肺部感染抗菌藥物的合理使用,區分感染與非感染避免抗菌藥物的過度使用區分社區和院內感染，規范社區感染診治流程抗菌藥物的合理使用,感染 非感染,詳細的病史詢問與查體評估宿主有無感染的危險因素存在呼吸道標本微生物結果判讀血炎癥標志物的意義影像的診斷,社區獲得性肺炎(CAP),指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎病原體的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區、不同人群之間存在明顯差異，而且隨著時間的推移而不斷變遷社區獲得性感染屬于經驗性治療，更依賴于對細菌種類、流行病學特征及其耐藥情況的全面掌握,CAP臨床診斷標準,1、社區發病,2、肺炎相關臨床表現,胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液,3、胸部影像學檢查,CAP的臨床診斷標準,新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴細胞核左移,符合1、3及2中任何1項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,強調社區發病,中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,醫院內感染,住院48小時后或出院48小時內發生的感染(沒有明確潛伏期者)下列情況不屬于院內感染住院前獲得的感染、住院時正值潛伏期或于住院后發病者住院時已存在的感染在住院期間有所擴展或發生并發癥者皆不能視為醫院內感染，除非其病原菌有所改變,基礎肺疾病是HAP發生最重要危險因素,劉又寧 中國16家大型教學醫院HAP臨床調查,HAP發病率 呼吸科病房和RICU所有確診HAP,劉又寧主編. 實用社區呼吸道感染. 北京. 人民衛生出版社,2013中華醫學會.呼吸病學分會. 中華結核和呼吸雜志. 1999;22(4):201-203.王晶等. 中國實用內科雜志. 2007 ;27(13):1040-1042. 于落雨等，中華醫院感染學雜志.2000;10(3):186-187,區分CAP與HAP：發病地點與時間,HAP：醫院獲得性肺炎,非典型病原體和肺炎鏈球菌是我國CAP主要致病原，銅綠和鮑曼少見;肺鏈對頭孢菌素耐藥增加，肺鏈和肺炎支原體對大環內酯高耐藥,我國成人CAP病原學特點,1,2,3,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要致病原其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見,2009-2010年進行的中國成人社區獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監測未發現CA-MRSA,對于特殊人群如高齡或存在基礎疾病患者，肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌則更加常見,常見是相對于其它年齡的患者，主要致病菌,中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,我國CAP病原體檢出率低，且混合感染居多,2006年我國CAP的大型流調研究顯示，病原體未檢出率達46.8%1混合感染在CAP中占有重要地位達11.6%，以細菌合并非典型病原體混合感染居多1,劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8,CAP病原菌的調查：革蘭陰性桿菌檢出率較低,佘丹陽. 中華結核和呼吸雜志, 2015,38(01): 13-15,致病原,國內外研究顯示：革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌與銅綠假單胞菌)檢出率較低,多個國家和地區CAP的病因學調查,肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國CAP主要病原體,檢出率(%),納入2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者，進行病原體檢測,劉又寧等. 中華結核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8,肺炎鏈球菌檢出率為10.3%非典型病原體總檢出率為32.4%，其中肺炎支原體20.7%，肺炎衣原體6.6%，軍團菌5.1%,致病原,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見,致病原,檢出率(%),n=135,檢出率(%),一項納入首都醫科大學北京世紀壇醫院6539例發熱門診患者，其中確診為CAP患者402例,2004年6月至2005年8月，在我國(16個省份、22個城市、36個中心)進行的一項前瞻性監測研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1,n=524,Tao L L, Hu B J, He L X, et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17) 2967-2972.Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區之間存在著明顯差異，且隨時間的推移而發生變遷,02,我國主要病原體耐藥特點,肺炎支原體對大環內酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學有別于其他多數國家的另一特點,我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點,01,非典型病原體和肺炎鏈球菌是我國CAP主要致病原，銅綠和鮑曼少見;肺鏈對頭孢菌素耐藥增加，肺鏈和肺炎支原體對大環內酯高耐藥,中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,我國肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物高度耐藥,全國多中心研究,CARTIPS研究,2009年-2010年,2012年,2003年-2004年,2004年-2005年,2016年我國CAP指南指出：我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物耐藥嚴重，多項研究顯示肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物高度耐藥,肺鏈耐藥,中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,王輝等. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(2): 113-119趙春江等. 中華結核和呼吸雜志, 2015, 38(1): 18-22,收集2009-2010年全國6城市11家醫院分離的1793株社區獲得性呼吸道感染病原菌23收集2012年1-12月全國11家中心分離的599株成人社區獲得性呼吸道感染病原菌28,肺鏈耐藥,雖然大環內酯類藥物耐藥率已非常高，但耐藥率仍在上升,口服青霉素耐藥率上升較為明顯,二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復合物耐藥率均有小幅上升趨勢,喹諾酮類藥物耐藥率較低，無明顯變化,耐藥率(%),我國唯一一項連續的多中心的針對成人社區呼吸道感染病原體的耐藥性監測,我國肺炎支原體對大環內酯類耐藥嚴重,研究顯示我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素耐藥率達58.9%-71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%,尹玉東, 曹彬, 王輝等. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194李曉明, 汪麗珠, 龔國富. 臨床內科雜志, 2014, 31(2) 113-115.,肺支耐藥,致病原總體分離情況610名HAP患者中79.84%（487/610）檢測到病原菌,注：縱坐標為例數,致病原分離情況：早發性HAP vs 遲發性HAP,早發性和遲發性HAP致病原皆以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌為多見，但銅綠假單胞菌，遲發性HAP23.45%(117/499)分離率高于早發HAP15.32%(17/111）（但P0.05）,注：縱坐標為百分比（%）,CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發病時間和場所而變化,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,MSSA ：金黃色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,區分CAP與HAP：病原體,初始經驗性抗感染藥物選擇門診治療,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,CAP 重視非典型病原體在CAP中的地位，初始經驗治療建議覆蓋,中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,經驗治療建議覆蓋非典型病原體,經驗治療建議覆蓋非典型病原體,經驗治療必須覆蓋非典型病原體,經驗治療建議覆蓋非典型病原體,初始經驗性抗感染藥物選擇住院非ICU治療,初始經驗性抗感染藥物選擇ICU治療,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,經驗治療必須覆蓋非典型病原體,經驗治療必須覆蓋非典型病原體,中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,Chest. 1998;113:412-20.Chest. 1999;115:462-74.,HAP 及時、充分初始抗菌治療降低病死率,42.0,17.7,P 0.001,危重患者,病死率 (% ),60.8,33.3,P 0.