血管源性帕金森癥中西醫診療,血管性帕金森綜合癥(Vascular Parkinsonism, VP)簡述,血管性帕金森綜合癥(VP)定義及其形成過程,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,血管性帕金森綜合癥(VP)是由腦血管病變引起的與帕金森病具有相似臨床表現的一組綜合癥11929年，Critchley首次提出動脈硬化性帕金森綜合癥(Arteriosclerotic Parkinsonism,AP)的概念2 僅基于臨床表現，缺乏進一步病理及影像學證據支持，未被廣泛接受可能導致該病與帕金森病(Parkinson Disease,PD)的診斷混淆1960年代，由于定義和診斷標準存在分歧，AP的概念一直未被廣泛接受21980年代，隨著新的影像學技術的發展及病理研究的深入，AP概念被修正為VP，并最終確認2,VP：Vascular Parkinsonism,Zijlmas JC , et al Neurology , 1995 , 45 (12) : 2183 - 2188.,VP病變本質是腦血管病變,CT可見:基底節腔隙性梗死不同形式的腦萎縮尾狀核頭部密度減低和變小尸檢證實:某些臨床表現近似帕金森病的患者紋狀體區存在血管病變及腔隙性梗死,VP發病機制/危險因素/藥物作用環節,Benamer HT .et al. Eur Neurol. 2009;61(1):11-5. Epub 2008 Oct 24.,血管病變危險因素長期高血壓全血比粘度增高血小板聚集纖維蛋白原升高,基底節區多發腔隙性梗死,VP危險因素包括：糖尿病、原發性高血壓和動脈粥樣硬化目前治療藥物均作用于VP發病機制血管病變危險因素環節,VP發病機制,臨床癥狀出現,紋狀體多巴胺受體及通路破壞,VP的流行病學及典型癥狀,帕金森綜合癥在人群中的發病率為161/10萬1VP在帕金森綜合癥中的比例約為3-6%1,西班牙文獻報道,8%,3-6%,4.4%,意大利文獻報道,經影像和病理證實,VP的典型癥狀2運動遲緩 步態失調 姿勢不穩 錐體束征 癡呆 下肢癥狀重于上肢無靜止性震顫 多巴胺治療無效,嚴重影響患者生活質量,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,VP在帕金森綜合癥中的比例,VP的簡明診斷標準,Rektor I . et al. J Neurol Sci. 2006 Oct 25;248(1-2):185-91.,日本學者戶村則昭等提出的診斷標準,戶村則昭, et al. 腦神經,1985 ,37(10) :1 007,步行呈碎步、前沖步態、協作減少和肌強直, 震顫特別是靜止性震顫少見伴有不同程度智能障礙及錐體束征有高血壓動脈硬化病史或有腦卒中病史發病年齡較PD晚, 多巴胺替代治療效果欠佳排除藥物性或其他原因引起的帕金森綜合征,Winikates 等提出的診斷標準,Thanvi B. et al. Age Ageing. 2005 Mar;34(2):114-9.,Winikates和Jankovic提出的用于診斷VP的血管評分標準,VP=帕金森綜合癥+血管評分累計2分及以上,VP診斷標準期待共識,VP診斷標準期待進一步共識明確診斷標準有助解決臨床工作難點：VP與帕金森病(Parkinson Disease, PD) 的鑒別診斷,VP與PD的鑒別診斷,Rampello L. et al . J Neurol. 2005 Sep;252(9):1045-9.,PD與VP的影像學對比,趙德強 J First Med Univ 2005;(25) 7,PD患者的CT影像圖像A顯示雙側蒼白球鈣化，輕度腦萎縮圖像B無明顯改變,VP患者的MRI影像圖像C顯示雙側基底節區多發腦梗塞改變圖像D顯示雙側腦白質變性,血管性帕金森綜合癥(Vascular Parkinsonism, VP)治療現狀,綜合治療血管性帕金森病的治療方法和手段包括藥物治療、手術治療、運動療法、中醫藥治療等。藥物治療為首選，且是整個治療過程中的主要治療手段。中醫藥治療則是藥物治療的一種有效補充。,治療藥物抗膽堿能藥：目前國內主要應用苯海索，劑量為12mg，3次/d。主要適用于伴有震顫的患者，而對無震顫的患者不推薦應用。對60歲的患者，要告知長期應用本類藥物可能會導致其認知功能下降，所以要定期復查認知功能，一旦發現患者的認知功能下降則應立即停用；對60歲的患者最好不應用抗膽堿能藥。狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。,金剛烷胺：劑量為50100mg，23次/d，末次應在下午4時前服用。對少動、強直、震顫均有改善作用，并且對改善異動癥有幫助（C級證據）。腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。,復方左旋多巴（芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量為62.5125.0mg，2次/d，根據病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現副作用的適宜劑量維持，餐前1h或餐后1.5h服藥。,DR激動劑：目前大多推崇非麥角類DR激動劑為首選藥物，尤其適用于早發型帕金森病患者的病程初期。因為，這類長半衰期制劑能避免對紋狀體突觸后膜的DR產生“脈沖”樣刺激，從而預防或減少運動并發癥的發生。激動劑均應從小劑量開始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現副作用為止。,目前國內上市多年的非麥角類DR激動劑有吡貝地爾緩釋劑：初始劑量為50mg，每日1次，易產生副反應患者可改為25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效劑量為150mg/d，分3次口服，最大劑量不超過250mg/d；普拉克索：有2種劑型：常釋劑和緩釋劑。常釋劑的用法：初始劑量為0.125mg，每日3次（個別易產生副反應患者則為12次），每周增加0.125mg，每日3次，一般有效劑量為0.500.75mg，每日3次，最大劑量不超過4.5mg/d。緩釋劑的用法：每日的劑量與常釋劑相同，但為每日1次服用。,MAO-B抑制劑：主要有司來吉蘭（selegiline）和雷沙吉蘭（rasagiline），其中司來吉蘭有常釋劑和口腔黏膜崩解劑。司來吉蘭（常釋劑）的用法為2.55.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應用，以免引起失眠，或與維生素E2000U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解劑的吸收、作用、安全性均好于司來吉蘭常釋劑，用量為1.252.50mg/d。雷沙吉蘭的用量為1mg，每日1次，早晨服用。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）合用。,COMT抑制劑：在疾病早期首選復方左旋多巴+COMT抑制劑如恩他卡朋雙多巴片（為恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴復合制劑，按左旋多巴劑量不同分成4種劑型）治療，不僅可以改善患者癥狀，而且有可能預防或延遲運動并發癥的發生。,二、用藥原則 用藥原則應該以達到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質量為目標。提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能會達到延緩疾病進展的效果。應堅持“劑量滴定”以避免產生藥物的急性副作用，力求實現“盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”的用藥原則，避免或降低運動并發癥尤其是異動癥的發生率。,血管性帕金森綜合癥(Vascular Parkinsonism, VP)中醫診療,定義,帕金森屬于中醫顫證范疇顫證是以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現的一種病證。輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急，失去生活自理能力。,源流,內經對本病已有認識。素問至真要大論日：“諸風掉眩，皆屬于肝。”其“掉”字，即含震顫之義。素問脈要精微論有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，素問五常政大論又有“其病搖動”、“掉眩巔疾”、“掉振鼓栗”等描述，闡述了本病以肢體搖動為其主要癥狀，屬風象，與肝、腎有關，為后世對顫證的認識奠定了基礎。,明代樓英醫學綱目顫振說：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象，比之瘛疭，其勢為緩。”還指出：“風顫者，以風人于肝臟經絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”，“此證多由風熱相合，亦有風寒所中者，亦有風夾濕痰者，治各不同也。”肯定了內經肝風內動的觀點，擴充了病因病機內容，闡明了風寒、熱邪、濕痰均可作為病因而生風致顫，并指出本病與瘛疭有別。,王肯堂證治準繩顫振進而指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根據本病的臨床表現，夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，“病之輕者，或可用補金平木、清痰調氣之法，在人自斟酌之。中風手足彈拽，星附散、獨活散、金牙酒，無熱者宜之；摧肝丸，鎮火平肝，消痰定顫，有熱者宜之；氣虛而振，參術湯補之；心虛而振，補心丸養之；夾痰，導痰湯加竹瀝；老人戰振，宜定振丸。”中肯地論述了本病的發病特點、預后和治療。,孫一奎赤水玄珠顫振門又提出氣虛、血虛均可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術湯”，“血虛而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧。”治法宜“清上補下”。至今上述治法仍有臨床價值。,迨至清代，張璐張氏醫通顫振在系統總結了前人經驗的基礎上，結合臨床實踐，對顫證的病因病機、辨證治療及其預后有了較全面的闡述，認為本病多因風、火、痰、瘀、虛所致，并載列相應的治療方藥十余首，使本病的理法方藥認識日趨充實。,診斷要點,診斷依據,1頭部及肢體顫抖、搖動，不能自制，甚者顫動不止，四肢強急。 2常伴動作笨拙，活動減少，多汗流涎，語言緩慢不清，煩躁不寐，神識呆滯等癥狀。 3多發生于中老年人，一般呈隱襲起病，逐漸加重，不能自行緩解。部分病人發病與情志有關，或繼發于腦部病變。,病證鑒別,顫證與瘛疭的鑒別瘛疭即抽搐，多見于急性熱病或某些慢性疾病急性發作，抽搐多呈持續性，有時伴短陣性間歇，手足屈伸牽引，弛縱交替，部分病人可有發熱，兩目上視，神昏等癥狀；顫證是一種慢性疾病過程，以頭頸、手足不自主顫動、振搖為主要癥狀，手足顫抖動作幅度小，頻率較快，而無肢體抽搐牽引和發熱、神昏等癥狀，再結合病史分析，二者不難鑒別。,辨證論治,辨證要點,顫證首先要辨清標本虛實。肝腎陰虛、氣血不足為病之本，屬虛；風、火、痰、瘀等病理因素多為病之標，屬實。一般震顫較劇，肢體僵硬，煩躁不寧，胸悶體胖，遇郁怒而發者，多為實證；顫抖無力，纏綿難愈，腰膝酸軟，體瘦眩暈，遇煩勞而加重者，多為虛證。但病久常標本虛實夾雜，臨證需仔細辨別其主次偏重。,治療原則,本病的初期，本虛之象并不明顯，常見風火相煽、痰熱壅阻之標實證，治療當以清熱、化痰、熄風為主；病程較長，年老體弱，其肝腎虧虛、氣血不足等本虛之象逐漸突出，治療當滋補肝腎，益氣養血，調補陰陽為主，兼以熄風通絡。由于本病多發于中老年人，多在本虛的基礎上導致標實，因此治療更應重視補益肝腎，治病求本。,證治分類,1風陽內動證 主證：肢體顫動粗大，程度較重，不能自制，眩暈耳鳴，面赤煩躁，易激動，心情緊張時顫動加重，伴有肢體麻木，口苦而干，語言遲緩不清，流涎，尿赤，大便干。舌質紅，苔黃，脈弦。 證機概要：肝郁陽亢，化火生風，擾動筋脈。 治法：鎮肝熄風，舒筋止顫。 代表方：天麻鉤藤飲合鎮肝熄風湯加減。前方具有平肝熄風，清熱安神作用，適用于肝陽上亢，震顫，煩躁，眩暈者；后方具有鎮肝熄風，育陰潛陽，舒筋止顫作用，適用于水不涵木，陽亢化風，風陽擾動筋脈之顫證。,常用藥天麻、鉤藤、石決明、代赭石、生龍骨、生牡蠣鎮肝熄風止顫；生地黃、白芍、玄參、龜板、天門冬育陰清熱，潛陽熄風；懷牛膝、杜仲、桑寄生滋補肝腎；黃芩、山梔清熱瀉火；夜交藤、茯神寧心安神。加減肝火偏盛，焦慮心煩，加龍膽草、夏枯草；痰多者加竹瀝、天竺黃以清熱化痰；腎陰不足，虛火上擾，眩暈耳鳴者，加知母、黃柏、牡丹皮；心煩失眠，加炒棗仁、柏子仁、丹參養血補心安神顫動不止，加僵蠶、全蝎，增強熄風活絡止顫之力,2痰熱風動證 主證：頭搖不止，肢麻震顫，重則手不能持物，頭暈目眩，胸脘痞悶，口苦口黏，甚則口吐痰涎。舌體胖大，有齒痕，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。 證機概要：痰熱內蘊，熱極生風，筋脈失約。 治法：清熱化痰，平肝熄風。 代表方：導痰湯合羚角鉤藤湯加減。前方祛痰行氣，后方清熱平肝熄風，二方合用，清熱化痰，平肝熄風，適用于痰熱內蘊，擾動肝風之顫證。,常用藥半夏、膽南星、竹茹、川貝母、黃芩清熱化痰；羚羊角、桑葉、鉤藤、菊花平肝熄風止顫；生地、生白芍、甘草育陰清熱，緩急止顫；橘紅、茯苓、枳實健脾理氣。 加減若痰濕內聚，證見胸悶惡心，咯吐痰涎，苔厚膩，脈滑者，加煨皂角、白芥子以燥濕豁痰；震顫較重，加珍珠母、生石決明、全蝎；心煩易怒者，加天竺黃、牡丹皮、郁金；胸悶脘痞，加瓜萎皮、厚樸、蒼術；肌膚麻木不仁，加地龍、絲瓜絡、竹瀝；神識呆滯，加石菖蒲、遠志。,3氣血虧虛證 主證：頭搖肢顫，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，動則氣短，心悸健忘，眩暈，納呆。舌體胖大，舌質淡紅，舌苔薄白滑，脈沉濡無力或沉細弱。 證機概要：氣血兩虛，筋脈失養，虛風內動。 治法：益氣養血，濡養筋脈。代表方：人參養榮湯加減。本方益氣養血，補益心脾，用于氣血不足，心脾兩虛，虛風內動之顫證。,常用藥熟地、當歸、白芍、人參、白術、黃芪、茯苓、炙甘草健脾益氣養血；肉桂助陽，鼓舞氣血生長；天麻、鉤藤、珍珠母平肝熄風止顫；五味子、遠志養心安神。 加減氣虛運化無力，濕聚成痰，應化痰通絡止顫，加半夏、白芥子、膽南星；血虛心神失養，心悸，失眠，健忘，加炒棗仁、柏子仁；氣虛血滯，肢體顫抖，疼痛麻木，加雞血藤、丹參、桃仁、紅花。,4髓海不足證 主證：頭搖肢顫，持物不穩，腰膝酸軟，失眠心煩，頭暈，耳鳴，善忘，老年患者常兼有神呆、癡傻。舌質紅，舌苔薄白，或紅絳無苔，脈象細數。 證機概要：髓海不足，神機失養，肢體筋脈失主。 治法：填精補髓，育陰熄風。代表方：龜鹿二仙膏合大定風珠加減。前方重在益氣，填補精髓，適用于腎精虧損，神機失用，肢體震顫伴有智能障礙者；后方增液滋陰熄風，用于熱盛耗傷陰津，或肝腎陰虛，筋脈失養，虛風內動證。,常用藥龜板、鱉甲、生牡蠣、鉤藤、雞子黃、阿膠育陰潛陽，平肝熄風；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麥冬、麻仁補益肝腎，滋陰養血潤燥；人參、山藥、茯苓健脾益氣，化生氣血；五味子、甘草酸甘化陰以安神。 加減若肝風甚，肢體顫抖、眩暈較著，加天麻、全蝎、石決明；陰虛火旺，兼見五心煩熱，躁動失眠，便秘溲赤，加黃柏、知母、丹皮、元參；肢體麻木，拘急強直，加木瓜、僵蠶、地龍，重用白芍、甘草以舒筋緩急。,5陽氣虛衰證 主證：頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懶言，動則氣短，自汗，小便清長或自遺，大便溏。舌質淡，舌苔薄白，脈沉遲無力。 證機概要：陽氣虛衰，失于溫煦，筋脈不用。 治法：補腎助陽，溫煦筋脈。 代表方：地黃飲子加減。本方主要補腎助陽，以溫煦筋脈，用于腎陽衰微，筋脈拘攣，顫抖不止。,常用藥附子、肉桂、巴戟天補。腎溫陽；山萸肉、熟地黃補腎填精；黨參、白術、茯苓、生姜補氣健脾，祛痰除濕；白芍、甘草緩急止顫。 加減大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻溫中健脾；心悸者加遠志、柏子仁養心安神。,針刺治療基本穴位：舞蹈震顫控制區、四神聰、百會