含碘對比劑在心血管疾病中臨床應用的專家共識,隨著血管造影和PCI技術的發展，含碘對比劑的使用越來越廣，其安全使用和合理選擇也日益受到關注。鑒于此，由臨床多學科組成的專家組通過系統性回顧，并結合臨床實踐經驗，共同制定了此共識，以指導對比劑的規范使用。,03/27,共識分為五個部分：1. 對比劑分類；2. 對比劑腎病；3. 對比劑的使用原則；4. 對比劑腎病的預防和治療措施；5. 特殊人群對比劑的使用策略。,04/27,一、對比劑分類,高滲對比劑的滲透壓高達血漿滲透壓的5-7倍，次高滲(低滲)對比劑實際上為目前常用的相對高滲對比劑，其滲透壓明顯低于高滲對比劑，但高于血漿滲透壓兩倍，等滲對比劑其滲透壓與血漿滲透壓相等。,05/27,二、對比劑腎病（CIN）,(一)、對比劑腎病（CIN）的定義：使用對比劑后3天內，肌酐絕對值升高44.2 umol/l（0.5mg/dL），或較基礎值升高25%，并排除其他原因的腎臟損害。近年主張采用對比劑致急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI）概念代替CIN。,06/27,(二) 、對比劑腎病的危險因素,注：eGFR：腎小球濾過率估測值(eGFR60 mlmin-11.73 m-2相當于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女),07/27,08/27,(三) 、發病機制多因素參與，尚未完全闡明發病機制。核心機制（腎臟因素）：腎臟基礎疾病、腎動脈低灌注、對比劑對腎髓質的損傷。產生藥物不良反應的主要原因(對比劑因素)：對比劑的滲透壓、粘度、對比劑分子對腎小管細胞的毒性。,09/27,1.腎臟因素腎功能不全:是心導管介入后發生CNI的獨立危險因素。腎臟血流動力學變化：滲透壓高于血液的對比劑先引起腎血管一過性舒張，然后很快發生強烈收縮，導致腎臟缺血、缺氧。滲透性利尿：使血容量減少。血管收縮因子和舒張因子比例失調。2.對比劑因素滲透作用：對比劑在腎小管內使腎小管內壓升高，腎小球濾過壓、濾過率降低。粘度效應：粘度過高造成腎小管梗阻、增加血液粘度。,10/27,AKI預后,大多數行PCI的患者應用對比劑后Scr值增高為一過性，即應用對比劑后的2448 h內Scr值增高，3 d達峰值；7-10d回落到或接近基線水平；其轉歸與患者腎功能減退及全身狀況有關，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結果；發生CI-AKI的患者PCI后并發癥發生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的風險。,三、對比劑使用原則,(一)絕對禁忌癥1、對含碘對比劑過敏2、未控制的甲亢患者(二)簽署知情同意書告知患者的適應癥、禁忌癥、可能發生的不良反應和注意事項。,11/27,(三)限制對比劑最大使用劑量研究證實，CIN的發生與對比劑用量相關，因此應盡量減少對比劑用量。腎功能正常：對比劑使用量為4-6ml/kg，總量不超過300-400ml，并充分水化。腎功能異常：1.對比劑使用量=5ml體重(kg)/Cr(mg/dl)2.對比劑使用量不超過eGFR毫升數的2倍。注：1mg/dl=88.4umol/l,12/27,(四)對比劑選擇選用等滲或次高滲對比劑（未做明確推薦）有研究表明，等滲對比劑CIN的發生風險低于次高滲對比劑(碘克沙醇與碘普羅胺對比)。(五)不良反應處理1.預防：(1)使用非離子型碘對比劑。 (2)注射對比劑后留觀30min。2.處理：不良反應輕微對癥處理，若出現氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克等情況時，予以相應處理。,13/27,四、CIN的預防和治療措施,1.評估基礎腎功能血肌酐：當eGFR或肌酐清除率下降一半后，血肌酐才升高，因此，血肌酐敏感性不高，特異性高。 eGFR：適合中國人群的改良MDRD公式：eGFR(mlmin-11.73 m-2)=175Scr(mg/dl)-1.234年齡-0.179(0.79女性)2007年美國國家腎臟病基金會公布的CIN診斷標準，均采用血肌酐進行診斷。在緊急情況下，如果使用含碘對比劑行PCI術獲益大于風險，可在未評估腎功能的情況下實施PCI操作。,14/27,2.術前危險分層根據基礎腎功能、病史、藥物使用情況進行危險分層。3.水化研究證實：水化是降低CIN發生風險的關鍵措施。機制：增加腎血流量；減少腎血管收縮；減少對比劑在腎臟的停留時間，減少管型形成。,15/27,推薦水化方法：造影前3-12小時至造影后6-24小時，持續靜脈滴注生理鹽水(1-1.5ml/kgh)，保持尿量75-125ml/h。但對心功能不全的患者要注意控制補液速度。目前提倡靜脈應用等滲鹽水的水化治療，尚無充分證據表明口服補液與靜脈持續輸注生理鹽水的效果相當。,16/27,4.控制對比劑用量對于腎功能不全的患者更應限制對比劑用量。5.藥物治療他汀類對預防CIN可能有一定效果。,17/27,五、特殊人群對比劑使用策略,共識定義五類特殊人群：1.糖尿病2.腎功能不全3.ACS4.心力衰竭5.老年患者根據知名的醫學研究公司IMS在中國市場所作的一項對于心內科的最新市場研究項目指出：90%的冠脈介入人群屬于特殊人群。,18/27,1.糖尿病,糖尿病是CIN的獨立預測因子；急性血糖升高是CIN的危險因素；糖尿病合并腎功能不全較單純腎功能不全更易發生CIN；關于二甲雙胍：二甲雙胍本身不會導致腎功能不全，但如使用對比劑引起急性腎損傷，導致二甲雙胍體內蓄積，引起乳酸酸中毒；建議：使用對比劑前48小時內停用二甲雙胍；充分水化，靜滴NS100ml/h至術后24小時，密切監測腎功能。,19/27,2、腎功能不全,急慢性腎臟疾病及腎功能不全是使用對比劑后發生死亡的主要原因；eGFR60 mlmin-11.73 m-2(相當于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女)的患者發生CIN的危險顯著增高，且隨著eGFR下降，CIN發生率逐漸增加；實施水化，其量應根據心功能調整；嚴格控制對比劑用量，且兩次接觸對比劑時間至少大于72小時。,20/27,3、關于ACS患者的處理,AMI時由于疼痛、出汗、嘔吐等癥狀，常導致體液丟失過多；部分患者合并有高血壓、糖尿病，術前合并腎功能損害或其他潛在損害，易導致PCI術后發生急性腎損傷或原有腎功能不全惡化加重；術中應控制對比劑用量，注意對腎臟的保護。,21/27,4、老年冠心病患者,老年：在中國大于60歲，發達國家大于65歲；在冠心病介入診療，老年患者占43.5%；老年患者血管特點：冠脈及全身動脈形態改變嚴重，冠脈病變多為多支、迂曲、鈣化、閉塞病變，PCI時對比劑需求量相對較多；老年人對對比劑介導毒性作用的代償能力降低，心臟儲備功能下降，合并心功能不全幾率升高；,22/27,老年人腎功能下降：腎血流量下降、腎小球濾過率下降、腎臟儲備能力下降，故老年人腎功能下降易發生CIN。老年人還常合并有多項CIN的危險因素: 如貧血、糖尿病、心力衰竭等。,23/27,關于老年冠心病患者的處理,PCI前評估患者腎功能狀態；手術前后給予有效水化治療，若患者全身狀況和心功能允許，從術前12小時持續至術后6-24小時靜脈給予生理鹽水水化(1-1.5ml/kgh)；選擇等滲對比劑；盡可能減少對比劑用量，按照推薦最大對比劑用量=5 ml體重(kg)基礎Scr(mg/dl)，最好控制單次PCI對比劑用量在150 ml以內。監測腎功能。,24/27,5、關于心功能不全患者的處理,研究證實，冠心病合并心衰患者可通過PCI達到血運重建，使心功能得到明顯改善，但是大劑量對比劑可能加重心衰。因此，術前應綜合評估，選擇預期收益大于風險作為PCI時機。根據心功能進行適當水化，包括水化的劑量宜適度，速度不宜過快，出入量相對平衡。造影和PCI過程中常規監測生命體征和心電圖，并適