肺 結 核,教學目標,熟悉肺結核的分型掌握結核菌素試驗的結果判定標準 掌握肺結核的臨床表現掌握肺結核的化學治療原則了解常用抗結核藥物熟悉肺結核的預防措施及護理,全球的流行趨勢,全球近1/3的人曾受到感染活動性病人2000萬人每年新發病例800萬人每年死亡約200萬人，超過其他傳染病的總和1人/10秒鐘死于結核病,世界九個區域中的結核病發病趨勢,結核病急劇上升的主要原因,HIV感染和艾滋病的流行來自結核病流行嚴重地區的大量移民耐多藥菌株的產生造成的防治困難有關政府部門的不重視對結核專業人員的培養不夠,我國疫情特點,高感染率：5.5億人曾受感染高肺結核患病率高耐藥率：獲得性耐藥率為46.5%死亡人數多：每年約13萬人遞降率低中青年患病多地區患病率差異大：西部地區高實施全程督導短程化學治療地區患病率低,病因和發病機制,結核菌（抗酸桿菌）,(1)需氧，生長緩慢(2)多形性：細長稍彎 兩頭鈍(3)抗酸染色陽性,四不怕干（燥）冷酸（3% HCl或6% H2SO4) 堿（4% NaOH),四怕紫外線乙醇濕熱抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）,蛋白質：引起皮膚變態反應,多糖類：引起免疫應答,類脂質：與結核變態反應有關,菌體三種成分,病因和發病機制,呼吸道：飛沫傳播消化道皮膚泌尿生殖道,感染途徑,結核桿菌,病因和發病機制,免疫力,變態反應,非特異性免疫力,特異性免疫力,Koch現象：初感染和再感染的不同表現,原發感染,繼發性結核,結核感染和肺結核的發生與發展,滲出性改變：表現為組織充血、水腫和 白細胞浸潤 增生性病變：典型的改變為結核結節形成干酪樣壞死病變：多在入侵的菌量多，機 體抵抗力低而變態反應 過于強烈時發生,病因和發病機制,結核的基本病理改變,臨床表現,午后低熱(afternoon fever),全身癥狀,盜汗(night sweat)： 睡時出汗，醒時汗止倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss）,全身癥狀,咳嗽（cough）多為干咳繼發細菌感染，可咳膿痰,呼吸道癥狀,咯血（hemoptysis）痰中帶血或咯少量鮮血嚴重者可大咯血是我國咯血的首要原因,呼吸道癥狀,黛玉顏色如雪, 并無一點血色,神氣昏沉,氣息微細。半日又咳嗽了一陣, 丫頭遞了痰盒,吐出都是痰中帶血的 。,紅樓夢第九十七回,呼吸道癥狀,胸痛(chest pain) 與呼吸有關呼吸困難(dyspnea),呼吸道癥狀,臨 床 表 現,體征：可無陽性體征或僅在鎖骨上下、肩腫間區聞及濕羅音。并發癥：有自發性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病。,實驗室及其他檢查,結核菌檢查：痰中找到結核菌是確 診肺結核的主要依據。影像學檢查,X線,CT,講分型時再詳細分析,實驗室及其他檢查,結核菌素試驗（PPD試驗） 陰性：硬結的直徑小于5mm弱陽性：硬結的直徑59mm陽性：硬結的直徑10一19mm強陽性：硬結的直徑2Omm以上或局部有水 泡、壞死其他檢查：血沉等,診 斷,根據病史、體格檢查、X線檢查及痰結核菌檢查，肺結核的診斷一般不困難。,方法,診斷程序,原發型肺結核（I型）：多見于兒童及初進大城市的成年人，可見原發灶，淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，統稱原發綜合征。,診 斷,分類及診斷要點,男性，14歲，午后發熱2周，體溫最高37.5，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。X線胸片示:左肺下野內帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。,分型型 (原發型肺結核 )原發綜合征,發生： 原發性肺結核發展而來, 繼發于肺內或肺外結核尤于機體 抵抗力低下或結核菌量大,毒力強時,血行播散型肺結核（ 型）,（急性）,臨床特點：1)多見于兒童; 2)全身中毒癥狀重+呼吸困難; 3)常伴結核性腦膜炎 4)典型X線胸片:兩肺滿布均勻粟粒狀影,患者為來自山區的男性，13歲，高熱，弛張熱3周，在當地醫院抗感染治療無效，伴精神差，易出汗，納差，體重明顯下降。X線胸片示：兩肺野自肺尖至肺底彌漫分布的粟粒樣結節樣病灶，密度均勻，大小一致。,臨床資料1名戰士，21歲，復員找工作勞累后出現高熱，伴昏迷7天，頸強直,入院呼吸困難明顯，,急診X胸片示：兩肺野呈分布均勻，密度均勻，大小均勻的細小粟粒樣結節樣陰影。,發生： 原發性肺結核發展而來, 人體抵抗力較強，少量結核菌分批經血液循環進入肺部,血行播散型肺結核（型）,（亞急性、慢性）,臨床特點： 1)多見于成年人; 2)全身中毒癥狀較上者輕; 3)病情發展慢,但時好時壞; 4)典型X線胸片:呈“ 老中青”三結合（抵抗力較強時） 大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主,患者男性，工人，33歲，3個月前無明顯誘因發熱，體溫達3840，以午后為著，伴有盜汗，無咳嗽、咳痰，以感冒治療不見好轉而來就診。痰抗酸桿菌涂片：陽性。,X線胸片示：兩肺野見粟粒樣結節性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。,1、發生： 1)原發感染隱性菌血癥者,在機體抵抗力低下時(內源性感染)2)與開放性肺結核患者密切接觸(外源性感染)2、分為,繼發型肺結核( 型 ),浸潤性肺結核空洞性肺結核結核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結核,X線胸片示：右側中上肺野見斑片狀及條索狀密度不均勻陰影，以右側肺門部病灶密度較高，邊緣模糊，左上肺野可見少許散在的點片狀陰影。反復痰抗酸染色涂片，3次陽性。,患者，男性，23歲，城市居民，因輕度咳嗽、咳痰3周，咯血絲痰3天就診，伴輕度午后低熱及夜間盜汗,浸潤性肺結核,患者男性27歲，發熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血絲4個多月。3次痰檢抗酸桿菌陽性，纖支鏡示：雙側支氣管粘膜有黃白色點狀病灶，活檢：可見朗罕氏細胞。,胸部正位片：右側第5肋間以上可見斑片狀及條索狀密度增高影，以肺門及內中帶病灶居多，左側第3肋間以上示斑片及點狀陰影，邊緣尚清。,1、發生： 診斷不及時,治療不當強調正規化療2、臨床特點： 1)病程慢性經過,惡化與好轉交替; 2)臨床癥狀反復發作;,纖維空洞性肺結核,3)痰菌常陽性; 4)典型X線胸片: 厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、肺門上提、支氣管播散、 胸膜肥厚、代償性肺氣腫;,X線胸片：左側胸廓塌陷，左側肺野呈大片狀陰影，內側密度不均，縱隔向患側移位，橫膈上升，廣泛胸膜肥厚粘連，右側肺野普遍透明度增高，右上示斑片狀、條索狀密度增高影，橫膈低平。,患者男性32歲，拔河比賽后出現呼吸困難，問病史，近1月間斷有全身乏力、夜間盜汗。,X線胸片： 左側胸部自第3肋骨以下呈外高內低均勻致密陰影，左心緣及左肋膈消失。,結核性胸膜炎（型）,其他肺外結核（型）,菌陰肺結核,骨關節結核 腎結核 腸結核等,病變范圍及空洞部位分上、中、下肺野記述,診 斷,痰菌記錄格式,治療狀況記錄：初治、復治,肺結核的記錄方式,診 斷,浸潤性肺結核：,涂（+）,初治,分類,部位、范圍,雙上,痰菌,治療史,治 療,抗結核化學藥物治療(簡稱化療) 原則：早期、聯合、適量、規律、 全程治療,聯合：使用兩種以上的抗結核藥。,早期：指一旦發現和確診結核后立即給 藥治療。,適量：藥量不足不能有效殺菌，誘導繼發 性耐藥；劑量過大，毒副作用增加。,規律：病人必須嚴格按照化療方案規定的用藥方法，按時服藥；全程：病人必須按治療方案，堅持治滿療程。,常用抗結核藥物,殺菌劑：INH、 RFP、鏈霉素、吡嗪酰胺抑菌劑：對氨水楊酸、乙胺丁醇,抗結核藥物的副反應,肝功能損害 腎功能損害聽力損害 視神經損害周圍神經損害 過敏反應胃腸不適,化 療 的生物學機制,作用耐藥性：先天、繼發間歇化學治療頓服：高峰血藥濃度優于維持血藥濃度效果,化 療 方 案,初治方案,復治方案,每天用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3,每天用藥方案：2HRZSE/46HRE間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3,對 癥 處 理,毒性癥狀 在使用有效抗結核藥的基礎上加用糖皮質激素，以減輕炎癥和過敏反應，促進滲液吸收減少纖維組織形成和胸膜粘連的發生。,胸腔穿刺抽液 一般每周抽液23次，每次抽液量一般不宜超過1L。抽液時預防發生“胸膜反應”，即頭暈、出汗、面色蒼白、心悸、脈細、四肢發涼。手術治療,對 癥 處 理,常見護理診斷、措施,知識缺乏 營養失調：低于機體需要量潛在并發癥 咯血體溫過高,護理措施,（1）評估 評估病人及家屬對結核病極其藥物治療的認識程度和接受知識的能力。（2）指導休息與活動,知識缺乏,（3）提供藥物治療知識,（4）宣傳結核病的傳播與預防知識,主動與患者交流；與患者一起制定一個切實可行的學習計劃；按計劃逐步介紹有關治療的知識如交談或提供科普讀物等；解釋藥物的治療效果與副反應；提醒和督促病人按時服藥；當病人建立起按時服藥習慣后應予以鼓勵。,痰涂片陽性病人應收入醫院治療，并進行呼吸道隔離；病人在咳嗽或打噴嚏時要注意隔離；嚴禁隨地吐痰；餐具消毒，使用公筷；被褥、書籍消毒；病人外出時戴口罩； 督導密切接觸者去醫院進行有關