 x去氧腎上腺素總量0.214 x 腰麻用藥種類 各系數經標準化后為： 去氧腎上腺素 的持續量（-2.200） 去氧腎上腺素總量（1.837） 腰麻用藥種類（-0.059）,多元線性回歸方程 ：調整R2=0.889共線性分析：條件索引值15,1、 麻醉前不快速擴容，按常規根據術前缺失量+生理需要量+術中缺失量計算以晶體勻速靜滴2、 在注射腰麻藥物的同時，靜注去氧腎上腺素1g/kg的負荷劑量、并繼以0.250.35g/kg/min的持續量3、 去氧腎上腺素維持至手術縫合子宮時開始減量、至關腹時停藥,具體做法,從生理角度看：1、出嬰后，即會有600-800ml的血液進 入中樞循環* 2、隨著麻醉平面的下降，回心血量增加麻醉后使用短效縮血管藥物既能維持血壓穩定，又可能較麻醉前快速擴容的做法更有利于減少產婦心臟的負擔從經濟角度看：減少昂貴的膠體用量， 節省醫療費用,* 斯坦福臨床麻醉全書，2005:770,關于妊高癥產婦剖宮產術的麻醉體會,1、病史（合并癥、心衰史等）2、心、肺代償潛力3、凝血功能4、水、電解質、酸堿情況,1、擴張受阻滯區域的血管，減輕心臟的前負荷（靜脈系統）與后負荷（動脈系統）2、起效迅速、鎮痛完善、抑制交感神經興奮性、減輕應激反應、具有一定的鎮靜作用3、產婦清醒、反流誤吸風險較全麻低,優點,1,CSEA在妊高征中的使用,1、術前抗凝劑的使用情況2、麻醉穿刺困難：水腫（白蛋白低）、 不配合3、維持合理的血壓：短效降壓藥應維 持至麻醉前方可停藥、升/降壓藥 物的使用、補充膠體4、出嬰后子宮收縮導致回心血量增加： 必要時重啟降壓藥或/和使用B受體 阻滯劑、利尿劑、強心（西地蘭、 小劑量多巴胺）、加強鎮靜鎮痛,注意事項,1,CSEA在妊高征中的使用,2,優 點1、適用于各種危重、緊急的情況2、控制呼吸道、保證氧供 缺 點1、產婦氣道保護性反射受抑制，氣管 插管與拔管階段反流誤吸風險高； 若遇到困難插管/通氣，窒息風險高2、全麻藥物對胎兒的抑制3、拔管階段、拔管后因循環、疼痛控 制不佳易誘發心衰,優點 與缺點,全麻在妊高征中的使用,2,1、麻醉前評估產婦的氣道情況、充 分準備（纖支鏡、喉罩、清醒插 管等）2、給予產婦充分吸氧去氮；盡量縮 短胎兒接觸全麻藥物的時間；使 用超短效阿片類藥物（瑞芬太尼） 誘導3、胎兒斷臍后使用芬太尼/舒芬太尼 加強鎮痛,注意事項,全麻在妊高征中的使用,2,4、肌松藥的使用：誘導時給予足量， 術中盡量不追加、術畢盡量不拮抗5、麻醉復蘇階段須控制血壓、心率防 止心衰，多需重啟降壓藥6、拔管后須小心血壓過高或過低，做 好重新插管的準備7、CVP的意義：重趨勢輕數值、應結 合血壓與心率作綜合評估 外周動脈置管測壓,注意事項,全麻在妊高征中的使用,麻醉科 陳郡興,關于胎盤植入剖宮產術的麻醉體會,1、短時間內出血量巨大2、一部分出血量較隱蔽，易導致誤判3、可能損傷鄰近臟器（腸管、膀胱等）4、術后出血可能需再次手術,兼備脊髓麻醉與硬膜外麻醉的 優點（快、長）阻滯不同類型的神經對應產生不同的效果（低血壓、鎮痛、肌松）不同比重、不同局麻藥的效果,手術基本步驟,1,CSEA的 作用特點,2,1、先腰硬聯合麻（輸尿管置管）， 后全麻（剖宮產）2、監測：ABP、CVP、動脈血氣及電 解質、凝血功能、體溫、 氣道壓力等3、術前及輸尿管置管時：急性超容 性血液稀釋（AHHD） 術中：循環支持 關腹：恢復Hct 其他：保溫,麻醉要點,25,超容性血液稀釋（AHHD）,1、 CSEA痛覺阻滯平面達胸6水平2、晶體/膠體1 CVP-6umol/l、 Hct25%、Hb8.5g/dl 產婦無不適主訴3、液體加溫,循環支持：維持尿量0.5ml/kg/h、 MAP55-60mmHg,1、雙腔深靜脈導管、2條外周靜脈通道(16-18G)2、血管活性藥物： 去氧腎上腺素(0.2-2ug/kg/min) 去甲腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 腎上腺素(0.01-0.2ug/kg/min) 多巴胺(3-10ug/kg/min) 3、NaHCO3 : 建議PH7.2, BE-6umol/l才用4、糖皮質激素：甲強龍40-80mg、地米5、加溫輸液、保溫毯6、利尿：甘露醇、速尿7、其他：護胃、降血糖（10umol/l）,血液保護,1、AHHD2、止血三聯：氨甲苯酸（抗纖溶）