血透室常用藥物之抗高血壓藥,亳州市人民醫院血透室 于瑞波,血壓的定義和分類,分類 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80正常高值 120-139 80-89高血壓 1級高血壓(輕度) 140-159 90-99 2級高血壓(中度) 160-179 100-109 3級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90,注:當收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應該取較高的級別分類,我國高血壓防治面臨的挑戰 一. 三高現狀1.發病率高:18.8%2.致殘率高:高血壓所致中風存活者600萬, 其中75%殘疾3.死亡率高:中風每年死亡超過100萬41 二. 三低現狀1.知曉率低：30.2% 美國70 2.治療率低：24.7% 美國50 3.控制率低：6.1% 美國40,高血壓導致的靶器官損害1、心臟損害心肌梗死、心絞痛、心衰、心律失常2、腦損害 腦出血、腦梗死、腦卒中3、腎損害4、視網膜損害,1992年美國心臟病健康協會發表了一個維多利亞宣言，認為高血壓要“三分治療七分養”， 第一個要合理膳食第二個要適量運動。第三個就是要戒煙、限酒。第四個要保持心情舒暢,抗高血壓藥物分類根據藥物在血壓調節中的作用機制和作用部位一、影響血容量的藥物 利尿藥 氫氯噻嗪二、交感神經抑制藥1、作用于中樞咪唑琳受體的降壓藥 可樂定、甲基多巴 2、腎上腺素能受體阻斷藥 （1）腎上腺素受體阻斷藥 受體阻斷藥 普萘洛爾 1受體阻斷藥 哌唑嗪 、受體阻斷藥 拉貝洛爾 （2）影響交感神經遞質藥：利血平、胍乙啶 （3）神經節阻滯藥：美加明,三、鈣通道阻斷藥 硝苯地平、氨氯地平四、腎素-血管緊張素系統抑制藥 1、血管緊張素轉換酶抑制劑 卡托普利 2、血管緊張素受體阻斷藥 氯沙坦五、血管擴張藥1 直接擴張血管藥 肼屈嗪、硝普鈉 2 鉀通道開放藥 米諾地爾、吡那地爾,一、 利尿藥 常用的是噻嗪類（氫氯噻嗪），單用有抗高血壓作用，可使患者血壓平均降低約10%左右。是治療高血壓的一線藥利尿藥的降壓機制早期：排鈉利尿，造成體內鈉、水負平衡， 血容量減少，降低血壓。,長期：擴張血管1）動脈平滑肌細胞內低鈉，Na+-Ca2+交換，細胞內鈣含量減少,平滑肌舒張2）細胞內鈣減少，平滑肌對NA、血管緊張素等的敏感性降低。3）誘導血管壁產生擴血管物質，如激肽、前列腺素。,【不良反應】1、低鉀、鈉、鎂， 缺鉀促發室性心律失常。合并使用保鉀利尿藥或補鉀或合用ACE抑制劑,【不良反應】,2、引起高血脂、高血糖、高尿酸癥不宜用于高脂及有糖尿病的高血壓病人。 高血脂病人使用吲噠帕胺代替 高血糖病人采用ACE抑制劑較好 合并氮質血癥或尿毒癥可選用呋噻米,二、 Ca2+ 通道阻斷藥,降壓機制：抑制細胞外Ca2+的內流，使血管平滑肌細胞內缺乏足夠的Ca2+，導致血管平滑肌松弛、血管擴張、血壓下降。一線降壓藥作用：1、抑制心臟（負性肌力、頻率、傳導）2、舒張血管（動脈、冠脈）3、其他 舒張支氣管平滑肌、減少組胺的釋放等,鈣通道阻滯藥的分類： 二氫吡啶類（硝苯地平， 尼群地平，氨氯地平） 非二氫吡啶類： 苯烷胺類（維拉帕米） 地爾硫卓類（地爾硫卓）,對血管平滑肌具有選擇性，對心臟影響小,對血管平滑肌和心臟均有影響,硝苯地平（Nifedipine、心痛定）【藥理作用】 1、有明顯的降壓作用2、反射性引起心率加快、心輸量增加、腎素活性增加，合用受體阻斷藥可對抗之 其他類型鈣拮抗劑與受體阻斷藥阻斷藥合用應注意對心臟的抑制,【臨床應用】 1、適用于輕、中度高血壓2、伴腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高血脂的高血壓患者。3、不宜用于高血壓伴不穩定型心絞痛及心肌梗死的病人。有報告短效制劑加重心肌缺血。,【體內過程】 口服后30-60分鐘見效， 短效，每日口服3-4次， 在肝臟氧化代謝。肝功能降低者半衰期延長。【不良反應】 有惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、潮紅、心悸、乏力等，發生率約10% ，可能由于其擴張血管引起。,尼群地平（Nitrendipine ）1、作用與硝苯地平相似，擴血管作用強2、中效，每日口服1-2次3、不良反應與硝苯地平相似,氨氯地平 （Amlodipine） 氨氯地平是新的二氫吡啶類藥物特點： 起效慢 作用時間長 生物利用度高。 靶器官保護作用擴張外周動脈，無反射性心動過速擴張腎動脈、冠脈減輕、逆轉心肌肥厚,硝苯地平：短效效果確實，價低，最為常用尼群地平：中效，價低，潛力大氨氯地平：靶器官保護、不良反應少，貴,三、受體阻斷藥，一線藥 普萘洛爾（propranolol）【藥理作用】 普萘洛爾可使高血壓患者的收縮壓下降15-20%，舒張壓下降10-15% 。但最大降壓作用出現較晚，常需數周時間。有效率50-60,【作用機制】 阻斷1、2受體1.抑制心臟：降低心輸出量 2.抑制腎素釋放 腎小球旁器細胞13.中樞降壓作用。阻斷下丘腦、延髓等部位的受體，使血壓下降。4.降低外周交感神經活性。阻斷突觸前膜的2受體，使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素減少。5.改變壓力感受器的敏感性;增加PGI2的釋放,受體阻滯劑,【臨床應用】各型高血壓；單用或合用 對腎素活性高和心輸出量高的年青高血壓患者療效較好，尤其適用于高血壓伴心絞痛和心律失常的患者。以及伴腦血管病變者不能應用于心衰、支氣管哮喘、高血脂、高血糖的高血壓患者,四、腎素-血管緊張素系統抑制藥,（一）、血管緊張素I轉換酶抑制劑 卡托普利 （二）、血管緊張素II受體阻斷藥 氯沙坦,【作用機制 】,ACE抑制藥與Zn2+結合的基團有： 1、含有巰基（-SH）：如卡托普利 2、含有羧基（-COOH）： 依那普利、雷米普利、培哚普利、貝那普利 3、含有磷酸基（POO-）：如福辛普利,【藥理作用】 使血漿中血管緊張素減少 使緩激肽的降解減少 緩激肽通過血管內皮細胞釋放PGI2和NO 擴張血管，外周阻力下降，無反射性心率加快，腎血流量增加，腦血流量和冠脈流量保持正常。, 減緩或逆轉心血管重構： 血管緊張素II具有生長因子樣作用，可促進血管增生和心肌肥厚 減少醛固酮的分泌 糖尿病腎病患者：增加機體對胰島素的敏感性，增加腎血流量。 保護靶器官： 血管內皮細胞及心肌保護作用,卡托普利（captopril）,【體內過程】1、口服易吸收，生物利用度為70，飯前1h服用2、起效快，15min，維持4-6h3、肝代腎排單用：60-70可控制加利尿藥：95可控制加利尿藥和受體阻斷劑：中重度和頑固性高血壓,【藥理作用】1、降壓作用： 舒張外周血管，有效降低血壓，對原發性及腎性高血壓有效，作用快而強。 特點： 不伴心率加快，無體位性低血壓 腎血流增加；合并腎病的患者好 對脂質代謝無影響；可用于高血脂患者 增強機體對胰島素的敏感性； 合并糖尿病患者好,2、靶器官保護作用： 保護心肌細胞和內皮細胞3、改善心功能： 在CHF患者，降低心負荷，增加心排出量，擴張冠脈血管，改善心功能,【臨床應用】1、適用于各型高血壓，尤其用于合并有糖尿病、腎病、心力衰竭、左心肥厚的高血壓患者 首選2、慢性心功能不全：降低心負荷，增加心排出量，擴張冠脈血管，改善心功能,【不良反應】 發生率低，可以耐受1、首劑低血壓2、咳嗽干咳，最常見6-12%3、高血鉀癥4、低血糖5、其他：腎功能損傷、血管神經性水腫、皮疹、味覺缺乏、脫發等。孕婦禁用對胎兒有害，機制不明,依那普利（enalapril）,長效（24h）高效（卡的10倍）ACE抑制劑不含-SH無皮疹、嗜酸細胞增加等不良反應對血糖影響小，不受食物影響,（二） 血管緊張素受體(AT1 )阻斷藥,ACE,腎素,1、血管緊張素受體(AT1 )阻斷藥AT1亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細胞，其功能與心血管調節和分泌醛固酮有關AT2亞型：激活緩激肽受體與NO合酶，擴張血管，降低血壓,AT1拮抗藥與ACEI比較, AT1拮抗藥咳嗽副作用小 阻斷AngII更完全 對血鉀影響小 無緩激肽-NO途徑的心血管保護作用 無增敏胰島素的作用,AT1受體阻斷藥物有：氯沙坦Losartan厄貝沙坦Irbesartan纈沙坦Valsartan等.,氯沙坦（losartan）【作用機制】 氯沙坦是非肽類血管緊張素AT1受體阻斷藥 屬于二苯咪唑類化合物，在體內與AT1受體相結合，阻斷AT1受體，發揮抗高血壓作用，并可逆轉高血壓左室心肌肥厚。 作用與ACEI相似,【作用機制】 1、拮抗血管緊張素II的縮血管作用2、減少醛固酮的釋放3、減緩并逆轉心肌重構,【藥理作用】 1、降血壓2、改善心功能3、靶器官保護作用,【臨床應用】 1、抗高血壓： 每日口服50mg，作用維持24h。適用于原發性高血壓及高血壓合并腎病患者。2、充血性心衰：改善心功能，降低病死率,【不良反應】有頭痛、頭暈、沒有咳嗽和血管神經性水腫。妊娠期不用氯沙坦，可引起胎兒損傷或死亡。動物乳汁中藥物顯著增加，也不用于哺乳期患者。,五、1腎上腺素受體阻斷藥 降低動脈血管阻力，增加靜脈容量和腎素活性 哌唑嗪（Prazosin）特拉唑嗪（terazosin）多沙唑嗪 (doxazosin),哌唑嗪（prozosin） 【體內過程】1、口服易吸收、首關消除明顯，F為60%2、30min起效，1-2h達峰值，作用持續10h3、血漿蛋白結合率為97%4、經肝臟代謝，腎排泄,【藥理作用】1.阻斷1受體，擴張動脈和靜脈。2.增加患者血漿的HDL，降低LDL，甘油三酯和總膽固醇，減少冠脈病變3.緩解前列腺增生病人的排尿困難。 哌唑嗪適用于各型高血壓 直接擴張血管藥,【臨床應用】1、高血壓 輕、中度特別是伴有高脂血癥或前列腺肥大的高血壓患者2、充血性心力衰竭,【不良反應】1、首劑效應 指部分患者首次服用哌唑嗪1小時內出現嚴重的癥狀性體位性低血壓，表現為昏厥、心悸、意識喪失等，若首劑減為0.5mg睡前服用可避免發生 2、其他反應：可有頭痛、頭暈、嗜睡、口干、乏力等。,第三節 其他經典抗高血壓藥物,（一）中樞性抗高血壓藥可樂定（clonidine）是二氯苯胺咪唑啉化合物，為咪唑啉受體興奮劑。 降壓作用中等偏強,甲基多巴（Methyldopa） 降壓作用中等偏強，與可樂定相似特點：不影響腎功能，用于中度高血壓，特別是伴有腎功能不全的高血壓患者,（二）血管平滑肌舒張藥 硝普鈉（Sodium Nitroprusside） 【藥理作用】 降壓機制：直接擴張動脈和靜脈，降低心臟的前、后負荷，改善心功能。 用于高血壓急癥的治療，作用時間極短，1-2min起效，5min失效,【藥理作用】1、松弛動脈血管平滑肌。 降低外周阻力，降低血壓。,2、反射性交感神經興奮 增加心率、心力，心輸出量和心肌耗氧量。3、提高血漿腎素活性和水鈉潴留,4、合用受體阻斷藥、利尿藥能減少心輸出量的增加。,【藥動學】 口服不吸收，需靜脈滴注給藥 起效快，維持時間短 在體內硝普鈉分解為氰化物和NO，氰化物被肝臟的硫氰酶代謝為硫氰（SCN），經腎排出。 當腎功能不全時，排泄時間明顯延長，可致氰化物中毒，因此，應監測SCN的濃度,【臨床應用】可用于高血壓危象、高血壓腦病等。【不良反應】可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等。使用時間過長，可致硫氰酸鹽中毒，產生惡心、耳鳴、肌痙攣,。,影響交感神經遞質藥,利血平（reserpine，利舍平）【作用機制】 與去甲腎上腺素能神經末梢囊泡膜上的胺泵呈難逆性結合并抑制其活性，抑制NA的攝取和貯存，使遞質耗竭而發揮降壓作用 不良反應多，降壓作用弱，現已少用。胍乙啶：用于