第七章 心血管系統疾病,中山大學中山醫學院病理學教研室 中山大學附屬第一醫院病理科楊崢,內容安排,上單元內容心臟病變風濕病感染性心內膜炎心瓣膜病本單元授課動脈血管病變動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化及冠心病高血壓,第一節 動脈粥樣硬化,動脈硬化:動脈壁增厚、變硬、彈性減退 動脈硬化類型： 動脈粥樣硬化：大動脈 動脈中層鈣化：中動脈 細動脈硬化癥：細動脈,動脈粥樣硬化atherosclerosis，AS,以動脈內膜形成粥瘤或纖維斑塊為特征，動脈壁增厚、變硬和彈性減退，病變主要累及大動脈和中等動脈。AS多見于中老年，以40-49歲發展最快。本病后期可導致嚴重并發癥：冠狀動脈性心臟病、心肌梗死、腦卒中、四肢壞疽等。,一、病因和發病機制,【危險因素】 （一）高脂血癥(LDL、VLDL等)（二）高血壓(壓強、沖擊，內膜通透性升高）（三）吸煙(內皮損傷、血內CO升高、LDL易氧化（四）糖尿病和高胰島素血癥(與繼發性高脂血癥有關疾病。TG、VLDL明顯升高而HDL降低)（五）遺傳因素(家族聚集性現象)（六）其它因素：年齡、男性、肥胖等,【發病機制】細胞作用：單核-巨噬細胞、平滑肌細胞、內皮細胞泡沫細胞：巨噬細胞源性和SMC源性 內皮損傷：血脂(LDL等)內滲單核細胞、血小板粘附內膜，并遷移如動脈內膜 中膜SMC遷移并增殖，由收縮性SMC轉變為合成型SMC，并產生膠原纖維、彈力纖維等細胞外基質,遷移到內皮下吞噬脂質泡沫細胞粥樣斑塊,(一)脂紋肉眼：黃色小斑點或條紋，平坦或微隆起于內膜表面。鏡下：見內皮下多量泡沫細胞(FC)FC來源：1）單核細胞 2）動脈中膜的SMC,二、病理變化,(二)纖維斑塊,肉眼：隆起于內膜表面，灰黃或瓷白鏡下： 纖維帽：膠原纖維增生伴玻璃樣變性 脂質區：主要由FC，伴細胞外基質和壞死。（該區域小或不明顯） 基底部：增生的SMC、炎癥細胞,(三)粥樣斑塊(粥瘤),肉眼：斑塊明顯隆起于內膜表面，灰黃/灰白色;表層為纖維帽，深部為黃色粥糜樣物質。鏡下: 表層纖維帽由膠原纖維組成，常伴有玻璃樣變 深層為大量無定形壞死物質，其中有裂隙狀膽固醇結晶（該區域明顯且突出） 底部和邊緣可見肉芽組織及少量泡沫細胞和淋巴細胞浸潤；鄰近的平滑肌發生壓迫性萎縮。,(四) 繼發性病變,1、斑塊內出血(血腫形成) 2、斑塊破裂-粥瘤樣潰瘍 3、血栓形成 4、鈣化 5、動脈瘤形成,AS的進展過程,三、 重要器官的動脈粥樣硬化,粥樣斑塊在動脈系統的分布特點： 多分布于動脈分支的開口、分叉處和血管彎曲處 病灶分布的不均勻性,(一)主動脈 多見于主動脈后壁及其分支開口處，以腹主動脈病變最嚴重。動脈瘤形成。(二)冠狀動脈：左前降支(三)頸動脈及腦動脈 以腦底動脈環和大腦中動脈最顯著，致腦萎縮、腦梗死及腦出血。(四)腎動脈：可致非對稱性大瘢痕固縮腎(區別于高血壓引起的顆粒型固縮腎)。(五)四肢動脈：可致足壞疽。(六)腸系膜動脈：引起腸梗死,動脈瘤（aneurysm）,是因先天性或后天性血管壁中膜薄弱而引起的動脈壁局限性、持久性異常擴張根據動脈瘤壁的結構可分為：真性動脈瘤：最常見，其壁由血管壁的內、中、外膜3層構成 假性動脈瘤：其壁由血管外膜構成，或血管周圍組織構成 夾層動脈瘤：內膜撕裂后血液流注于管壁中層，使中膜分離形成假血管腔,第二節 冠狀動脈粥樣硬化及冠心病,一、冠狀動脈粥樣硬化癥好發部位：左-前降支最常見， 其次為右冠狀動脈主干。按管腔狹窄程度分為4級(25、50、75%)病變-節段性，斑塊-新月形，管腔狹窄-偏心性（以心壁側多見）。,二、冠狀動脈性心臟病（冠心病，coronary heart disease,CHD）,又稱為缺血性心臟病（IHD）,絕大多數由冠狀動脈粥樣硬化(狹窄程度50)引起。臨床可表現為心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化和冠狀動脈性猝死。,（一）心絞痛（angina pectoris AP),冠狀動脈供血不足或心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。臨床表現： 胸骨后或左前胸，壓榨性或緊縮性疼痛感，常放射至左肩和左臂 每次發作3-5min,休息或硝酸甘油可緩解,臨床分型：1、穩定型：輕型，勞累誘發，可伴心功能障礙，不伴心肌壞死 2、不穩定型：在負荷或休息時均可發作，因彌漫性心肌壞死彌漫性間質性心肌纖維化 3、變異型：常于夜間或夢醒時發作，多并發急性心肌梗死和嚴重心律失常,（二）心肌梗死(myocardial infarction,MI),定義：急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死臨床特點： 胸痛劇烈而持久，硝酸甘油無法緩解 常伴發熱、白細胞升高、血沉加快、血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化 可并發心律失常、休克或心衰,原因冠狀動脈血栓形成，斑塊內出血冠狀動脈持續痙攣過度負荷，心肌供血不足好發部位和范圍 最常見于（50%）左冠狀動脈前降支供血區 （左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3）；其次(30-40%)為右冠狀動脈供血區（右心室大部、左心室后壁、室間隔后1/3）。,類 型,區域性（透壁性）心肌梗死 病灶大，累及心室壁全層,常見。 如梗死僅累及室壁2/3心上稱厚壁梗死 常發生于左前降支心內膜下心肌梗死 壞死累及心室壁內層1/3，常為多發性、小灶狀 冠狀動脈三大分支均有嚴重狹窄,肉眼改變：一般在梗死發生6小時后才出現，不規則形，地圖狀，灰黃色。,鏡下表現：凝固性壞死；液化性肌溶解,鏡下表現：心肌纖維發生不同程度的凝固性壞死，液化性肌溶解中性粒細胞浸潤后期的肉芽組織增生、機化,合并癥,1.心臟破裂：常見于梗死后1-2周，左心室前下壁 2.室壁瘤：多在左心室心尖處3.附壁血栓形成：多在左心室4.急性心包炎（漿液性/纖維素性心包炎） 5.心律失常(梗死累及傳導系統)6.心功能不全：患者死亡最常見原因7.心源性休克,（三）心肌纖維化(myocardial fibrosis),心肌慢性持續性缺血缺氧或反復加重所致大體：心臟可增大，心腔擴張鏡下：多灶性心肌纖維化，瘢痕形成，伴鄰近心肌纖維萎縮臨床：心律失常，心力衰竭,（四）心源性猝死,由冠心病而引起的出乎意料突發性死亡，通常是心室纖維顫動所致診斷必備的條件：1. 排除自殺和他殺；2. 除冠狀動脈和相應心肌改變外，無其他致死原因猝死臨床三大特征：自然、意外、突然多見于39-49歲，男比女多3.9倍誘因：飲酒、勞累、吸煙、運動、爭吵等，有的可在夜間睡眠中死亡,第三節 高血壓(hypertension),高血壓是以體循環動脈血壓持續升高為主要表現的疾病。高血壓的標準： 收縮壓18.6kPa(140mmHg) 和/或 舒張壓12kPa (90mmHg) 原發性高血壓(高血壓病) 90%-95%繼發性高血壓(癥狀性高血壓) 5%-10%,一、病因和發病機理,【病因】1、遺傳因素(明顯家族聚集性)2、膳食因素(高鈉! 鉀-負相關鈣有爭議)3、職業和社會心理應激因素4、其他因素(肥胖、吸煙、年齡、體動等)【發病機制】 多因素共同引起，如長期精神不良刺激導致大腦皮質興奮和抑制失調；交感神經興奮導致腎缺血；鈉水潴留等。,二、類型和病理變化,（一）良性高血壓病(緩進型高血壓)基本病變為全身細小動脈硬化 病變進程可分為三期：機能紊亂期 全身的細小動脈痙攣動脈系統病變期： （1）細動脈硬化：表現為細動脈玻璃樣變，為高血壓病的特征性病變，見于全身各器官。 （2）小動脈硬化：主要累及肌型小動脈，形態上表現內膜纖維性增厚。,3.內臟病變期,（1）心臟 主要表現為左心室肥大代償期：向心性肥大，主要表現為心肌肥厚失代償期：離心性肥大，主要表現為心腔擴張，心力衰竭,代償性肥大 正常心臟 失代償,（2）腎臟 表現為顆粒性固縮腎,雙腎對稱性縮小，質地變硬表面呈彌漫均一的細小顆粒狀。腎皮質變薄，腎盂周圍脂肪增多,主要病變：細動脈玻璃樣變，小動脈內膜纖維性增厚，部分腎小球萎縮、纖維化及玻璃樣變，部分代償性肥大、擴張,（3）腦,可表現為腦水腫、腦軟化、腦出血和高血壓腦病(血壓顯著升高，劇烈頭痛，嘔吐，抽搐，甚至昏迷)腦出血(腦卒中，中風，stroke)是高血壓最常見且最嚴重的并發癥，多見于基底節和內囊（豆紋動脈破裂出血） （4）視網膜視網膜中央動脈硬化，視乳頭水腫，視網膜滲出和出血，視物模糊。,（二）惡性高血壓病(急進型高血壓),病程進展快，血壓升高顯著，血壓常230/130mmHg多于1年內死于尿毒癥、腦出血或心衰較少見，多見于青壯年,特征性病變,1.壞死性細動脈炎：病變主要累及腎，表現為細動脈纖維素樣壞死，管壁及周圍可見核碎片及單核細胞、中性粒細胞浸潤。2.增生性小動脈硬化：表現為血管壁同心圓層狀增厚，呈洋蔥皮樣。主要累及腎和腦。,本單元要點回顧,何謂動脈硬化？動脈粥樣硬化的特征是什么？進展如何？冠狀動脈粥樣硬化的好發部位及其后果心肌梗死的原因、病變及