2016抗菌素使用指導原則及臨床選擇,抗菌素危害,中國抗菌素用量是美國10倍。危害：1肺水腫2靜脈炎3肉芽腫4發熱反應5空氣栓塞6惡性藥物不良反應如：“欣弗”注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液。肝腎功能？據世界衛生組織統計，70%以上的輸液為不必要的輸液。觸目驚心的濫用輸液，不合理用藥已給人類帶來重大災難。,世界提高抗生素認識周,2015年11月16-22日，為世界衛生組織發起的世界首個“提高抗生素認識周”。本次活動的主題是“慎重對待抗生素”，其目標是提高全球對抗生素耐藥問題的認識。如果不緊急采取協調行動，全世界就可能會進入“后抗生素時代”幾十年來可以治療的普通感染和小傷會再次變得致命所謂后抗生素時代，是指當今有越來越多的細菌對抗生素產生耐藥性，嚴重威脅了人類的生存和健康，全球將面臨藥品無效，好像有回到了以前沒有抗生素的時代一樣。,柳葉刀：超級細菌將讓人類重回黑暗年代2015.11.23,抗菌素最后一道防線：多粘菌素耐藥變異，耐藥菌的耐藥DNA，即全球首例質粒介導的多粘菌素耐藥MCR-1會！傳！染！,“吊瓶森林”，中國制造，走向世界,耐藥性在不同菌群之間傳播最早在大腸桿菌中發現耐藥DNA結構MCR-1，已經傳染給肺炎鏈球菌和銅綠假單胞菌，傳播速度比想象快，目前該細菌沖出中國到達老撾和馬來西亞，遍布全球已成定局。到那時，人類不得不計入后抗菌素時代，此時，無藥可用。一旦抗菌素全部失效，就是滅頂之災。,中國人體內現超級細菌基因 對抗生素耐藥性強,2015-11-21 英國媒體報道稱，研究人員近日在從中國人和豬體內采集的細菌中，發現了一種能對終極抗生素產生強耐藥性的新基因。英國柳葉刀傳染病雜志上發表了他們的研究成果。他們在質粒上發現了這種名為mcr-1的基因。而且這個基因已經具有在細菌種群間傳播和變化的令人擔憂的情景，這個研究團隊已經發現了mcr-1這個基因在常見的細菌之間轉移的證據，比如在引發尿道以及其他類型感染的大腸桿菌與引發肺炎及其他感染的肺炎克氏桿菌之間轉移，這說明已經從多耐藥性向泛耐藥性的發展是不可避免的。,左手劈刀,衛計委53種疾病不用輸液內科：慢性病建議長期規律性口服藥,1. 上呼吸道感染：普通感冒、病毒性咽喉炎2. 急性氣管支氣管炎，體溫38以下3. 支氣管擴張無急性炎癥者4. 支氣管哮喘處于慢性持續期和緩解期5. 肺結核（播散型肺結核除外）6. 間質性肺疾病無明顯呼吸窘迫7. 慢性阻塞性肺疾病緩解期8. 無并發癥的水痘、流行性腮腺炎、風疹9. 高血壓亞急癥10. 慢性淺表性胃炎11. 無水、電解質紊亂的非感染性腹瀉12. 單純幽門螺旋桿菌感染13. 輕度結腸炎14. 無并發癥的消化性潰瘍15. 具有明確病因的輕度肝功能損害16. 多次就診未發現器質性病變考慮功能性胃腸病17. 急性膀胱炎18. 無合并癥的自發性氣胸19. 單純的房早、室早20. 無急性并發癥的內分泌代謝疾病21. 無特殊并發癥的老年癡呆、面肌痙攣、運動神經元疾病、多發性抽動癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁癥、偏頭痛22. 癲癇（癲癇持續狀態、癲癇頻繁發作除外）23. 無特殊并發癥的腦血管疾病的一、二級預防（腦血管疾病的非急性期）24. 無特殊并發癥的腎性貧血、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、蛋白尿,外科：能簡單治療，不靜脈注射,1. 體表腫塊切除術后2. 輕癥體表感染（無發熱，血象正常） 3. 輕度軟組織挫傷4. 小型體表清創術后5. 淺靜脈炎6. 老年性骨關節炎7. 非急性期腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥8. 閉合性非手術治療的四肢骨折9. 慢性勞損性疾病10. 慢性膀胱炎11. 慢性前列腺炎12. 前列腺增生13. 無合并癥的腎結石14. 精囊炎15. 急性鼻炎、各類慢性鼻-鼻竇炎、過敏性鼻炎、急性鼻竇炎無并發癥者16. 急性單純性咽炎、慢性咽炎、急性單純性扁桃體炎17. 急性喉炎（重癥除外）、慢性喉炎18. 急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎無并發癥者、外耳道濕疹、鼓膜炎（3）、兒科：根據患兒情況決定是否輸液1. 上呼吸道感染：病程3天以內，體溫38以下，精神狀態好。2. 小兒腹瀉病：輕度脫水可以口服補液者。3. 毛細支氣管炎：輕度喘息者。4. 手足口病或皰疹性咽峽炎：無發熱、精神狀態好，血象不高者。（4）、婦科：抗生素可能破壞“微生態環境”1.慢性盆腔炎2.慢性子宮頸炎3.無癥狀的子宮肌瘤4.前庭大腺囊腫5.陰道炎、外陰炎6.原發性痛經7.不合并貧血月經不調,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,2當抗生素選擇無把握時,第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G+，G-菌及嚴格厭氧菌。半衰期一般0.82.0h，經典用法為靜脈注射每8小時一次,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,3抗厭氧菌抗生素應用,可選擇甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI對外科、婦產科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑抗脆弱類桿菌（最常見結腸來源微生物）具有優勢甲硝唑 (￥7/1g)治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關難辨梭菌性結腸炎副作用！,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,4G-菌敗血癥,可導致內毒素血癥，死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥，推薦合用兩種有良好抗G-細菌抗生素并盡可能覆蓋G+菌他唑仙、舒普深、碳青霉烯類；懷疑嚴重腹腔感染替加環素（老虎素）；糖尿病患者轉移性肝肺膿腫-MRSA、肺克,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,5假單孢菌感染,抗假單孢菌抗生素：頭孢他定、亞安培南、頭孢四代、舒普深、喹諾酮類？阿米卡星他唑仙（特治星）治療假單孢菌感染效果不佳。,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,6嚴重腸桿菌感染大腸、肺克、蜂房哈夫尼,避免使用代頭孢菌素！腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因，暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高。代頭孢雖對這一基因誘導作用差，但具有良好的致突變作用，很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20%以上無效可選藥物：泰能、喹諾酮類、TMP/SMX和氨基糖甙類藥物；產ESBL腸桿菌；含酶抑制劑、碳青霉烯、頭霉素,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,7耐藥G+球菌抗生素治療,耐藥G+球菌需給予特別關注，原發性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G+球菌（如MRSA、高度耐藥肺炎球菌）感染時，應一開始就予萬古霉素(￥768272/2g)，直到細菌培養排除MRSA，并證實對其他抗生素敏感 目前已發現高水平耐萬古霉素屎腸球菌，無確切療法（可選利奈唑胺）,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,8. 細菌性腦膜炎,應在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素，用抗生素后幾小時內不影響腦脊液細胞計數免疫力正常成人患者可單獨應用代頭孢菌素如頭孢曲松，頭孢他定不能替代其他代頭孢，因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者(如酗酒、腎功能衰竭者)，可加用氨芐青霉素以覆蓋產單核細胞李斯特菌，也可加用頭孢他定針對G-菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區，建議加用萬古霉素直至培養結果出來，如陰性仍需用23天關于激素問題目前尚有爭議,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,尋找嚴重感染早期征象：精神不振、尿量減少、血小板減少、血糖升高、體溫/心率/呼吸改變；注意查皮膚（靜脈注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X線）、腹部癌癥并中性粒細胞減少50%細菌感染是內源性的，如大腸桿菌、其他各類腸菌、克雷伯菌、酵母菌、厭氧菌、表葡菌等預防性應用抗生素：喹諾酮類、TMP/SMX、制霉菌素、無環鳥苷、異煙肼等 常根據臨床需要決定。主要問題是表葡菌、腸球菌細菌耐藥形成,9. 中性粒細胞減少患者,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,中性粒細胞減少患者出現發熱,大多學者認定在缺乏明確病因情況下，1次口溫超過38.3或腋溫超過38持續1h就有意義應作為急癥處理，否則患者可在數小時內死亡。立即采集標本培養，發熱1h內使用抗生素,中性粒細胞減少患者出現發熱,方案：抗假單胞菌-內酰胺類如頭孢他定+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；碳青霉烯類（如泰能）+氨基糖甙類，+/-萬古霉素；有學者主張單用頭孢他定或泰能，但病情危重和中性粒細胞絕對計數10109/L或7mmol=1分 R:呼吸頻率30=1分； B:血壓1分者住院治療。重癥CAP在1小時內接受強力抗菌素治療，一般4-8小時接受抗菌藥。療程7-14天，至少5天。癥狀改善口服。,社區獲得肺炎-非綠膿,青壯年無基礎病的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌。推薦阿莫西林、阿奇、頭孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星。近3個月用過抗菌素，選用呼吸喹諾酮或-內酰胺類聯合大環內酯類。如果對大環內酯類高度耐藥的肺炎鏈球菌流行率較高的地區中國，經驗型應用大環內酯類藥物時應該聯合-內酰胺類。老年或有基礎病患者.推薦用 頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟單用 或聯合大環內脂 或左氧0.5iv qd/莫西沙星0.4iv qd單用頭孢唑肟？頭孢甲肟？,社區獲得肺炎-非綠膿,中國CAP特點（與歐美不同）：1肺炎鏈球菌對大環內酯類耐藥很高70%，MIC64ug/ml，不作為首選藥；2 支原體和衣原體對大環內酯類耐藥69%，為世界之最，也不為首選；3中國50歲以上腸桿菌多見且50%耐藥，產ESBL 30%,其中大腸、肺克60%單純用喹諾酮類或聯合三代頭孢容易治療失敗，最好初始選用含內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑。,社區獲得肺炎CAP-考慮綠膿,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、綠膿、軍團菌推薦用：具有抗銅綠假單胞菌的-內酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦/舒巴坦 他唑仙、美平、泰能、比阿培南 聯合阿米卡星(不是依替米星)0.2v q12h; 或聯合環丙/左氧；考慮軍團菌加阿奇。,CAP 綠膿危險因素,住院5天肺囊性纖維化囊性支氣管擴張激素廣譜抗菌素7天類細胞減少,11 HAP HCAP醫療相關性肺炎,早發HAP5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌、肺克推薦用：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松2G qd、左氧0.5 qd /環丙q12h/ 過敏用氨曲南+克林晚發HAP5天：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、陰性桿菌+綠膿/ESBLs/MRSA推薦：頭孢他啶、舒普深、他唑仙、碳青霉烯 聯合阿米卡星 或聯合環丙/左氧,CAP和HAP的發病時間及病原體,社區感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院5天內患者應給與社區感染相應的治療,48hHAP 早期5天,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,腸桿菌屬,肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌,綠膿桿菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,HAP 天數,3,5,10,15,20,CAP48h,多為非多重耐藥菌預后好,肺炎支原體,G+菌為主, G-菌比例較早發性HAP低,2,0,多為多重耐藥菌株,嗜肺軍團菌,入院時間,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,HAP 醫院獲得性肺炎,非VAP無癥狀定植者不抗炎不考慮綠濃的HAP：頭孢曲松或莫西沙星？考慮綠濃的HAP：碳青霉烯、頭孢他啶、或頭孢吡肟？過敏：環丙+克林用免疫抑制劑者加阿奇覆蓋軍團菌,中國HAP 醫院獲得性肺炎特點與歐美不同,首要致病菌是非發酵菌（不動、綠濃、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德）而不是MRSA。第1是鮑曼不動桿菌；2是綠膿；3是MRSA。我國非發酵菌對碳青霉烯類耐藥率很高，鮑曼80%，綠膿70%。我國未發現早發（5天）與晚發HAP致病菌分布種類存在差異。,VAP/HAP如何經驗性選抗菌素,有多重耐藥且為晚發的HAP/VAP的初始抗菌素選擇潛在病原體 聯合抗菌素銅綠假單胞菌 有抗綠膿活性的頭孢菌素 （頭孢吡肟、頭孢他啶）碳青霉烯類肺炎克雷伯（產ESBL） 碳青霉烯類 及內酰胺類/酶抑制劑 （哌拉西林他唑巴坦）聯合有 抗綠膿作用的氟喹諾酮 （左氧、環丙） 或氨基糖甙類MRSA 萬古或利奈唑胺,COPD急性加重,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、大腸埃希菌推薦用：頭孢曲松、左氧、莫西沙星考慮有綠膿：頭孢他啶、頭孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美羅培南 可以聯合阿米卡星/環丙,支氣管擴張,無綠膿危險因素：阿莫西 林克拉維酸口服， 莫西沙星口服有綠膿危險因素： 頭孢他啶、頭孢吡肟、 舒普 深、他唑仙、美羅培南 可以聯合阿米卡星/環丙,肺膿腫,厭氧菌、金葡菌、肺炎鏈球菌、 溶血鏈球菌腸桿菌推薦：頭孢曲松、頭孢噻肟、莫西沙星 聯合甲硝唑 或單用克林 或單用他唑仙 或單用舒普深,原發性腹膜炎,多見肝硬化腹水： 腸桿菌為主，大腸和肺克推薦：頭曲、他唑仙、舒普深肝硬化感染的治療： 如診斷肝硬化患者發生感染，可經驗性使用4代抗生素治療。以前推薦3代頭孢進行經驗性治療，然而最近研究表明肝硬化病人發生感染常常是多重耐藥菌感染。注意：有肝硬化盡量不用氨基糖甙類：雖然氨基糖甙類多數敏感，但腎毒性的風險太高，不推薦使用 嚴重腹腔感染：替加環素,肝硬化患者需要預防感染,1、消化道出血，諾氟沙星400mg/12h，口服。合并晚期肝硬化 靜脈注射頭孢曲松1g/d，時間7天。2、腹水低蛋白患者，諾氟沙星 400mg/d 口服 時間維持到肝移植或死亡。3、繼發性腹膜炎患者，諾氟沙星 400mg/d 口服 時間維持到肝移植或死亡。,繼發性腹膜炎,多見穿孔：混合菌，大腸肺克、擬桿菌（下消化道）、綠膿、不動桿菌推薦：頭孢他啶+甲硝唑 或他唑仙 或舒普深 或美平、泰能（重癥）頭孢甲肟、頭孢唑肟？,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,破傷風,收入ICU破傷風易患傷口為深、臟、組織失活或者超過6小時傷口預防：破傷風易患傷口，如患者未免疫，給予被動免疫TAT1500u，12小時30002-3天重復，小兒劑量同成人；治療：TAT2-5萬單位中和游離毒素。5%GS+2-5萬TAT ivgg，以后1-2萬*3-5天青霉素：1000萬U/d，靜滴，q6h1014d，但其增強破傷風痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低，0.915 ，靜滴，q12h1014d氣管切開？安定,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,狂犬病,狂犬病高危動物包括狗、貓、蝙蝠、狐貍及其他野生食肉動物，應治療所有被這些動物咬傷的患者寵物預防接種，可使狗、貓所致狂犬病例顯著下降。被已預防接種寵物咬傷患者可不行處理，建議對寵物進行為期10天的醫學觀察或立即殺死動物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預防治療包括主動及被動免疫。美國CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（國內抗狂犬病馬血清，各1000u，注射于傷口周圍和臀部肌肉）20 IU/kg盡量浸潤注射于傷口周圍，其余量于臀部肌肉注射；人雙倍細胞疫苗（國內田鼠腎細胞疫苗，2ml）于傷后當日、第3, 7, 14, 28天三角肌內各肌注1 ml,生殖系-盆腔炎,急性-支原體、沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、厭氧菌 頭孢西丁2g iv q6h+ 多西環素100mg q12h po 或阿奇0.5g iv q12h 或左氧500+甲硝唑500 嚴重者：他唑仙+多西環素/米諾環素慢性盆腔炎：頭孢西丁2g iv q8h或他唑仙或舒普深 +多西環素100mg po q12h 14d,細菌性、滴蟲性陰道炎,甲硝唑、替硝唑2g單次口服或0.4bid po 7d,急性宮頸炎,衣原體： 多西環素100mg bid po 7d 或阿奇1g 單劑淋病奈瑟菌：頭曲125mg im或 多西環素100mg bid po 7d 或阿奇1g 單劑,子宮內膜炎,頭孢西丁，不加多西環素淋球菌尿道炎頭孢曲松+多西環素7天 過敏環丙,女性急性尿道炎無梗阻導尿,腸桿菌、腸球菌、腐生葡萄菌SMZ急性腎盂腎炎：腸桿菌、腸球菌推薦用藥： 頭孢曲松、他唑仙 過敏氨曲南,復雜尿路感染、導尿,腸桿菌、腸球菌、綠膿：推薦：氨芐西林+慶大 泰能、 他唑仙、美平 過敏者：環丙/左氧,前列腺炎,急性-淋球菌、衣原體： 初始用藥：頭孢曲松250mg im 1次， 以后多西環素100mg bid po *10天慢性細菌性-腸桿菌80%、腸球菌15%初始用藥：喹諾酮4周 或SMZ1片，日2次，1-3月慢性細菌性：衣原體、支原體 多西環素,睪丸-附睪炎,淋病奈瑟菌、衣原體 頭孢曲松250mg im 1次，以后多西環素100mg bid po *10天腸桿菌：喹諾酮或SMZ 14天