呼吸科急癥處理,急性肺栓塞,幾個概念1、肺栓塞：內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起的 肺循環障礙的臨床病理生理綜合征2、肺梗死：當肺栓塞后產生嚴重血供障礙時，肺組織可發生 出血或壞死3、肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成,4、大塊肺栓塞：栓塞2個肺葉或以上者，或小于2個肺葉但伴 有血壓下降者5、非大塊栓塞與次大塊栓塞：若不屬于上述情況則診斷為非 大塊肺栓塞。其中部分患者的 超聲心動圖有右心室運動功能 減退，命名為次大塊肺栓塞,診 斷 程 序,一、高危病人（危險因素+癥狀+體征）1、危險因素年齡與性別：50-60歲最多見，高齡血栓性靜脈炎心肺疾病：特別是房顫伴心力衰竭者創傷及手術腫瘤制動：下肢骨折、偏癱、術后、重癥心肺病者長期臥床妊娠和避孕藥：孕婦發生率多7倍，頭3個月和圍產期其他：脫水、血液病、靜脈內插管等,2、癥狀呼吸困難：84-90%胸痛：70%。突然發生，多與呼吸有關，咳嗽時加重咯血：30%。提示肺梗死驚恐：55%。可能與胸痛及低氧血癥有關咳嗽：37%。多為干咳，偶伴喘息（9%）暈厥：13%。主要是因大塊肺栓塞引起腦供血不足休克：10%。下肢疲勞、腫脹、疼痛：尤其是雙側肢體不對稱腹痛：可能與膈肌受刺激或腸缺血有關,3、體征（1）一般體征呼吸急促：70%。20次/分，最高可達40-50次/分。發熱：43%，多為38，可持續一周。竇速：44%發紺：19%多汗：11%低血壓、休克：不常見，多提示大塊肺栓塞,（2）心血管系統體征心律失常：早搏、室上性心動過速、房撲、房顫肺動脈高壓：肺動脈第二心音亢進（53%），收縮期噴射 音（23%）右心順應性下降：房性奔馬律、室性奔馬律，三尖瓣收 縮期雜音右心功能不全：頸靜脈充盈甚至怒張，搏動增強；下肢 水腫；肝大少至中量心包積液,（3）呼吸系統體征干濕性啰音：15%。栓塞后支氣管痙攣、間質水腫、肺不張可導致哮鳴音胸膜摩擦音及胸腔積液體征：胸膜受累時病變部位叩診濁音氣管移位、膈肌上抬：一側肺葉或全肺栓塞時,二、化驗及檢查（一）疑診5項（1）動脈血氣分析：低氧血癥，低碳酸血癥（2）心電圖：注意動態觀察 V1-V4 T波改變和ST段異常 SQT征（即導S波加深，導出現Q/q波及T波倒置） 完全或不完全右束支傳導阻滯 肺型P波 電軸右偏 順鐘向轉位等,（3）胸部X線平片：區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失楔形陰影右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室擴大征注：胸片正常不能除外肺栓塞可能（4）超聲超聲心動圖右室壁局部運動幅度降低右心室和或右心房擴大肺動脈高壓下肢靜脈doppler超聲,5）血漿D-二聚體（D-dimer） 對急性PTE有較大的排除診斷價值，500g/L 敏感性高，但特異性不強 術后、腫瘤、炎癥、外傷、心梗等均可增高,（二）確診4項（1）核素肺通氣/灌注掃描（V/Q掃描）高度可能正常非診斷性異常（中、低度可能）（2）螺旋CT和電子束CT造影（CT肺動脈造影，CTPA）（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺動脈造影，MRPA）：碘造影劑過敏者（4）直接肺動脈造影（肺動脈DSA）,治療程序,1一般處理嚴密監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化絕對臥床保持大便通暢避免用力有焦慮和驚恐癥狀的患者應給予安慰并可適當適用鎮靜劑胸痛者可予止痛劑,2呼吸循環支持治療對有低氧血癥的患者，采取經鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重呼吸衰竭時，可使用經鼻（面）罩無創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。 避免氣管切開液體負荷限于500ml之內抗休克、改善血流動力學：多巴胺5-10g/kg.min 多巴酚丁胺3.5-10 g/kg.min 必要時加用間羥胺,3. 溶栓治療溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右心功能減退或臨床上出現右心功能不全表現的病例，若無禁忌癥可以進行溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。,（1）絕對禁忌證活動性內出血近期自發性顱內出血,2）相對禁忌證二周內的大手術分娩器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個月內缺血性中風10天內的胃腸道出血15天內的嚴重創傷1個月內的神經外科或眼科手術難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）近期曾行心肺復蘇血小板計數低于1109/L妊娠細菌性心內膜炎嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視網膜病變出血性疾病,溶栓方案1、尿激酶12h方案：負荷4400IU/kg，靜注10分鐘，2200IU/kg/h持續靜滴12小時2h方案：20000 IU/kg持續靜滴2h2、rtPA50l00mg持續靜滴2小時（5）注意事項溶栓時間窗14天溶栓前宜留置外周靜脈套管針使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素溶栓治療結束后，應每24h測定一次PT或APTT，當低于正常值的2倍，即應重新開始肝素治療,4抗凝治療禁忌證活動性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的嚴重高血壓,1）肝素按80IU/kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續靜滴0.9%鹽水+肝素(12500 U)0.8ml,相當于100IU/ml最初24h內每4-6h測定APTT，達穩定治療水平后，每上午測定APTT 1次使用肝素的第35天必須復查血小板計數若較長時間使用肝素，尚應在第710天和14天復查若血小板迅速或持續降低達30%以上，或血小板計數 200 ml 最大呼氣流量(PEF) 日內變異率或晝夜波動率20 % 符合14 條或4、5 條者,可以診斷為支氣管哮喘。,病因,一、遺傳因素二、哮喘觸發因素持續存在三、激素使用不當四、處理不當（鎮靜劑、B受體激動劑使用過量或B受體阻滯 劑使用）五、呼吸道感染六、精神因素七、酸中毒八、脫水九、其他：氣胸、肺不張、胃食管返流等,鑒別診斷,一、心源性哮喘二、氣道阻塞 慢性阻塞性肺疾病 支氣管肺癌三、嚴重呼吸道感染,治療,一、針對誘發因素和并發癥二、氧療 30%-35%，必要時可增至35%-50%三、糾正脫水四、糾正酸中毒及電解質紊亂,藥物治療,一、B受體激動劑短效（一線用藥）：沙丁胺醇（萬托林）、特布他林（喘康速）MDI：5-10分鐘起效，維持4-6小時MDI+儲霧器干粉吸入噴射霧化吸入（危重癥時首選）：20分鐘可重復一次長效：沙美特羅（舒利迭）、福莫特羅（奧克斯都保）,二、糖皮質激素給藥途徑：口服，吸入、全身靜脈用藥甲基強的松龍：80MG IV BID 起效快1-2小時 抗炎作用強 5倍 半衰期短 全身不良反應小氫化可的松：