甲型H1N1流感診療方案解讀（2009年第三版）平頂山煤業醫療集團總醫院王東昕,2009年3月，墨西哥暴發“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內蔓延。世界衛生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎上，依據近期國內外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經驗修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發疾病，其疾病規律仍待進一步觀察和研究。,一、病原學甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經氨酸酶（NA）和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。,二、流行病學（一）傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據。（二）傳播途徑。主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證。（三）易感人群。人群普遍易感。,（四）較易成為重癥病例的高危人群。下列人群出現流感樣癥狀后，較易發展為重癥病例，應當給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數40危險度高，體重指數在30-39可能是高危因素）；4.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發生嚴重并發癥）；5.年齡65歲的老年人。,三、臨床表現和輔助檢查潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。（一）臨床表現。通常表現為流感樣癥狀，包括發熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/或腹瀉。少數病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。可發生肺炎等并發癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。病情嚴重者可以導致死亡。,（二）實驗室檢查。1.外周血象檢查：白細胞總數一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。3.病原學檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。（2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。（3）血清抗體檢查：動態檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（三）胸部影像學檢查。合并肺炎時肺內可見片狀陰影。,四、診斷診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查，早發現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。（一）疑似病例。符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：1.發病前7天內與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現流感樣臨床表現。密切接觸是指在未采取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。 2.發病前7天內曾到過甲型H1N1流感流行（出現病毒的持續人間傳播和基于社區水平的流行和暴發）的地區，出現流感樣臨床表現。3.出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。,（二）臨床診斷病例。僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發疫情中，未經實驗室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發是指一個地區或單位短時間出現異常增多的流感樣病例，經實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查。,（三）確診病例。出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果：1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）； 2.分離到甲型H1N1流感病毒；3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,五、重癥與危重病例（一）出現以下情況之一者為重癥病例：1.持續高熱3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；6.影像學檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎疾病明顯加重。,（二）出現以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。,六、臨床分類處理原則（一）疑似病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。（二）臨床診斷病例：在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。（三）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。,七、住院原則根據患者病情及當地醫療資源狀況，按照重癥優先的原則安排住院治療。（一）優先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據當地醫療設施條件，及時轉入具備防控條件的重癥醫學科（ICU）治療。（二）不具備重癥與危重病例救治條件的醫療機構，在保證醫療安全的前提下，要及時將病例轉運到具備條件的醫院；病情不適宜轉診時，當地衛生行政部門或者上級衛生行政部門要組織專家就地進行積極救治。（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應密切監測病情，一旦出現病情惡化須及時安排住院診治。（四）輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。,八、治療（一）一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。（二）抗病毒治療。研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應用神經氨酸酶抑制劑。,對于發病時即病情嚴重、發病后病情呈動態惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應及時給予神經氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應盡可能在發病48小時以內（以36小時內為最佳）。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經氨酸酶抑制劑治療。,奧司他韋：成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對于病情遷延病例，可適當延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。,（三）其他治療。1.如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2.合并休克時給予相應抗休克治療。3.出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4.合并細菌和/或真菌感染時，給予相應抗菌和/或抗真菌藥物治療。,5. 對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。對發病1周內的重癥和危重病例，在保證醫療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：一般成人100-200ml，兒童50ml（或者根據血漿特異性抗體滴度調整用量），靜脈輸入。必要時可重復使用。使用過程中，注意過敏反應。,（四）中醫辨證治療。輕癥辨證治療方案1.風熱犯衛主癥：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。治法：疏風清熱基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 杭菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g薄荷（后下）3g 生甘草3g 煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加廣藿香、佩蘭；咳嗽重加杏仁、枇杷葉；腹瀉加川黃連、廣木香；咽痛重加錦燈籠。常用中成藥：疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、香菊膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑；藿香正氣、葛根芩連類制劑等。,2.熱毒襲肺主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。治法：清肺解毒基本方藥：炙麻黃3g 杏仁10g 生甘草10g生石膏（先煎）30g 知母10g 浙貝母10g 桔梗15g 黃芩15g 柴胡15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃；持續高熱加青蒿、丹皮。常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。,重癥與危重癥辨證治療方案1.熱毒壅肺主癥：高熱，咳嗽咯痰、痰黃，喘促氣短；或心悸，躁擾不安，口唇紫暗。舌脈：舌質紅，苔黃膩或灰膩，脈滑數。治法：清熱瀉肺，解毒散瘀基本方藥：炙麻黃5g 生石膏（先煎）30g 杏仁10g 知母10g魚腥草15g 葶藶子10g 金蕎麥10g 黃芩10g浙貝母10g 生大黃10g 丹皮10g 青蒿15g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：持續高熱，神昏譫語加安宮牛黃丸；抽搐加羚羊角、僵蠶、廣地龍等；腹脹便結加枳實、元明粉。常用中成藥：喜炎平、痰熱清、清開靈注射液。,2.氣營兩燔主癥：高熱，口渴，煩躁不安，甚者神昏譫語，咳嗽或咯血，胸悶憋氣氣短。舌脈：舌質紅絳，苔黃，脈細數。治法：清氣涼營基本方藥：水牛角30g 生地15g 赤芍10g 銀花15g丹參12g 連翹15g 麥冬10g 竹葉6g瓜蔞30g 生石膏（先煎）30g 梔子12g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃；高熱肢體抽搐加羚