【臨床表現】,潛伏期： 甲型肝炎平均28日（1545）； 乙型肝炎平均90日（30180）； 丙型肝炎平均40日（15150）； 戊型肝炎平均40日（1070）； 丁型肝炎可能相當于乙型肝炎。,臨床表現,臨床類型1. 急性肝炎 黃疸型 無黃疸型2. 慢性肝炎 輕度 中度 重度3.重型肝炎 急性 亞急性 慢性4. 淤膽型肝炎5. 肝炎肝硬化6. 慢性攜帶者,（二）急性肝炎,急性黃疸型 急性無黃疸型 多見。急性黃疸型肝炎臨床分三期： 黃疸前期 黃疸期 恢復期,急性肝炎,黃疸前期,癥狀明顯 發熱、畏寒等上感癥狀 乏力及消化道癥狀特別突出 尿黃如紅茶 持續 57 d,2. 黃疸期,癥狀好轉，熱退；尿色加深；黃疸出現(2周內達高峰)；肝腫大、壓痛及壓痛，脾大；少數出現梗阻性黃疸表現。,3. 恢復期,癥狀減輕至消失；黃疸消退；肝脾回縮至正常；肝功能恢復。持續24個月，平均 1 個月。,急性甲型肝炎 分無黃疸型和黃疸型 成年人80%已隱性感染后產生抗體 不同病原體所致急性肝炎臨床表現略有差異,急性乙型肝炎： 血清病樣表現較甲型肝炎常見。 部分病例可轉為慢性肝炎。 急性丙型肝炎： 表現于乙型肝炎相似，黃疸和轉氨酶水平較乙型肝炎低；但慢性率可達50。,急性丁型肝炎 同時感染（co-infection）： 與HBV同時感染，恢復后僅5轉為慢性。 重疊感染（superinfection） 在HBV感染的基礎上感染HDV，病情常加重，70轉為慢性。,急性戊型肝炎： 年齡較大，淤膽常見 妊娠后期發病容易發展為重癥肝炎 HBV感染者重疊感染HEV容易發展為重癥肝炎。急性無黃疸肝炎： 5型病毒性肝炎均可發生，發生率高于黃疸型，成為重要傳染源。,慢性肝炎 僅見于乙、丙和丁型。輕度慢性肝炎： 肝炎遷延半年以上； 疲倦、頭暈、胃腸癥狀； 肝脾輕度腫大； 血清轉氨酶升高； 輕度肝炎病理改變。,中度；重度慢性肝炎 病程超過半年； 神經系統和胃腸癥狀明顯，黃疸 慢性肝病體征。 血漿蛋白改變。 病理改變。,重癥肝炎： 占全部病例0.20.5，死亡率高； 5型肝炎病毒均可引起重癥肝炎,急性重癥肝炎（暴發型肝炎） 誘因： 起病后勞累、飲酒、損害肝臟藥物、妊娠和感染等。 時間： 起病后2周內出現肝衰竭表現,肝衰竭表現： 黃疸 消化道癥狀 肝臟縮小 肝臭 腹水，鼓腸 肝腎綜合征 出血傾向 膽酶分離 肝性腦病,肝性腦病 I度：精神萎糜 ,嗜睡； 度：興奮, 煩燥 ,計數障礙 和撲翼震顫； 度：意識障礙，淺昏迷； 度：深昏迷,亞急性重癥肝炎: 起病2周后慢性重癥肝炎： 有慢性肝炎或肝硬化病史,淤膽型肝炎（毛細膽管炎型肝炎） 肝內梗阻性黃疸 病程24個月或更長,肝炎肝硬化慢性攜帶者,【實驗室檢查】,肝功能檢查血清酶的檢測 谷丙轉氨酶（ALT） 谷草轉氨酶（AST） 堿性磷酸酶（ALP） 谷氨酰轉肽酶（GT）血清蛋白的檢測：血清和尿膽色素檢測：,凝血酶原時間(PT)及凝血酶原活動度(PTA) PTA 對照PT(對照PT0.6) 100 病人PT(對照PT0.6)血氨檢測： 血氨升高提示可能發生肝性腦病,肝炎病毒標記物檢測 重要,前面已講述,其他實驗室檢查 血液常規 尿常規 3.肝活檢 4.超聲波檢查,【并發癥與后果】,甲型、戊型肝炎： 僅引起急性肝炎，不發展為慢性，少數重型肝炎。乙型肝炎 并發癥 消化系統： 膽道炎、胰腺炎、胃腸炎,內分泌系統：糖尿病。血液系統：再障，溶血性貧血。循環系統：心肌炎、結節性動脈炎。泌尿系統：腎小球腎炎、腎小管性 酸中毒。皮膚：過敏性紫癜。重癥肝炎：容易并發膽道細菌感染、自發性腹膜炎。,乙型肝炎后果： 肝硬化、肝癌。丙型肝炎后果： 肝硬化、肝癌。,【診斷】,是不是？是什么？ 流行病學資料 臨床診斷 病原學診斷 注意無癥狀HBV攜帶者,【鑒別診斷】,其他原因引起的黃疸溶血性黃疸 例如，G-6-PD缺乏癥。肝外梗阻性黃疸 例如，膽結石。,其他原因引起的肝炎1.其他病毒引起肝炎:EBV和CMV2.感染中毒性肝炎: 敗血癥、恙蟲病和鉤端螺旋體病3.藥物引起肝損害:異煙肼、利福平4.酒精性肝炎: 長期酗酒5.肝豆狀核變性 6.寄生蟲,【預后】,甲型、戊型無慢性。慢性肝炎一般預后良好。 肝硬化，肝癌重型肝炎預后不良病死率高達70。慢性淤膽型肝炎 繼發性膽汁性肝硬化,【治療 】,缺乏特效治療治療原則:足夠休息、營養為主；適當藥物；避免飲酒、損害肝臟的藥物；各臨床類型肝炎治療重點有所不同,急性肝炎一般治療： 早期臥床休息。隔離： 甲型肝炎起病后3周； 乙型肝炎HBsAg轉陰； 丙型肝炎HCV RNA轉陰； 戊型肝炎起病后2周。,出院指征：飲食；抗病毒藥物: 僅在急性丙型肝炎考慮抗病毒治療 干擾素利巴韋林（病毒唑，ribavirin）,慢性肝炎 當前對慢性肝炎治療目標： 癥狀舒緩或消失； 病毒復制受到抑制； 肝臟生化功能回復正常； 肝組織學變化改善； 病情保持穩定，生活質量提高； 延緩或防止向肝硬化、肝癌發展,慢性HBV感染治療的可行性； 無癥狀HBsAg攜帶者（？） 乙型肝炎病者 （） 主要治療手段： 對癥、支持治療(護肝) 抗病毒治療: IFN、拉米夫定 抗肝纖維化治療正在廣泛研究 非特異性“免疫調控”治療問題,輕度慢性肝炎 休息： 活動期，以靜為主； 靜止期，適量工作。肝功能正常3個月，恢復正常工作 飲食： 較多蛋白質，避免高熱量,降酶： 聯苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等護肝： 維生素B、C、E、K；解毒藥物，肝太樂；促進能量，肌苷；促進蛋白合成，肝安；非特異提高免疫： 胸腺肽、云芝,中度和重度慢性肝炎 輕度慢性肝炎的基礎治療 加強護肝： 白蛋白、血漿。 免疫調節藥物,乙型肝炎需要抗病毒治療指征： HBV復制活躍 肝炎活動期抗病毒藥物： 干擾素 拉米夫定 其他,重型肝炎 一般和支持治療 休息與飲食： 支持： 促進肝細胞再生： 胰高血糖素-胰島素（GI） 促肝細胞生長因子。 腎上腺皮質激素： 慎重！,2. 對癥治療 （出血，腦病，感染，腎衰）出血防治： 保護消化道粘膜： 補充凝血成分：新鮮血漿、 凝血酶原復合物、血小板,肝性腦病的防治 氨中毒的防治： 低蛋白飲食； 乳果糖通便； 口服氟哌酸抑制腸道細菌 靜滴乙酰谷酰胺降低血氨,恢復正常神經遞質： 左旋多巴維持氨基酸平衡： 肝安防治腦水腫： 甘露醇和速尿,防治繼發感染： 革蘭陰性桿菌；厭氧菌；真菌防治急性腎功能衰竭 擴容：白蛋白，低分子右旋糖酐； 擴腎血管：多巴胺； 利尿：速尿。,3. 其他方法 人工肝支持系統 肝移植 干細胞移植,淤膽型肝炎 腎上腺皮質激素： 強的松，地塞米松,【預防】,衛生宣傳控制傳染源 患者隔離 攜帶者管理,切斷傳播途徑甲型、戊型肝炎 ： 衛生措施乙型、丁型和丙型肝炎： 防止血液和體液