,病歷書寫規范,寶雞市中心醫院,張 錦,11/2/2017,病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（急）診病歷和住院病歷。,11/2/2017,1,3,2,從醫院角度來講，病歷可以反映醫院醫療質量、技術水平和管理水平，既是臨床科研的基礎資料，又是生動的教科書。,對病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡清晰、層次分明、邏輯性強的“故事”。,書寫規范病歷是醫生必備的基本功，它既可以鍛煉醫生認真負責、嚴謹求精的工作作風，又可以培養醫師臨床思維能力，提高業務水平。,11/2/2017,病歷內涵的五個要求：,注重個性化分析、觀察與處理，強化診斷思路和教學意識,1,貼近臨床，細化類別要求，突出手術、非手術科室特點,2,注重邏輯，關注病歷內在邏輯性，要求整本病歷具有嚴謹的診治思路、合理的處理流程、前后呼應、具有可讀性,3,提高效度，對檢查單項和最終綜合評價增加檔次，利于選拔優秀病歷,4,鼓勵圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文獻復習或多科協作,4,5,目 錄,concept,Concept,Concept,Concept,1、基本要求2、主訴3、現病史4、既往史5、個人史、婚育史、月經 史、家族史 6、體格檢查7、專科情況8、輔助檢查9、初步診斷10、入院診斷11、首次病程記錄12、上級醫師查房紀錄13、日常病程記錄,14、出院記錄（小結）15、溝通16、疑難病例討論記錄17、危重癥病例討論記錄18、死亡病例討論記錄19、搶救記錄20、術前討論記錄21、術前小結書寫22、麻醉前（后）查房記錄23、麻醉記錄書寫24、手術記錄書寫25、術后首次病程記錄26、死亡記錄（小結）27、住院病案首頁,前 言-1,concept,Concept,Concept,Concept,基本要求（10條）第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。,前 言-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,前 言-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，,前 言-4,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,前 言-5,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,病歷的采集就像記者的采訪。詢問起病的情況（癥狀），檢查患者的情況（體征）。采訪者（醫生）采訪后看有關書籍把遺漏的癥狀、體征再詢問、查體（再采訪） 通過輔助檢查綜合一個基本診斷最后再能書寫病歷。每位患者基于其臨床特點、入院目的、生活環境、性格特點、就診過程等因素的不同而具有不同特點，住院醫師在書寫病歷時應當充分思考和挖掘出這些不同特點。,前 言-5,concept,Concept,Concept,Concept,主 訴-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。 1.詞語應規范、嚴謹，盡量采用醫學術語，一般不超過20個字。主訴中的時間數字統一用阿拉伯數字，要盡量明確，避免使用“數天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算。 上腹部持續性疼痛15小時，胸骨后悶痛5小時。 2.一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷結果或輔助檢查結果代替主訴。但在確實沒有癥狀和體征的情況下，臨床實驗室、醫學影像檢查異常結果也可作為主訴。或疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療。 發現血糖升高1月 食管癌術后2月，要求入院化療,主 訴-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,3.主訴多于一項時，可按主次或發生時間的先后分別列出，一般不超過3個。 反復咳嗽、咳痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月 勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天 上腹痛5年，嘔血，便血1天”等 4.與現病史、第一診斷相符，主訴是現病史、診斷提煉出來的。,現病史-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,現病史 1.發病情況：記錄發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，及其演變過程。如疼痛，應該詳細詢問疼痛部位、程度、性質、是持續還是陣發，有無間歇性，有無放射性，與飲食有無關系，疼痛時伴隨的癥狀。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。如發熱4天，伴有胸痛、咳嗽。,現病史-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。 5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄既放入既往史中。書寫時應注意： 1.層次清晰，盡可能反映疾病的發展和演變情況。 2.凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦包括在內。 3.對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。,第一步問基本情況,您好，我是某某醫院某某科的醫生，我姓王。我是你的主診醫生，現在我來進行問診和查體，請問你叫什么名字，今年多大年紀，結婚了嗎，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？,第二步問現病史,這次來看病，主要是哪里不舒服，怎么了？,糖尿病為例（主訴為口渴，飯量大，上廁所頻繁，體重下降）一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所，每次尿的多嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦了多少斤？最近睡眠好嗎？你平時心臟怎么樣，眼睛最近看東西怎么樣？全身有浮腫嗎？腿和腳有破口或者皮膚顏色發黑的現象嗎？還有那些地方不舒服，比如像咳嗽，惡心，嘔吐，發燒這些癥狀有嗎，平時血壓高嗎？去醫院看過嗎，（去的話，問問做什么檢查了，診斷結果是什么，開什么藥了）吃什么藥沒，癥狀有所減輕嗎？,既往史,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,既往史 是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫時應注意： 1.與本次疾病無緊密關系，且不需要治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。 2.對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號 3.手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術、手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度、診療及結果等。 4.食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發生時間、程度等。,個人史，婚育史，月經史，家族史-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,個人史 記錄出生地及長期居住地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史 記錄結婚、未婚、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚，有無子女。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。月經及生育史 月經天數初潮年齡末次月經時間（或閉經年齡） 月經周期天數即： 5-7 152010-01-30 28-30,個人史，婚育史，月經史，家族史-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序寫明，足月分娩數-早產數-流產或人流術-存活數，如：1-0-0-1 家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；有無與遺傳有關的疾病。,11/2/2017,體格檢查-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 體檢是驗證主訴、病史的過程，與主訴、現病史相關的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分記錄。 腹部還應包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； 了解病狀體征兩者之間關系過程； 檢查要按教科書要求去做，有順序由條理，不易遺漏病情、表現、病癥，應從細微處、蛛絲馬跡發現病病因，為治療提供根據和理由。,體格檢查-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,體格檢查-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,專科情況,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。外科、骨科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫專科情況，主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。,輔助檢查,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。,示例,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,1,初步診斷-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 書寫診斷時，病名要規范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般主要的、急性的、原發的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發的、他科的疾病寫在后面；并發癥列于有關疾病之后，伴發癥排在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。 診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發熱原因待查、血尿原因待查等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發熱原因待查，腸結核？”,11/2/2017,入院診斷-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,入院診斷由上級醫師在48小時內做出。寫在病歷最后的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。,11/2/2017,首次病程記錄-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據。初步診斷是根據病例特點經過分析、推理、綜合臨床思維過程做出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。診斷依據是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總。要達到語言精練，特點鮮明。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。鑒別診斷是根據初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者癥狀、體征根本無鑒別意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院的如癌癥術后化療的、燒傷、唇裂），可以不寫鑒別診斷。,首次病程記錄-3,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。先做什么、后做什么、目的是什么。 需要分段書寫！,首次病程記錄-4,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,范例一 內分泌科首次病程記錄2010-10-14 16:00 首次病程記錄姓名： 性別：女 年齡：30歲 科別：內分泌科 床號：10簡要病史：怕熱、多汗、多食 、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余。病例特點：1.患者女性，30歲。自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食易饑。同年3月失眠，性情急躁，激動時全身發抖。2. 患者女曾在外院就診，診斷為“甲狀腺功能亢進”，口服“他巴唑”每日30mg，服藥10個月，病情穩定，自行停藥。半年后上述癥狀再現，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經紊亂、量少、周期延長。今年9月,首次病程記錄-5,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,勞動時胸悶、氣急、心悸，但無心前區痛，在我院急診就診，檢查心率150次/分,心律不齊，心電圖提示房顫，給予靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg，口服異搏定等治療。3.體格檢查： 體溫38,脈搏120次/分,呼吸20次/分,血壓150/80mmHg。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼，眼瞼有細震顫。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質地較柔軟、光滑，無結節 ，雙上極可觸及細震顫并可聞及血管雜音，無壓痛。雙肺聽診呼吸音清晰，無干、濕羅音。心率150次/分,心律絕對不齊。各瓣膜區心音正常，未聞及雜音。雙手細震顫陽性。膝腱、跟腱反射均亢進。4.查T4：283.lnmol/L，T3;4.62nmol/L，攝131I率：3h93.7%,24h100%。,首次病程記錄-6,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,擬診討論：結合上述病例特點，初步診斷：1甲狀腺功能亢進 毒性彌漫性甲狀腺腫。2心房顫動，持續性。診斷依據：1年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經紊亂、量少，經期延長2年。2有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率快，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細震顫，皮膚濕潤。3甲狀腺彌漫性、對稱性度腫大，有細震顫及血管雜音。4檢查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高。,首次病程記錄-7,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,鑒別診斷： 1慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：該病早期表現甲狀腺功能亢進。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現甲狀腺功能亢進，故該病可以除外。2單純性甲狀腺腫： 此病T3、T4不增高，甲狀腺無細震顫及血管雜音，該病可以除外。3繼發性甲狀腺功能亢進：患者無頭痛、視野缺損、視力減退，可排除垂體瘤所致繼發性甲狀腺功能亢進。4異位TSH分泌綜合征：缺其他部位腫瘤的證據及跡象。5心房纖顫：無反復發熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除。,首次病程記錄-8,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,診療計劃：1作T3樹脂攝取試驗，游離T4指數和有效T4指數，基礎代謝率測定，TSH興奮試驗，TRH興奮試驗。2測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質，抗核因子，免疫球蛋白，抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體。3血、尿、糞常規檢驗。4蝶鞍側位片。5二級護理，忌碘普食。6該患者為年輕女性，經藥物治療后復發，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術治療。藥物以用他巴唑為主。,首次病程記錄-9,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,治療分控制、減量、維持三階段。控制和減量階段各需48周，維持階段需1年半2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。7在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應加用甲狀腺素片。同時注意他巴唑的毒性反應如皮疹，粒細胞缺乏等，治療初期應每周查兩次白細胞，2個月后每周查一次。8心房纖顫的治療，應積極控制甲狀腺功能亢進，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復律。 經治醫生病歷簽名： 手簽：,上級醫師查房記錄 -1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。1.主治醫師首次查房記錄 應當于患者入院48小時內完成。如果暫時沒有主治醫師時副高以上職稱醫師應代替主治醫師首次查房，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、入院診斷、診斷依據、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內容，用藥的更改，還應包括病情發展、預后估計及病情觀察的內容等。日常查房記錄間隔,上級醫師查房記錄 -2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。2.副高以上職稱醫師首次查房記錄 應當于患者入院72小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。3.上級醫師查房制度 要及時書寫，日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，一般情況下主治醫師每周不少于2次，主任（副主任）醫師每周不少于1次。4.盡量避免書寫“同意診斷、治療”無實質內容的記錄。5.主治醫師與副主任醫師以上查房內容應有區別。6.三級醫師查房制在病程記錄中應顯示出來。,日常病程記錄-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄 1.書寫資質 2.日常病程記錄書寫的間隔時間依據患者的病情而定。病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄。每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程。對病情穩定的患者，至少2天記錄一次病程。新入院患者應有連續3天的病程記錄，會診當天、手術前一天、術后連續3天、出院前一天、出院當天應有病程記錄。 3.書寫內容1患者自覺癥狀、情緒、心理狀態、飲食、睡眠、大小便等。2 病情變化、癥狀、體征變化，有無新的癥狀與體征出現，分析發生變化的原因；有無并發癥及其發生的可能,日常病程記錄-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,原因。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據。3對于患者的重要用藥、特殊治療或大型檢查醫囑的下達或更改，應記錄下達或更改的醫師查房經過并說明理由即在診斷與治療上的意義。輔助檢查結果應記錄在病程記錄中。4采取的診療措施及效果，診治工作進展情況 記錄各種診療操作的詳細過程；會診意見及執行情況；輸血或使用血制品情況、包括輸血指征、種類、輸血量、有無輸血反應等。5向家屬交代病情及家屬意見。,11/2/2017,出院記錄（小結）-1,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫囑，醫師簽名等。出院記錄應當在專用表格上書寫，一式兩份，原始件存入病歷，復寫件交患者或親屬保留與使用。出院記錄作為患者直接獲得的醫療信息，應當項目齊全認真詳細地書寫，具體書寫內容如下：入院時情況包括主訴，簡要病史，主要的體格檢查及輔助檢查等。診療經過包括簡要的診斷經過；主要的治療用藥名稱，療程，用量等，特殊藥物或放射治療，尤其要注明藥名，總劑量，時限及擬繼續使用的療程，總劑量及具體用法；如做過手術，要注明手術名稱，方式及病理檢查結果；治療過程中出現的并發癥或不良反應，診治還存在什么問題均需說明。,出院記錄（小結）-2,Add Your Text,concept,Concept,Concept,Concept,出院時情況包括患者自覺癥狀，出院時的癥狀，體征及輔助檢查結果，要說明外科手術后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，石膏及拆線等情況。出院醫囑包括a. 病休時間；b. 繼續治療的醫囑，藥物治療應詳細寫明藥名，劑量，用法，療程及總量，用藥過程中需注意的事項或需定期復查的化驗項目；如有傷口尚需交待出院后換藥的有關事項，消化道手術者需交代飲食注意事項或有關造瘺管道的注意事項；進行康復活動和功能鍛煉指導，包括恢復工作或勞動后的注意事項；c. 出院后有關隨訪以及其他需要特別關照患者家屬的注意事項。診斷要用中文名稱，診斷名稱應當全面，符合國際疾病分類ICD-10的規定。,11/2/2017,11/2/2017,Thank You!,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論內容包括：討論時間，地點，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，經治醫生病情介紹，病情分析，討論意見，主持人總結，主持人和記錄者的簽名等。也可以對手術適應證、術前準備、術式等進行討論。,危重癥病例討論記錄,危重癥病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，相關醫務人員參加，為明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效而對危重癥病例進行討論的記錄。內容包括：時間（記錄到分鐘），地點，主持人姓名，專業技術職務，參加人員的姓名，專業技術職務，病情介紹，參加人員發言紀要，主持討論人員的總結意見，記錄者及支持討論人員的簽名等。凡有危重醫囑和報告的患者，均應當有危重癥病例討論記錄，可以在病程中有本院有資質的醫師書寫。,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論，分析的記錄。若有糾紛或特殊病例應及時討論。內容包括：討論日期，主持人及參加人員姓名，專業技術職務，討論意見，總結意見和簽名等。具體要求：對死亡病例一律進行討論并記錄。參加討論者發言重點是診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經驗總結，國內外對本病在治療上的先進方法等。死亡病例討論記錄單另立頁書寫，由本醫療機構有資質的住院醫師記錄，主持人審閱并簽名。,搶救記錄,1，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，記錄搶救時間應當具體到分鐘。2，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。3，內容包括病情變化情況、措施、一次搶救成功或死亡、參加搶救的醫務人員姓名、專業職稱。4，若搶救無效死亡者，應記錄死亡時間。,術前討論記錄-1,術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所做的記錄。術前討論的內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。中等以上手術（依據手術分級管理標準）都要有術前討論記錄，由由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，手術討論記錄要在手術前完成。重大、疑難及新開展手術要有審批報告。術前準備要具體，術前患者身體狀況及不利手術因素的控制，術前檢查情況等。術前檢查未作或結果未回報不準許手術。術前討論應全面，具體，術中可能出現的困難和危險要明確提出，如術中發現的情況與術前討論有所偏差時需臨時改變的手術方案，以及術中出現意外情況的應對措施等。,術前討論記錄-2,1，中等以上手術（依據手術分級管理標準）都要做術前討論記錄，由科主任或具有副高職以上專業技術職稱的主持。2，重大疑難及新開展手術要有審批報告單。3，術前討論的內容: 術前準備情況： 術前準備要具體，術前患者身體狀況及不利于手術因素的控制，術前檢查情況等。術前檢查未做或結果未回報，不允許手術。,術前討論記錄-3,手術指征： 不能寫“診斷明確”。 不能寫“家屬要求手術”。 不能寫“社會因素”。 手術方案： 可能出現的意外及防范措施。 不能寫“精心操作、徹底止血” 預防腸粘連下地活動。4，作術前討論仍需有術前小結。,術前小結書寫,術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所做的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，手術指證，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。擇期手術必須有術前小結，應在手術前完成。如屬急診手術，因病情危急，確實急于手術者可免寫術前小結，但術前小結的內容必須在首次病程記錄中反映出來。,麻醉前（后）查房記錄（1）,麻醉醫師應于手術前去病室查看患者，進行麻醉前訪視，并簽署麻醉協議書。麻醉前訪視的內容包括：詳細復習全部住院病史記錄，有目的的追詢與麻醉有關的病史。 1）了解發病以來的癥狀，體征及演變過程，治療用藥及效果；特別要了解與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時間、劑量； 2）根據手術采取不同麻醉，重點了解。 全麻：牙齒松動、意識情況、張口度、下頜及頸部情況、氣管位置。 椎管麻醉：凝血系列、頭痛及腰痛史、脊柱情況、穿刺部位情況。,麻醉前（后）查房記錄（2）,3）術后訪視記錄： 連續三天訪視。 全麻重點觀察呼吸循環、聲音變化等情況。 椎管麻醉：穿刺部位有無紅腫等，頭痛、腰痛、肢體活動、肌力感覺等。4）應注意的問題 書寫手術過程中用藥時間、劑量。 手術過程中出血、輸血與手術記錄保持一致。 單位時間的輸液量。,麻醉記錄書寫（1）,麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當在專用表格上書寫。麻醉記錄內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫師簽名等。除一些由手術者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉方式者，都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單有麻醉醫師書寫，特殊情況麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫師檢查并簽字。,麻醉記錄書寫（2）,麻醉記錄單的基本書寫規范如下：1）及時 麻醉記錄單的完成時間同患者離開手術室的時間；麻醉小結應在麻醉結束后24小時內完成。2）準確 麻醉醫師必須科學，客觀，準確無誤的書寫麻醉記錄單，記錄內容必須實事求是，記錄符號必須按記錄板規定書寫，不準自造符號。3）清晰 字體工整，字跡清楚，規范用字，大小不要超格，不能涂改。4）完整 每一項都必須有記錄內容或寫未查，未用，不能空項。5）麻醉記錄單基本項目不得空項，術中檢測脈搏，呼吸，血壓按規定符號每5-10分鐘記錄一次，特殊情況時隨時監測并注明實際記錄時間。體溫按病情或麻醉需要記錄。麻醉用藥名稱，濃度，劑量及給藥途徑，應記錄在相應時間欄內。通氣方式應記錄方法名稱，應用呼吸機要寫明潮氣量，呼吸頻率，氣道壓力等參數，注明吸氧濃度。輸液要注明液體名稱，數量，起止時間，輸血要注明成分，血型，數量，起止時間。附記欄填寫關鍵手術步驟（如臟器切除），重要病情變化（大出血，氣胸，心跳驟停等），特殊治療措施和治療用藥。麻醉方法記錄全名，氣管插管方法及口徑，椎管內麻醉記錄穿刺部位，置管方向，深度及阻滯平面。注明體位及術中變更情況。6）麻醉記錄單背面（復寫頁）內容，麻醉總結：對患者進入手術室后的生命體征和精神狀態，麻醉前用藥的效果；麻醉誘導是否平穩，麻醉操作是否順利；血流動力學，呼吸管理，體液平衡，麻醉深淺，組織供氧等指標的監測是否應用正確，合理；術中發生并發癥或意外時，要對發生的原因，處理措施及其效果等進行詳細的記錄，分析和討論；患者出手術室的情況，如蘇醒程度，氣道通暢程度，生命指證的觀測；交代術后隨訪重點注意的事項，如各種插管，止痛泵或某些并發癥的防治。將麻醉記錄單原件保留在病例中。,手術記錄書寫,1，手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，術中發現及處理等情況的特殊記錄。應當在術后24小