冠心病的診斷與治療,首都醫科大學附屬安貞醫院李艷芳,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease，CHD），簡稱冠心病。,冠心病的臨床分型,穩定型心絞痛（Stable angina）急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊類型冠心病,胸痛患者病史的采集,既往史 心絞痛發作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋家族史 早發的冠心病家族史（男性65歲，女性1mm預激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛,冠心病的輔助檢查,2. 核素心肌灌注顯像藥物負荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注顯像對冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運動心電圖，對于微小冠狀動脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結果正常者不必冠造 運動核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預后信息；正電子發射計算機斷層顯像（PET）對于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價格昂貴，不易普及,冠心病的輔助檢查,3. 冠狀動脈多層CT（螺旋CT ） 是顯示冠狀動脈病變及形態的無創檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預測價值 若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進行有創檢查4. 冠狀動脈造影 對于無創檢查難以確定的患者和高危（兩個以上的危險因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷,冠心病的輔助檢查,冠狀動脈造影的適應癥（1）嚴重的穩定性心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異 性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴重的室性心律失常（5）PCI或CABG術前方案的制定及術后再次發生中、重度心 絞痛者（7）無創評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術時（6）無法解釋的心力衰竭,一、冠心病危險因素的控制,1. 控制高血壓 目標：140/90mmHg 老年患者收縮壓150mmHg 糖尿病或腎病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小時平均值130/80mmHg 動態血壓 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg,措 施,治療性生活方式的改變初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑,2. 控制高血脂,治療血脂的“兩架馬車”,改善生活方式的治療,藥物治療,改善生活方式目標：達到降低膽固醇膳食標準措施： 飽和脂肪總熱量的7% 膽固醇200mg/天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重,合理膳食,一、 每天喝一袋奶；二、 主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）；四、 “有粗有細、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限鹽，6克/日；限酒；足量礦物質。 “四低、一高”： 低熱量、低膽固醇、低脂、 低糖和高纖維素；,降脂治療,根據血脂成分進行針對性治療膽固醇升高為主 主要選擇他汀類甘油三脂升高為主 主要選擇貝特類和煙酸類,不同危險度冠心病降脂治療目標,*冠心病等危癥： 周圍血管疾病，癥狀性頸動脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動脈瘤* 10年風險：按照Framingham危險評分，10年發生冠狀動脈事件的風險*極高危患者：已確診動脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項多個危險因素（例如：糖尿病）嚴重的和控制不良的危險因素（例如：吸煙）代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征,常用降脂藥物,他汀類：洛伐他汀： 4080mg/晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚普伐他汀：美百樂鎮，普拉固，4080mg/晚氟伐他汀：來適可，4080mg /晚阿托伐他汀：立普妥，阿樂，1080mg /晚瑞蘇伐他汀：可定，1040mg /晚血脂康：0.62.4g/日,常用降脂藥物,貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300600 mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200400 mg，3次/日非諾貝特：力平之， 200300 mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，5001200 mg，2次/日,3. 控制高血糖,目標： 糖化血紅蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小時血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制飲食 藥物治療積極治療其它危險因子,4.戒煙,目標： 完全戒煙，并避免再次吸煙措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計劃 指導采用戒煙藥物 避免被動吸煙,5. 控制體重,目標：體重指數24腰圍：男85，女80措施：評估體重和腰圍對超重和肥胖者進行指導（營養、運動、改變行為）鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規律運動,6. 運動,目標：每天30分鐘，每周至少5天措施：病情穩定的冠心病患者,每周5天,每天累計30分鐘,低到中等強度的有氧運動,每周兩天訓練耐力.心力衰竭和血運重建后的高危患者,在監護條件下進行有計劃的運動,7. 心理社會因素,對冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發生過心血管事件者對抑郁和焦慮者:由經過培訓的醫務人員提供心理和行為干預中重度患者應轉診至專科醫師.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要點,5個數字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平5 mmol/L）140（收縮壓140 mmHg）90(舒張壓90 mmHg),二. 冠心病的藥物治療,1.抗凝/抗血小板藥物,血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75150mg/天推薦劑量100 mg/1次/天，懷疑ACS時300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮,1.抗凝/抗血小板藥物,氯吡格雷：波立維用法：300600mg/日，維持量75mg/日 ADP + 信號轉導血小板受體 適應癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術后,1.抗凝/抗血小板藥物,噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。,2. 溶栓藥物,1、尿激酶2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶,3. 抗心絞痛藥物,（1）受體阻滯劑作用機制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發作和增加運動耐量適應癥：心肌梗死病人的 二級預防（有效減少心臟事件，預防惡性心律失常事件），穩定型和不穩定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發生率和死亡率,（1）受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性 1受體阻滯劑，2.520mg/日，分12次口服卡維地洛：達利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.2550mg/日，分23次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑， 25200 mg/日，分23次服用；靜脈5 mg/次，間隔 5min后可再給12次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25100mg/日，分12次口服治療目標：用藥后心率降至5060次/分,受體阻滯劑的禁忌癥,心率60次/min收縮壓0.24s嚴重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環灌注不良,相對禁忌癥：哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病,（2）硝酸酯類,作用機制：擴張靜脈，降低心臟前負荷，減小室壁張力，減少回心血量擴張動脈，降低心臟后負荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴張冠狀動脈，并且擴張偏心性病變血管，開放冠脈側枝循環，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供,Imdur,-,0007,-,5,冠脈痙攣,鈣拮抗劑,冠脈狹窄,受體阻滯劑,硝,酸,酯,硝酸酯適用于所有類型心絞痛,硝酸酯禁忌癥,絕對禁忌證：該類藥物過敏,相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病,嚴重主動脈瓣狹窄,低血壓,(,收縮壓,90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制劑,24,小時內,硝酸甘油,四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，療效持續1.57分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續1.57分3.經皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋 放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10100g/min，每510min 增加510g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有 效治療劑量，持續滴注2448h。注意：耐藥性的產生和預防,二硝酸異山梨酯,1.舌下：消心痛，515mg，療效持續60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 g/min， 劑量范圍27mg/h,單硝酸異山梨酯,口服藥物：依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等用法：2040mg，2次/日（欣康，山蘇，長效 心痛治）4060mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長效異樂定）,（3）鈣拮抗劑,非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10mg，515 g/ kg / min， 滴注時間48h2. 維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦,禁忌癥,AMI急性期動脈收縮壓265mol/L）雙側腎動脈狹窄病史對ACEI過敏妊娠、哺乳婦女,思考題,1.對冠心病高危病人如何進行降調脂治療?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 個數字?3.硝酸酯類藥物的作用機制和靜脈用藥的特 點?,病例1,男性，60歲，發作性胸骨中下