腦梗死的CT、MRI診斷,蔡宗堯,南京醫科大學附屬腦科醫院,制作 劉文,缺血性中風，占腦卒中的75%,缺血性中風，占腦卒中的75% Janker(Lee 2001)前瞻性研究大腦中動脈血栓性腦梗死 35%(39.1%)栓塞性腦梗死 34%(28%)腔隙性腦梗死 19%(21.9%)出血性腦梗死 12%(11%) 高場MRI中雙重中風高達55%,CT、MRI、DSA、SPET、PET的臨床應用，使缺血性中風的診斷、治療進入了新的水平及境界。 近年來對超急性期腦梗死的影像研究有了新突破。,缺血性所致的神經元和其他神經細胞的死亡，即為缺血性腦梗死。 它的發生和發展是一個動態、復雜而有序的過程。 腦血流量下降達到正常值的1520% 以下時即可發生。,腦缺血15-20%(氧，糖) 鈉/鉀ATP酶系統失常 持續去極化 ATP減少 過量谷氨酸釋放 細胞毒性水腫 NMDA受體過度興奮 非NMDA受體過度興奮 鈣通道持續開放 鈉、水內流 鈣、水內流 細胞毒性水腫加重 酶激活 細胞毒性水腫加重 細胞內高滲 氧自由基過量， ATP 耗竭 神經細胞大量晚期死亡,超急性期、急性期腦梗死0-24小時內的動態過程,超急性期：06小時(其中0-2小時為即刻) 急性期： 672小時 亞急性期：72小時10天 穩定期： 1015天 慢性或陳舊期：15天以上,腦梗死的臨床分期,一.動脈硬化性腦梗死1.CT表現：多表現為片狀梗死,超急性期（0-6小時） 病變區早期細胞毒性水腫，含水量增加12%，CT檢查陰性； 高分辨率CT，偶可見腦溝變淺，一般平掃為陰性。 CT灌注成像，半影區內呈過度灌注 梗死核心為低灌注（50%左右）。在排除出血后盡快MRI檢查。,急性期（6-72小時） 腦溝變淺，腦回變寬，腦室受壓，組織界面不清，出現低密區（約見于80%的患者）； 小于2cm2的病灶有時仍難以發現；（Osbron,1995）。,基底節腔隙性腦梗死,亞急性期（72小時-10天） 大片低密度區，占位效應最重，可發生腦疝，可出現邊緣強化，可有繼發性出血。,基底節腔隙性腦梗死,穩定期（10-15天） 中心壞死，小血管新生，BBB通透性最大，所以，可見邊緣清楚的低密區，占位效應減退，腦回狀強化明顯，繼發性出血機率高！,出血性腦梗死,出血性腦梗死,1天后,7天后,慢性期或陳舊期（15天以上） 病變區軟化、囊變，1-2cm直徑的囊腔約60天形成，可有局部腦萎縮。,陳舊性腦梗死,2MRI表現,超急性期（0-6小時） 6小時以內可出現T1T2值的改變（Osbrn 1997）， 4小時以內有肯定異常（Lee 1998），甚至在30分鐘內即可出現長T2改變（Katashiyo 1999.6）， 在T2Flair序列上可見高亮信號；在DWI上可見高亮信號；在PWI上可見半暗帶。 大血管流空信號消失。,超急性腦梗死,急性期（6-72小時） T1T2值延長，出現占位效應，血腦屏障破壞,出現強化，（16-18小時），但強化最明顯為24-72小時之間。 在T2Flair序列上可見高亮信號； 在DWI上可見高亮信號； 在PWI上可見半暗帶。,急性腦梗死,急性小腦梗死,亞急性期（72小時-10天）,占位效應明顯，T1T2值長可有繼發性出血，可見腦回狀強化（此時梗死灶已，常見梗死區出血，有高密度影。 具有多部位梗死灶，但出血往往只有1-2個病灶。 用倍劑量延時3小時掃描，如見結節狀或腦回狀強化,說明是過度再灌注征象，提示有出血危險。,急性腦栓塞,2小時,1周后,急性腦梗死,急性腦梗死,2.MRI表現,具有一般腦梗死的長T1T2征象， 在高場MRI中，約50%可見出血性梗死，多灶性，急性期由于血紅蛋白內的正鐵血紅蛋白 （MHB）比較完整，故呈短T1（高）短T2（低）信號；T2Flair、DWI上可見高亮信號，PWI上可見半暗帶，并可鑒別新老病灶。 梗死區多在大腦中動脈遠端皮質支，如病灶呈扇形，是栓塞的特征（Kalan 2001） 臨床上有可能查及栓子來源。,急性腦栓塞,急性腦栓塞,左側大腦后動脈腦栓塞,急性腦梗死,三.腔隙性腦梗死,腦部深穿支動脈受累， 腔隙灶的直徑0.5-15mm,但5mm以下最多見； 10mm以上者為巨腔隙（Wiler 1990）； Fisher腦腔隙綜合征的經典理論受到了挑戰。,1.CT表現,陽性率49-92%（Domon 1993，Lee 2001） 底節區等部位有斑點狀或類圓形低密度灶，（關于底節區的概念）； 在急性期CT上的低密度區包括新鮮的梗死灶與水腫，一般認為梗死灶比低密度區小一倍； 有人報告用CT灌注成像最早在12小時即可發現病灶（Osbron 1997）。,放射冠區腔隙性腦梗死,基底節腔隙性腦梗死,丘腦腔隙性腦梗死,放射冠區腔隙性腦梗死,2.MRI表現,比CT優越，已是神經科、放射科的共識。 有文獻報告，平均比CT提早7小時顯示小于5mm的病灶，呈長T1與長T2信號（RSNA NEW，2000.6）； 顯示病灶的數目多于CT，Miler(1994)的31例對照，單發的腔隙灶僅1例； 是診斷腦干腔隙性腦梗死最可靠的方法， DWI的應用提高了腔隙性腦梗死的發現率（時間、病灶范圍等）； 可顯示型V-R間隙。,內囊急性腦梗死,急性多發性腔隙性腦梗死1,T1WI,T2WI,急性多發性腔隙性腦梗死2,T2Flair,DWI,多發腔隙性腦梗死（新舊病灶并存）,關于腦干腔隙性腦梗死,一般不主張用CT進行檢查，,MRI表現,稍長T1與T2病灶， 呈小片狀，小點狀， 無占位效應， 橋腦最多見，中腦次之，,我院(1997）一組研究發現，梗死灶沿中線兩側分布，病灶極少跨越中線， 腦干灌注不足 T2為網狀高信號，T1無改變, 治療后可恢復。,腦干腔隙性腦梗死,腦干梗死,腦干腔隙性腦梗死,急性腦干梗死,腦干陳舊性腦梗死,關于大腦半球、腦干灌注不足（供血不足）的MRI表現,急性腦梗死 灌注不足 T1 -或+ - T2 -或+ + T2Flair + + DWI + - PWI 有半暗帶 無半暗帶 形態 斑點或斑片 網狀 治療 不可逆 可逆,灌注不足,灌注不足,關于皮層下動脈硬化性腦病,1、定義2、CT表現： 皮層下至腦室周圍有片狀對稱性低密度影，偶可不對稱發生； CT值明顯低于白質，但明顯高于水； 側腦室及第三腦室擴大； 可見腔隙灶 所有病變均不能強化。,皮層下動脈硬化性腦病,3、MRI表現 皮層下至腦室周圍對稱性片狀稍長T1及長T2信號，偶可不對稱發生； T1及T2信號強度與病程有關； 矢狀位T2WI上觀察比較典型，病灶不侵及皮層； 側腦室及第三腦室擴大； 可見腔隙灶（陳舊多于新鮮）； 病灶不能強化。,皮層下動脈硬化性腦病,皮層下動脈硬化性腦病,關于煙霧病,1、定義2、CT表現： 臨床病史及體征吻合很重要； 在基底節、丘腦、皮層區散在分布低密度影； 病灶分布可大體區分出大腦前、中、后動脈供養區； 基底節、丘腦區有時可見點狀低密度區，偶可呈蜂窩狀； 可有腦室擴大； 可有皮層萎縮； CTA可見大血管閉塞、狹窄。可見側枝血管及異常血管叢,3、MRI表現 在基底節、丘腦區散在分布點狀及片狀長T1與長T2信號； 皮層異常信號常呈小點狀或片狀； T2WI上大血管的流空效應減弱、消失或斷續； 病灶有時新老并存； T1WI矢狀位上，丘腦、基底節層面上可見蚓狀稍長T1異常信號； T2Flair上，在相應部位出現點、片狀高信號、等信號或低信號； MRA可見大血管閉塞、狹窄，可見煙霧狀血管及側枝循環。,煙霧病1,煙霧病MRA 2,煙霧病1,煙霧病MRA 2,四. CT、MRI在腦梗死診斷上的進展,1.彌散加權成像（DWI） 應用平面回波技術（EPI）在30120ms內完成圖像數據采集，經加權處理后的圖像， 是唯一無創傷檢查活體水分子擴散狀態的技術，這已是廣義上的分子水平的成像技術。,6小時內病變區即可出現高信號區（95.5%， Howard 1998）, 不僅對大腦半球，尤其對小腦及腦干更優越，,超急性腦梗死,內囊急性腦梗死,急性多發性腔隙性腦梗死1,急性多發性腔隙性腦梗死2,2.灌注加權成像（PWI）,應用EPI技術，提高對順磁性造影劑通過腦組織時引起的T2下降的MR圖像，顯示病變區的腦血容量 （rCBV）和腦血流量（rCBF）， 經過對比研究，顯示PWI異常區大于DWI異常區，又顯示PWI異常多提示在病灶的邊緣（半影區），而DWI異常則出現在病灶的中心。,Zemerman(1998)一組82例研究結果提出：應用EPI技術，檢測到同側大腦半球內缺血與過度再灌注并存，是造成腦組織不可逆的大面積毀損的最重要原因。,眾多的研究成果（包括我國學者）提出我們在腦梗死影像學早期診斷的前提下發病6小時，如何及早恢復有效血供，同時又避免過度再灌注，是腦梗死治療的重要研究課題。 DWI及PWI研究目前還處于不成熟階段，但它們發展很快，是從事腦科學同道們要密切關注的前沿技術。,局部腦組織灌注量圖 (NEI)rCBV,灌 注 成 象,信號強度,時間,平均增強時間圖 (MTE, MTT),灌 注 成 象,時間,信號強度,94,無造影劑灌注成像,T2,rCBF,R1,丘腦梗死,Fair,3.CT灌注成像（CTPI）,螺旋CT，多層螺旋CT的發展， EBCT的發展， 對治療后腦血流量和腦血容量的重建及過度再灌注的發現有臨床意義（Osborn 1998）。,CT灌注成像,病例展示,右側大腦中動脈閉塞 1,右側大腦中動脈閉塞 2,左側大腦中動脈閉塞-1,左側大腦中動脈閉塞功能成像,DWI,ADC,DTI,DTI,三維頻譜,左側大腦中動脈閉塞頻譜,關于腦缺血性卒中的影像檢查徑路的選擇,超急性期（6小時以內）CT平掃陰性， 應立即行MRI檢查掃描，序列包括T1WI、T2WI、DWI； 如系大片梗死，應補掃MRA、DTI； 如有條件加做Fair； 在治療中患者癥狀突然加重，首選CT，排除出血的可能； 排除腦干梗死首選MRI； 陳舊性梗死的定期復查首選CT。,小 結,1、對超急性期、急性期的患者要注意應用T2Flair、DWI、PWI等新掃描序列，為治療明確方向和爭取時間。2、病程中要注意出血性腦梗死的發生和發展。3、MRS的臨床應用對局域腦區神經元毀損程度及預后評估有臨床意義；,4、DTI新技術的開發應用，可能對預后的評估有較大價值（目前，以黑白圖像為好）；5、Fair（無造影劑灌注成像）新軟件的開發應用，對MRPWI的推廣應用可能很有價值。6、CT、MRI及其新技術的應用，對腦梗死的早期發現和診斷有相當高的準確性，但其可靠性有嚴格的時相性，更有在最有利治療的時限上有局限性，這是不能忘記的。,謝謝,正常頭顱MRA（3DTOF）,正常頭顱MRA（ 3DTOF脂肪抑制法）,正常頭顱MRA靜脈相（2DTOF）,正