神經癥的診療新進展,福建醫大附一醫院 心理衛生科鄭健民 副主任醫師、副教授周1-6上午門診.電話：3357199-24152002.6.13于連江縣醫院2002.11.23葛蘭素史克必成,神經癥概念的歷史演變,十七世紀前：醫生相信蓋倫的體液學說：歇斯底里是子宮腐敗液體溢出；疑病癥是肋下黑膽汁溢出導致的疾病。 17世紀Sydenham提出：歇斯底里（女）和疑病癥（男）是神經系統疾病。1769年蘇格蘭William Cullen提出：神經癥神經器質性疾病。分類昏迷病動力減退病痙攣病精神失常病。十九世紀：神經癥神經官能癥神經系統的功能疾病，提出強迫癥、恐怖癥、焦慮癥。加上心因性癔癥。對功能性與心因性關系不清楚。廿世紀上半紀：神經癥輕微腦功能疾病病，區別于重型精神病。廢棄了神經官能癥。DSM-取消神經衰弱，分別歸到心理生理障礙、衰弱型人格、循環神經衰弱等神經癥屬內。廿世紀后半紀：精神障礙神經癥癔癥精神病。 DSM-廢棄神經癥，歸屬焦慮障礙軀體形式障礙解離障礙做作障礙進食睡眠障礙。ICD-10與DSM-一樣廢棄了神經癥。CCMD-神經癥癔癥焦慮癥強迫癥恐怖癥抑郁神經癥疑病癥神經衰弱其他。二十一世紀： CCMD-3神經癥神經衰弱焦慮癥恐怖癥強迫癥軀體化障礙（疑病癥）軀體形式障礙癔癥抑郁神經癥人格解體,神經癥在CCMD-3的概念演變,近年神經癥的歸屬分類系統,病種癥狀群癥狀,臨床經驗或心理測量證明： 每種精神障礙都有眾多的心身癥狀群； 不同病種癥狀之間有很多癥狀的重疊； 癥狀與疾病沒有唯一的對應關系；每個病種除了突出的陽性病理癥狀外，還有部分心理功能基本正常，可以作為陰性排除診斷指標。 癥狀分類病種分類，但現有精神科分類都是基于癥狀分類的。 癥狀又側重于陽性的支持診斷線索、忽視陰性的排除標準。因為腦機能是多維度的復合系統，很少一個人的全部腦機能障礙會同步發病的。 病種診斷應以癥狀群的多元組合模式為基礎，精神科采用癥狀分類做診斷是很方便，但沒有任何邏輯基礎。,診斷標準不是分類理論,精神科模式的問題：分裂癥標簽的過渡使用單一強鎮靜藥，缺少化學探針 三管搶療法，都是分類理論單調的臨床表現。分類系統決定醫生的思維，也決定病人的預后，是倫理與科學的嚴重問題。 從基層臨床實用角度看，按病種多少來分類是可行的，但這種權威診斷標準不等于是病理學理論。,分類混亂的原因,現在和將來，追求客觀檢查與體征的生物醫學思路都不大可能有大的突破。 醫學教育缺乏精神衛生課程和專業，精神科大夫多數教育程度低，權威診斷的文化又限制了精神醫學的創新思維。 醫學在理論、實踐、體制上長期心身分裂的現狀。精神衛生知識的積累相對生理病理學少。 精神科與心理學分裂，精神科很少采用心理定量方法研究精神病學，心理學家不知道癥狀是哪些正常機能出問題。 易患素質研究很少，僅限于遺傳、家族史，缺少生活背景和易患素質。 神經衰弱的心虛文化制造了“補藥”的廣闊泡沫市場，掩蓋了對復雜神經癥的分類。,分類的方法與依據,分類的必要性：分類是任何實證科研的前提。醫學診斷就是分類理論的應用。診斷決定療效。藥物療效不僅是藥物本身問題，更是診斷標準和醫生的水平問題。分類原則：分類系統應窮盡各要素、屬類概念是可操作有實用價值。屬內每個要素必須有同質性、要素不重復歸類。分類原理：一個病種是由許多不典型癥狀群來體現的，不同病種之間有很多相似而交錯的癥狀。病種如樹干、癥狀如樹葉，你是從樹葉找樹干？還是從樹干找樹葉？分類方法：區分病種與癥狀；內因與外因；疾病-亞健康-正常-超常；物理-生物-心理-社會機能層；將正常特質與易患素質，病種與藥效關系整合起來分類。,作者對神經癥的分類,軀體生理疾病病因分類，系統層次分類。生理心理障礙器質性腦病、內科病繼發、中毒性腦病等。心身疾病高血壓、糖尿病、冠心病、結腸炎、癌癥等。心理生理障礙各種心身癥、性功能障礙、心理疾病軀體化癥狀。神經癥焦慮癥、應激反應 ，軀體形式障礙、神經衰弱、纖維肌疼綜合癥、抑郁神經癥.心境障礙雙相躁郁癥（躁狂相、抑郁相、混合相，分裂情感障礙）、內源抑郁癥、心因性抑郁、癥狀性抑郁。狹義精神病疑病癥、邊緣狀態、偏執障礙、精神分裂癥、幻覺妄想性精神病、反應性精神病、孤獨癥。意向控制障礙 A.控制障礙：強迫癥、恐怖癥、恐縮癥、沖動控制障礙、感覺統合障礙。 B.意識障礙：轉換障礙、解離障礙、人格解體、譫妄狀態、自我意識障礙、信念入魔。 C.行為障礙：多動癥、抽動穢語癥、性變態、成癮行為、逃學。人格發展障礙順應障礙、各種性格偏離、品行障礙、弱智、癡呆綜合癥。繼發與原發只是內外病因的差別。基于原發性的準則，兒童及老年不是獨立維度。,福建醫大附一醫院心理障礙類別構成比（N=3211）,神經癥的一般特點,神經癥：包括軀體形式障礙、纖維肌疼 綜合癥、神經衰弱、抑郁神經癥、（焦慮癥）、應激反應。神經癥的一般特點：焦慮抑郁混合為主導的情緒不穩。持久多變的軀體不適主訴，強烈的體虛恐怖。神經反應過敏亢進，易興奮、易衰竭。體感過敏而精神內省力差。自信關注健康就是合理、必須、有效的自救思維定勢。反復過渡的求醫愿望，缺乏相應的陽性檢查證據。眼高手低的動機和生活方式。飲食禁忌或藥物反應特多。,心身疾病與心身癥比較,神經癥與抑郁癥的癥狀比較%,神經癥：頭疼51%腹痛36%背痛48%關節痛50%四肢痛66%胸痛57%月經痛21%月經紊亂21%嘔吐23%腹瀉25%軟癱乏力50%吞咽不適25%抽搐30%遺忘43%抑郁癥：心境消沉-36%遲緩懶動-72%思維遲鈍-48%自卑自責-46%絕望想死-64%,神經衰弱,除了嘮叨易怒外，神經衰弱與軀體化障礙差不多。ICD-10：神經衰弱軀體化障礙慢性疲勞綜合癥。神經衰弱是專門為中國專家設立的。美國早在DSM-就取消了神經衰弱。CCMD-3保留了神經衰弱病種，但以DSM-3對中國神經衰弱的再診斷，50%是抑郁癥、25%是焦慮癥。治療神經衰弱的中藥最多，但療效極差；而多數神經衰弱用抗抑郁、焦慮藥是可治愈的。因此保留神經衰弱分類對臨床有害無益。,疑病癥,美國歸入軀體形式障礙；CCMD歸入神經癥；作者將疑病癥歸入精神病大類（不包括疑病憂慮）。除了妄想內容不同，其余特點與精神病相似：疑病推理：相對固定的疑病(命名)觀念及非醫學邏輯的病理推理，但缺少軀體感覺上的體訴. 癥狀/體征不相稱：病情與社會功能減低不相稱:多年反復強調自己的病未愈而推辭不上班。 病態的求醫行為：反復求醫不是為了求醫問藥,而是要引導醫生接受或證明自己的疑病推論。不能接受醫生的專業解釋，直至拒絕求醫。不能接受精神心理治療，藥物治療效果也差。,軀體形式障礙，軀體化障礙,軀體形式障礙CCMD-3 的描述相當于感覺疑病癥。ICD-10 是指精神性疼痛等軀體不適。DSM-3只有軀體形式精神障礙，是指體感變形障礙及人格解體或癔癥癡呆等。軀體化障礙：DSM-3及ICD-10及CCMD-3的描述相當一致，與神經衰弱或慢性疲勞綜合癥很難區分。變態心理學是指以軀體癥狀表達情緒問題的病理機制，是癥狀形式不是疾病本身。中國人特有的心理防御形式，與文化歸因思維方式有關。,癔癥,癔癥解離障礙（精神病型）轉換障礙（軀體化障礙）混合型癔癥。是通過軀體或精神替代癥狀來回避心理應激的戲劇性疾病，與文化及人格防御方式密切相關，近5年來癔癥發病率顯著減少了，兒童更常見。其特點是： 軀體或精神癥狀表現形式很多,但常常是個別出現.通常是可恢復的,但有復發傾向. 癥狀具有可辨別的個人文化或知識缺陷的背景,通常與醫學邏輯不符合. 癥狀與心理刺激因素有關,具有補償心因性刺激的潛意識效用(因病得福).故求醫動機不迫切,對癥狀漠然視之,常見帶病談笑風生. 癥狀在有人場合比獨處時更突出(表演色彩);功能障礙有意則靈,無意就行(矛盾相),有做作表演古怪的特征,但不是有意的(心理防衛方式). SSRI治療有效。,轉換障礙（軀體形式癔癥）,感覺障礙:17.9% 皮膚感覺缺失或過敏或異常(蟲爬,麻木,針刺,灼熱,疼痛,壓迫感)，失明失聰0.6%,失嗅.運動障礙:33.4% 癱瘓6.9%(功能位癱瘓,有落空緩沖,反動有力,立行不能,有令不行無意則靈,拖步) 異常運動24.1%(肩腹部肢體不規則震顫,無意障的抽搐,舞蹈樣動作).失音2.4% 內臟功能異常：呃逆4.5%,消化道癔球,吞氣癥,假孕,神經性嘔吐,多飲多饑,尿頻、尿急。 表面人格完整,過高的心理否認防衛機制,過多承認軀體問題MMPI：中等K分高Hs分，高Hy。,解離障礙（精神病樣癔癥）,意識障礙(朦朧、夢樣或昏睡狀態,神游癥,選擇性遺忘,雙重人格,假癡呆) 假癡呆(gansers綜合癥,童樣癡呆,假性癡呆,木僵狀態,臘樣僵直,緘默) 情感失禁(做作態,激情爆發,哭笑變換,憤怒討伐,自殺沖動) 精神病癥狀(幻覺,多疑=松散的妄想,鬼神附體,) 低防衛,低自尊,訴苦依賴傾向. MMPI見多量表的高峰及K低分.DHs,Hy,Ma;PN 鑒別:反應性精神病.急性分裂癥.緊張性分裂癥.抑郁性假癡呆.氣功偏差。,通科醫生經常使用不當的概念,神經官能癥神經癥神經衰弱植物神經紊亂更年期綜合征否認心理疾病的客觀性焦慮癥與抑郁癥是一回事過渡緊張，思考太多，受刺激致病論將心理咨詢安慰疏導濫用安定或排斥安定濫用興奮補藥神經科的擴張血管治療定勢混淆世俗文化與科學思想,社會對神經癥的誤解,健康人強調人格存在，生病卻否認精神問題神經衰弱光榮，神經癥神經病抑郁癥精神病神經病軀體化歸因理解軀體癥狀受外界刺激才會出精神問題，或內在軟弱的結果我要如何克服？靠自救來治病是無效的精神問題都是思想病，吃藥沒用，心病還需心藥治？心理醫生應該用語言指導，不應該用藥看精神科或心理科可恥精神藥物都是鎮靜藥,神經癥的診斷方法（一）病史訪談技巧,醫生的悟性就是洞察力和同理心（心理性）還有耐心，最惡劣的病人也是醫生的好老師。病人的悟性關鍵是內省力和求醫期望和思路病人的隱私與醫生的窺私癖？不要過渡神秘化專科醫生必須有自己的分類思想，熟練背誦各種癥狀群，如果不熟悉，應該請專科會診。病歷格式決定醫生的思維和診斷水平。為了備忘和追蹤隨訪，建議采用專科電子病歷,神經癥的診斷方法（二）病歷是醫生思維的反映,主訴：患者主要求醫問題，不是醫生的描述。現病史：發病時間，癥狀變化，求醫經歷（診斷治療史）體檢：外觀，服飾，行動，聲音，溝通表達，求醫行為（目的思路，自知力，求醫態度，迫切性）心理測驗。生活史家庭背景：家庭成員、關系，家族史。父母文化、經濟、教養方式個人史：童年幸福度，居住地，童年性格，學習成績，工作經歷，生活水平。婚戀生育情況。伴發病：現有的軀體疾病。精神科診斷（擬診？確診）人口資料：性別、周歲、教育、職業、病人來源，聯系方式：姓名，ID號，病歷號，通訊地址，電話,神經癥的診斷方法（三）心理測量,MMPI調查表抑郁評估量表焦慮評估量表心身健康評估量表智力測驗與智殘篩查研究用量表功能評估量表,神經癥的診斷方法（四）精神科經驗診斷標準,ICD-10的神經癥：恐怖癥，焦慮障礙，強迫障礙，應激反應，順應障礙，分離障礙，軀體形式障礙等。DSM-的神經癥：無CCMD-2R的神經癥：恐怖癥，焦慮障礙，強迫障礙，軀體形式障礙，軀體化障礙，疑病癥，植物神經紊亂，精神疼痛，神經衰弱等。,焦慮障礙會診 鑒別診斷（1）,精神科：焦慮癥？強迫癥？恐怖癥？疑病癥？抑郁/躁狂伴焦慮？神經性抑郁繼發？焦慮型癔癥？創傷后應激？適應障礙？邊緣狀態？人格障礙繼發？酒精中毒/戒斷？安定戒斷？藥物一周反應？神經科：腦血管意外？腦缺血發作？癲癇？癔癥？神經癥？神經衰弱？帕金森氏綜合癥？偏頭疼？末梢神經炎？骨關節病？咽異感癥？心臟內科：冠心病？心率紊亂？心臟神經癥？心衰？高血壓？腎上腺瘤？甲亢？低血糖？經前緊張癥？更年期綜合征？痛經？植物神經紊亂？軀體形式障礙？干咳或哮喘？腸預激？風濕痛？人參等藥物繼發？外科：腰腿痛？纖維肌疼綜合癥？腹痛待查？術前緊張？麻醉后反應？術后粘連？,抑郁綜合癥會診 鑒別診斷（2）,精神科：雙相躁郁癥？強迫癥？神經性抑郁？心因性抑郁？變異抑郁癥？適應障礙？ 癔癥假癡呆？型精神病？精神病伴抑郁？邊緣人格？人格解體？神經科：神經衰弱？神經癥？偏頭疼？癡呆？單純失眠？帕金森氏病繼發？慢性疲勞綜合癥？消化內科：肝炎？艾滋病？惡液質？營養不良？慢性胃炎？腸預激綜合癥？腹痛待查？神經性厭食？便秘？陽萎？月經紊亂？甲減？安定藥繼發？外科：胃切除術？,軀體不適會診鑒別診斷（3）,強迫綜合癥會診鑒別診斷（4）,強迫癥的特征是不自主的重復行為，如反復洗手關門、回避接觸臟物、核對檢查。這類癥狀很少伴有失眠和軀體化，治療效果很差。而強迫思維如反復聯想、回憶、提問，矛盾觀念，害怕失態等常常不是真正的強迫癥而是強迫癥狀，如：分裂癥早期晚期伴抑郁，分裂情感精神病，雙相心境障礙，神經性抑郁，內源抑郁癥，恐怖癥，邊緣狀態，疑病癥，強迫人格，精神質等，這些假強迫癥都有相應精神癥狀和問題，藥物治療效果很好。,神經癥的治療概述（一）,醫生-病人-家屬的系統整合，醫學-疾病-社會文化的協調提倡生物-心理-社會的綜合治療精神科對神經癥研究不多，不必拘泥于金標準后期維持治療心理治療比單純藥物治療有效社會、文化、科普治療對預防更重要,神經癥的治療概述（二）,七分藥，三分心理治療是急性期的首診模式避免聯合用藥，盡量單一用藥少用安定和抗精神病藥物，特別是后期長遠看心理治療更根本對健康與軀體的憂慮是普遍的認知偏差改變病態的生活方式可能比心理治療更有效目前中醫補藥治療神經癥還是安慰劑,提神-催眠藥,鎮靜抗焦慮藥,誘發焦慮藥物：中樞興奮劑，胞二磷膽堿，激素類，抗癆藥，人參，參麥，刺五加針，咖啡，茶堿，,治療心境障礙藥分類,單胺氧化酶抑制劑MAOI：苯乙肼，布普品三環、四環類：阿米替林，多慮平，馬普替林主流SSRI類：氟西汀，賽樂特，左洛復，氟伏沙明，西汰普蘭。未來藥物：怡諾思，瑞美隆，蘭釋，喜普妙抗抑郁增強藥：再普樂，一舒，舒必利，碳酸鋰心境穩定藥：碳酸鋰，再普樂，氯氮平，德巴金，加重抑郁藥物：抗精神病藥，安定類，抗癲癇藥，降壓藥.,主流新型抗抑郁藥,商品名 化學名 日mg/價格元 主要適應癥 副作用百優解 氟西汀 20 qd/12 抑郁癥首選 氟西汀片 20qd/07 基層神經癥 賽樂特 帕羅西汀 20 qd/13焦慮癥首選 左洛復 舍曲林 50 qd/09神經性抑郁 蘭 釋 氟伏沙明 50-100qn/? 抑郁癥 喜普妙 西汰普蘭 20qn/12 抑郁癥 達體朗 噻萘普汀 12.5 tid/09軀體焦慮 博樂欣 萬拉法星 25-100tid/15頑固抑郁 怡諾思 文拉法辛 75qd/9 FDA-GAD ？瑞美隆 米氮平 30qn/16 失眠的抑郁癥 ？,治療雙相心境的穩定劑,商品名 化學名 日劑量mg 適應癥 副作用 再普樂奧氮平5-10難治抑郁、雙相躁狂或抑郁，分裂情感，型SC 氯扎平氯氮平25-100躁狂發作，急性分裂癥 維思通利培酮2-6躁狂發作，分裂情感，型分裂癥 可樂定0.2-0.8躁狂發作 維拉帕米異搏定240-360躁狂發作 卡馬西平400-1000躁郁癥維持治療 氧卡西平600-900躁郁癥維持治療 丙戊酸鈉1500-3000躁郁癥維持治療 雙丙戊酸血藥濃度躁郁癥維持治療 泰必利200-600躁郁癥維持治療 碳酸鋰 600-1800躁郁癥維持治療 可引發躁狂藥物：抗抑郁藥物，安拿芬尼，激素類，提神中藥，,調整外周神經藥物,丘腦-垂體軸：舒必利，甲硫達嗪，抗分裂癥藥，奧氮平，嗅隱停，安拿芬尼，網狀結構：安定類，思諾思，巴比妥，水合氯醛，可樂定，泰爾登， 利太林，匹莫林，苯丙氨，克腦迷，咖啡因，茶堿交感神經：賽樂特，一舒，三環抗郁，碳酸鋰，心得安，異搏定，脈安定，安太樂，溴劑， 腎上腺素，去甲腎上腺素，胞二磷膽堿，氯脂醒，布酚寧，麻黃素，人參，迷走神經：胃得安，阿米替林等，654-2,阿托品，運動神經解痙：麻醉藥，丙戊酸鈉，卡馬西平，安坦，氯硝安定，感覺神經止痛：麻醉藥，太必利，抗抑郁藥，腦神經：眩暈停，嗅隱停，敏使郎，平滑肌：定痙靈，舒喘靈，煙酰胺，阿托品，布普品,萬艾可隨意肌：妙納，司可寧（琥珀膽堿），本可松，,行為調控藥,補腦益智藥,改善腦代謝藥,擴張腦血管藥,其他生物治療方法,生物反饋儀A620腦電圖反饋治療儀康復治療,內因：素質-易患素質-遺傳,素質：指正常人的物理-生物-心理-社會內在特質。易患素質：指亞健康者的物理-生物-心理-社會屬性內在病因。遺傳是內在生物素質或易患素質的原因。遺傳不等于素質，素質是包括遺傳因素的眾多內、外物理-生物-心理-社會因素的結果。,50年代三分法的易患素質,1.精神衰弱人格:內向敏感,社交恐怖,膽小回避,克制自制,窮思極慮,決斷困難,批判性接受指導,暗示性極差,強迫思維與動作。 2.神經衰弱性格:中間傾向,敏感易激惹煩惱,易疲勞疲倦,緊張性頭疼,慢性軀體疼痛,失眠頭昏,記憶力注意力減低。 3.癔癥性格:外向,有意引起旁人注意,敏感從眾,暗示性高,情緒豐富多變,任性違規,對人要求很多,操縱控制別人,本能沖動強烈,缺少對行為后果的責任感。,神經癥的認知偏差,以情緒發泄來表達正義有理當真和嚴重的小孩。他認為自己的情緒煩惱都是環境造成的，與己無關。他分不清主觀感覺與客體知覺，自我與心情混為一體。他軀體感覺過敏，精神內省遲鈍。心身是分裂的我。他終生跟著感覺走，感覺不適就是身