偏癱性肩痛,康復醫學科馮華,1中風后肩痛的發生率和影響2肩復合關節的解剖3中風后肩痛的常見原因及分類4針對原因及相應治療方案,中風后肩痛的發生率,肩痛的發生率各家報道不一，估計為48% - 84% 最早兩周就可以出現,經典的發病在中風后2-3個月。最近的一項前瞻性研究中報道中風后34%的患者出現肩痛,28%發生在兩周,87%發生在兩個月,病后6個月80%的患者肩痛得到解決,中風后肩痛的不利影響,增加患者的痛苦,影響患者的轉移,體位轉換,日常生活動能力。延緩上肢運動功能恢復，妨礙康復治療;延長住院時間,加重整體殘損程度。肩痛本身可以造成嚴重的殘疾 肩痛是全面康復的主要障礙,肩關節相關的解剖知識,肩關節的特點,肩胛骨的關節面只占肱骨頭面積的四分之一至三分之一關節盂的關節窩較淺關節囊薄而松弛肩關節易產生各個方向的不穩定性,肩關節相關的解剖知識,肩關節可以說是一個復合關節，包含了盂肱肩鎖胸鎖肩胛胸廓關節，肩胛胸廓關節并不是真正的關節，肩胛骨支撐在胸廓肌肉系統上，是骨骼、肌肉、骨骼組成的假關節 。每個關節都有很大的靈活度，包含了上抬下壓前伸后縮向上向下旋轉，肩鎖胸鎖則是向后轉動。靈活度代表了偏癱患者在肩關節的穩定性。失去了肌肉韌帶肌腱的保護，一系列問題就來了。,肩關節相關的解剖知識,盂肱關節的穩定借助于3各方面1關節囊韌帶盂唇和肌腱提供的限制2肩胛胸廓的物理支持3關節囊內的負壓,旋肌袖的概念與延伸,旋肌袖的概念與延伸,4塊主要肌肉固定并且旋轉肱骨，4塊肌肉的肌腱融合到一起，構成一個袖筒樣結構圍繞盂肱關節,手臂運動到不同位置時，每塊肌肉對操縱肱骨頭方向發揮特定作用，沒有肩袖動力學穩定，肱骨頭就會和周圍骨性結構肩峰或喙突相撞。,旋肌袖的概念與延伸,崗上肌外展肱骨，抑制肱骨頭向上 ，促使肱骨頭向上滾動同時同時向下滑動，防止肱骨頭撞擊。但是崗上肌腱位于肩峰下確易收創傷。崗下肌外旋和水平伸展肱骨，崗下肌和小圓肌一起可使肱骨頭向后就位于關節窩內，防止肱骨頭撞擊肩胛骨喙突。小圓肌外旋和伸展肱骨，它與崗上崗下止點都在肱骨大結節。肩胛下肌內旋肱骨 ，它止點在小結節。肱二頭肌長頭肌腱跨過肱骨頭止于盂上結節對肩關節保護起到一定作用，還有關節囊韌帶喙肱韌帶盂唇都對肩關節起支撐。三角肌也起到了包裹穩定作用,肩胛肱骨節律,肩肱節律,指肩關節運動時各關節的協調運動，肩肱關節運動時肩胸連接處隨之運動，此協調運動稱為肩肱節律性。,運動方式肩外展30度或前屈60度，肩胛骨不旋轉肩外展大于30度或前屈大于60度，每外展15度，盂肱關節轉10度，肩胛骨轉5度，兩者比例為2:1當外展肢90度以上時，每外展15度，盂肱關節轉5度，肩胛骨轉10度，兩者比例為1:2,肩痛分類,觀察腦卒中患者上肢疼痛主要有三類1、運動時疼痛，被動活動上肢時，患者活動終末階段感到劇烈疼痛，并可以準確指出疼痛位置，或某一體位時疼痛，或肩關節伸及外展時疼痛。這種可以進行手法操作注意，能夠減輕一部分疼痛。,肩痛分類,2安靜時自發疼痛，夜間入睡或長時間坐位站立位出現患側廣泛的疼痛。這種多伴有嚴重肩手綜合征，這種可以說是交感神經反射性營養障礙，這種疼痛最難改善。除了手法要結合理療，傳統中醫療法3丘腦痛，丘腦后外側患者90%可出現，這種疼痛就更難解決，主要靠藥物肌神經阻滯治療或者手術。,原因 一肩關節半脫位,肱骨頭由岡上肌固定于關節盂內,早期遲緩期岡上肌無力，無支撐的肱骨從關節盂內脫出,肩關節脫位定義,定 義：盂肱關節機械完整性的改變，導致在肩峰和肱骨頭之間形成一個可以觸及的溝槽。正常肱骨頭與肩胛關節面間有5度（向外向上傾斜）的生物力學結構，關節腔內為負壓，使得肩關節穩定。,脫位的原因：,1、肩胛骨關節盂向上、前肌外側。向上傾斜的關節盂在預防下脫位中起著重要作用，只有當上臂處于內收位，使關節囊和喙肱韌帶晉中鎖定肱骨頭向外側移動。外展時鎖定機制消失，旋袖肌有失去了保護作用。無法行使功能，肱骨頭脫出。 2、在遲緩期關節缺乏足夠的支持，重力將使肩關節脫位。 3、床上的不恰當體位、站立位時缺乏支持、轉移時牽拉偏癱上肢都會造成半脫位。 4、頸區增高的神經系統張力提升了鎖骨和肩胛骨。軟癱軀干肌不能從下面對抗肩部提升，加上肱骨頭重量下降。,肩關節半脫位產生肩痛的機制：1、Bruton認為肩關節半脫位時對肩袖及上關節囊產生牽拉，通過非特異性機制產生疼痛。2、肩關節半脫位使腋神經收到持續的牽拉，導致腋神經纖維的電生理特性改變，甚至神經發生脫髓鞘和軸突病變，使得患側肩關節皮溫降低、肌肉萎縮和肩部疼痛。,肩關節半脫位一定肩痛嗎?,有研究認為二者之間并無因果關系，并非所有半脫位患者均出現肩痛，但腦卒中后早期偏癱上肢足夠支持以預防肩關節半脫位，在腦卒中早期康復中仍然重要。,肩關節半脫位治療矯正肩胛骨姿勢,輔助患者向上向外朝鼻尖方向旋轉肩胛骨。幫助患者充分前伸上舉肩部。,肩關節半脫位治療降低神經系統張力矯正脫位,坐位，不斷增加側屈頸部程度，同時要減少引起頸部側屈的代償因素。治療師用手保持患肩的正常位置，前臂壓在患者下面肋骨，穩定胸廓及軀干。,肩關節半脫位治療刺激肩周圍肌的活動和張力,前臂前伸，向上拍打肱骨頭，利用肘的牽拉反射誘發崗上肌三角肌張力保持前臂前伸反復快速擠壓肩關節同時不能讓患者后縮。治療師用手指由近端到遠端刷擦崗上肌三角肌主動運動之前用冰刷擦相關肌肉,肩關節半脫位治療保持無痛范圍關節活動,治療師手指環繞肱骨頭，肩屈曲時外旋肱骨頭輕輕向下放松。上方手向上牽伸。將手指形成一墊，防止肱骨頭的撞擊。若有疼痛表明結構有累及，必須減少活動度或給與支持，矯正肩胛骨位置，暫時不活動比活動它引起疼痛可取,原因二肩峰撞擊綜合征,肩關節是復合關節，只有相互協調，同步運動才能保證無痛活動，偏癱患者肩痛，喪失了肩關節活動度，異常的肌力或肌張力造成了關節不能自由活動。導致了肩胛骨的協調活動減弱，引起了撞擊和炎癥。,肩峰撞擊綜合征的原因,肩峰撞擊綜合征的原因,肩胛骨肱骨運動節律的喪失患者上肢從體外側抬起，肩胛骨旋轉延遲，導致肩峰和肱骨頭之間機械性擠壓。被擠壓的結構會出現疼痛進而造成肌腱炎肌炎 滑囊炎造成更嚴重的 疼痛。肩胛骨旋轉有一個延遲過程，由于肩胛骨后縮及下沉的肌張力增高所致（肩胛骨周圍肌張力高于肩關節周圍肌張力，如同時增高，則不會出現不協調）,肩峰撞擊綜合征的原因,如果外展上肢，肱骨必須能外旋，肱骨外旋不充分，由于內收內旋肌痙攣短縮或者完全軟癱，患者不能外旋，在運動時肱骨大結節被喙肩弓阻擋撞擊。則產生“撞擊綜合征”。,肩峰撞擊綜合征原因,崗上肌等肌肉收縮導致肱骨頭下沉，肱骨頭在盂內下沉不充分-肱骨頭和肩峰撞擊。,原因三引起疼痛損傷的活動,錯誤運動方式,被動運動范圍內，肩胛骨沒有進入正常位置，肱骨沒有外旋。幫助患者時不適當的牽拉患肢。或患者自我動作。常見損傷：避免床椅轉移時肩外展(超過90度)，輪椅不正確搬動致肩外展，造成損傷。主動練習手臂上舉時太劇烈。,原因四 肩手綜合征,肩手綜合征是肩痛比較常見的病因。（ 約占偏癱患者的12.5%-74.1% ）特征是患側肩痛、腕和手的腫痛、相應關節活動受限、被動活動時疼痛加重，后期可有骨質的破壞和軟組織的攣縮，最終導致上肢功能受限。,肩手綜合征發病機制,反射性交感神經營養不良導致肩手泵功能障礙腕關節異常屈曲或過度伸展患側靜脈輸液患手外傷,肩手綜合征診斷,患側肩手痛、皮膚潮紅、皮溫上升、手指屈曲受限局部無外傷感染、無周圍血管病Superman等研究結論掌指關節觸痛是反射性交感神經營養不良的最有價值的臨床體征，其預測價值可達100%。血管運動變化和指間關接觸痛是第二高的預測因子，其價值為72.7%。鑒別性神經阻滯-最有效證實其發生的方法，可以用星狀神經節阻滯來減輕癥狀，阻滯可以打斷異常的交感反射，SHS的診斷可以由癥狀是否減輕達到確定。,肩手綜合征,肩手綜合征（SHS）-反射交感神經營養不良障礙或I型復合區域性疼痛綜合癥征近端外傷如肩、頸或肋骨損傷或內臟源性損傷能加速SHS。開始有嚴重疼痛，然后進展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他癥狀包括中度到重度手和腕的水腫，血管運動變化和萎縮。如果不治療，可能形成凍結肩和永久的手部變形。,肩手綜合的預防處理,禁止患側靜脈輸液。禁用熱水瓶或熱水浸泡注意體位擺放。保持腕關節背屈位。減少患者的上肢懸垂體位姿勢服用抗炎藥物,冷溫水交替浸泡法,可促進血管微擴、收縮反應，改善交感神經緊張性。10度冷水、40度溫水先用溫水浸泡10分鐘再用冷水浸泡20分鐘冰與水比例為2:1患手浸泡在冰水中浸泡時間以患者能耐受的程度為準,水腫處理,間斷氣壓壓力手套向心性纏線壓迫手指法用1-2毫米的線繩從遠端向近端纏繞患手每一手指及手掌纏到腕關節為止再一一解開繩，每天反復進行,肩手綜合的預防處理,鼓勵患者做患手主動運動，也可用健手協助患手及患側上肢活動仰臥位(坐位)時上舉(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活動，肌肉的收縮可產生肌肉泵效應，促進靜脈回流。在有疼痛和水腫時不宜進行肘伸展位負重練習。,肩手綜合的預防處理,功能性電刺激 在康復護理的基礎上加用神經肌肉電刺激療法可有效降低肩-手綜合征及單純手部水腫的發病率。物理因子治療 可盡快減輕水腫與疼痛,防止攣縮與僵硬。包括溫熱磁場治療、肌電反饋治療、超短波、半導體激光（星狀神經節照射）、低周波、經皮神經電刺激治療等。,原因五痙攣、攣縮和粘連性關節囊炎,偏癱患者痙攣模式上肢屈肌痙攣：肩胛骨下沉后縮、肱骨內旋下肢伸肌痙攣肩內旋肌（肩胛下肌、胸大肌）痙攣、短縮，上肢不能外旋-肱骨頭和肩峰撞擊,痙攣、攣縮和粘連性關節囊炎,痙攣性肌肉失平衡： 上肢屈肌痙攣典型內收內旋模式痙攣肌肉縮短-過度牽張- 疼痛。肩胛下肌、胸大肌的痙攣是造成失平衡的主要原因 偏癱肩外旋受限與偏癱肩痛最相關。并且發現肩胛下肌痙攣是造成偏癱肩痛的主要原因，正是因為肩胛下肌的痙攣造成了外旋活動受到限制，肩胛下肌是造成異常共同運動模式的主要肌肉”。219例患者 痙攣患者-肩痛發生率(85%) 軟癱患者-肩痛發生率(18%),痙攣、攣縮和粘連性關節囊炎,偏癱肩關節的粘性改變被認為源于制動、滑膜炎或關節組織代謝性變化 Hakuno研究偏癱肩粘性改變發現偏癱對肩關節的粘性改變的發生率有顯著影響。受累的盂肱關節有30%的病人存在，而少受累側則只有2.7%發現粘性改變。Rizk檢查了30例偏癱病人，通過關節拍片發現23例病人有關節囊緊縮，典型的出現凍結肩（粘連性囊炎）。所以作者支持早期的肩關節被動活動。臨床診斷粘連性囊炎標準：肩痛、外旋少于20，外展少于60。,原因六肩袖損傷,遲緩性癱瘓-肩周肌肉松弛-不正確的體位，不恰當的外力牽伸-肩袖損傷遲緩性癱瘓-肩肱節律破壞-不恰當的肩關節活動-肩袖損傷,原因七中樞神經系統的作用,卒中后中樞痛中樞性痛覺過敏卒中后中樞痛可由神經感覺通路上包括延髓、丘腦和大腦皮層的各水平病變引起。研究發現腦卒中后發生肩痛的患者丘腦可發生神經膠質的變化和重構。,原因八周圍神經病變,周圍神經的特定部位收到卡壓而引起相應神經傳導障礙，往往是在局部炎癥水腫的基礎上，神經在其走行上受壓或反復摩擦，引起神經的供血障礙，甚至發生脫髓鞘改變。偏癱患者臂叢神經的牽拉可能與肩痛的 發生相關。,綜合因素,Griffin作了有關偏癱肩痛成因和防治的回顧性研究，他認為肩痛的成因不是十分明確。病變機制可能單獨存在，也可能兩種或多種情況并存，導致其病因診斷的復雜性。相關的病因可能有神經損傷、軟組織損傷、肩關節半脫位、肩手綜合征等，另外腦卒中患者很多是老年性肩關節退行性病變在卒中后肩痛的發作中發揮著作用。,肩痛的評估,疼痛的評價肩關節的外觀肩關節的活動肩關節X線肩部超聲肩關節磁共振情感的評估,偏癱性肩痛的治療,一、首先良肢位擺放1、床上體位擺放：患者側臥位，肩關節充分前伸仰臥位時盂肱關節對線 不要壓傷偏癱側上肢 2、坐位擺放：膝前平板、肘支撐板 3、吊帶和粘貼帶的使用：軟癱時用，痙攣時不用；轉移站立時用 4、注意軀干的姿勢調整,偏癱性肩痛的治療,二、運動療法軟癱期：維持肩關節的活動度，防止關節攣縮。肩關節被動運動包括各個方向，進行無痛性被動運動每日1-2次，每次10-15下。注意事項：1、上肢被動運動時，尤其應注意肱骨頭的位置，肱骨頭不在關節窩內，極易導致關節囊受損引起肩痛。2、體位：患者仰臥位，軀干伸展，雙側下肢屈曲，做肩胛、骨盆反向運動，降低軀干肌痙攣，促使患側痙攣充分抑制。,偏癱性肩痛的治療,痙攣期：肩關節肌肉的牽伸和關節的松動訓練。注意事項：肩胛下肌和胸大肌痙攣使肩關節處于內收內旋位，導致肱骨頭向前脫位，使得肩關節在活動時出現疼痛。在治療時要進行胸大肌牽伸，并給予肩胛下肌注射肉毒素改善肌痙攣。將肱骨頭歸位后，才不致于在活動肩關節時出現疼痛。屈肌痙攣模式使肩胛骨下沉，上肢內旋，加重肩痛，惡性循環。,偏癱性肩痛的治療,在任何活動之前，一定要充分運 動肩胛骨,前伸和向上旋轉（尤其活動上肢前首先松動肩胛骨）在運動上肢遠端時，需使肩關節盂始終處于向上向前的位置。任何活動體位都要以無痛方式進行。一定不要引發疼痛或加重疼痛。,偏癱性肩痛的治療,應該在預先治療半脫位的基礎上進行治療性活動遲緩期容易引發軟組織損傷，活 動一定輕柔痙攣期采用抗痙攣藥物維持盂肱關節的外（側）旋，使得肱骨向外側旋的時候上肢能外展， 以允許肱骨大結節越過外旋運動范圍的喪失是與肩痛相關最密切的 因素。,偏癱性肩痛的治療,嚴重肩痛處理多伴隨關節活動范圍下降，也可暫不活動肩關節，可活動手、前臂旋前、旋后 鼓勵患者患側臥位 活動不應以上肢作為活動杠桿，最好從近端部分活動肩胛骨和肩，而非從遠端抬起上肢。,偏癱性肩痛的治療,做患側軀干拉長，坐位雙手夠腳面；治療桌上推毛巾或雙手推Borbas球-伸展肩關節。從仰臥翻身成患側臥位，抑制軀干和上肢痙攣。