生殖系統(tǒng)和乳腺疾病唐瓊蘭 微信：qionglantang20140901中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院病理科,子宮頸疾病子宮體疾病滋養(yǎng)層細胞疾病卵巢腫瘤前列腺疾病睪丸和陰莖腫瘤乳腺疾病,女性生殖系統(tǒng)疾病 男性生殖系統(tǒng)疾病 乳腺疾病,子宮頸疾病,子宮頸上皮異型增生和原位癌,子宮頸上皮異型增生（cervical epithelial dysplasia） 屬癌前病變 子宮頸上皮部分被不同程度異型性的細胞所取代 異型增生程度 級：細胞異型性較小，局限于上皮下1/3 級：細胞異型性中等，累及上皮下1/32/3 級：細胞異型性較大，超過全層2/3，未累及全層子宮頸原位癌 (carcinoma in situ) 上皮全層為異型細胞所替代，未突破基底膜,I 級,II 級,III 級,正 常,宮頸原位癌、原位癌累及腺體,子宮頸上皮不典型增生至原位癌是一個異型性由輕到重、逐漸演化的連續(xù)過程 好發(fā)部位 鱗狀上皮與柱狀上皮交接移行處 分級 CIN ： 級異型增生 CIN ：級異型增生 CIN ：級異型增生原位癌,宮頸上皮內瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN),CIN（不典型增生原位癌）早期浸潤癌浸潤癌,CIN的演進和與宮頸癌的關系,發(fā)現(xiàn)早期病變很重要,HPV檢查 宮頸脫落細胞學檢查 活檢,CIN預后和治療,宮頸癌 (carcinoma of cervix),流行病學 女性最多見的惡性腫瘤之一，4060歲 可能的病因 早婚、性生活紊亂、多產、宮頸裂傷、包皮垢、 感染（人類乳頭狀瘤病毒：HPV-16、18、31、33等）,宮頸癌 (carcinoma of cervix),病理變化好發(fā)部位 子宮頸管口，尤以前壁與后壁多見肉眼觀察 糜爛型、外生菜花型、內生浸潤型、潰瘍型,宮頸癌 (carcinoma of cervix),病理變化組織學類型 鱗狀細胞癌：約占80% 來源于移行帶或宮頸內膜化生的鱗狀上皮 分為早期（微小）浸潤癌和浸潤癌,宮頸早期浸潤癌,宮頸浸潤癌 角化型鱗狀細胞癌（高、中、低分化）,宮頸浸潤癌 非角化型鱗狀細胞癌,宮頸癌 (carcinoma of cervix),病理變化組織學類型 腺癌：約占20% 來源于宮頸表面及腺體的柱狀上皮或柱狀上皮下的 儲備細胞 以宮頸管內膜腺癌最常見，有高、中、低分化 其它類型：少見，腺鱗癌、神經內分泌癌等,宮頸腺癌,宮頸癌 (carcinoma of cervix),擴散和轉移直接蔓延 向下、上、兩側、前、后淋巴道轉移 最常見和最重要的轉移途徑血道轉移 少見，晚期可轉移至肺、肝、骨,宮頸癌的擴散和轉移,宮頸癌 (carcinoma of cervix),擴散和轉移臨床分期 0 期 原位癌 I 期 局限于宮頸 II 期 超過宮頸但未達盆壁；累及陰道但未及下1/3 III期 擴展至盆壁及陰道下1/3 IV期 超越骨盆，累及膀胱粘膜或直腸；發(fā)生遠處轉移,宮頸癌 (carcinoma of cervix),臨床病理聯(lián)系 宮頸糜爛 不規(guī)則陰道流血 接觸性出血 白帶增多，有腥臭味 下腹部及腰骶部疼痛 尿路阻塞、子宮膀胱瘺、子宮直腸瘺預防、治療和預后,子宮體疾病,子宮內膜異位癥（endometriosis）,定義 正常的子宮內膜腺體和間質出現(xiàn)于子宮內膜以外的部位，如卵巢、子宮肌層、腹部手術瘢痕等處可能病因 種植及移植學說；體腔上皮化生學說主要癥狀 進行性加重的痛經 月經不調（不規(guī)則子宮出血、經期延長、經量過多）,子宮內膜異位癥（endometriosis）,病理變化彌漫型子宮腺肌病子宮均勻對稱增大（adenomyosis）局限型子宮腺肌病子宮局部增大，腺肌瘤（ adenomyoma）卵巢巧克力囊腫（子宮內膜異位囊腫）囊腫內含巧克力樣液體，為陳舊性出血,彌漫型子宮腺肌病,子宮腺肌瘤,卵巢子宮內膜異位癥（卵巢巧克力囊腫）,卵巢巧克力囊腫 示子宮內膜腺體、間質、含鐵血黃素沉積,子宮內膜增生癥(endometrial hyperplasia),病因 持續(xù)、過多的雌激素刺激好發(fā)人群 育齡期或更年期女性主要臨床癥狀 不規(guī)則子宮出血、經期延長和經量過多,子宮內膜增生癥(endometrial hyperplasia),病理變化肉眼觀察 子宮內膜彌漫增厚，可呈不規(guī)則形或息肉狀鏡下觀察 單純性增生、復雜性增生、異型增生,子宮腫瘤,子宮內膜腺癌子宮平滑肌瘤子宮平滑肌肉瘤,發(fā)病率、好發(fā)人群 占女性生殖道惡性腫瘤的第二位 多見于絕經期和絕經后婦女，55-65歲為發(fā)病高峰病因 雌激素長期刺激引起子宮內膜過度增生 P53基因過度表達,子宮內膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,病理變化肉眼觀察 彌漫型、局限型組織學類型 子宮內膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細胞腺癌等,子宮內膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,子宮內膜腺癌,子宮內膜樣腺癌（高、中、低分化）,擴散和轉移 生長緩慢、轉移晚直接蔓延 主要方式，預后與浸潤深度有關 向上、外 輸卵管、卵巢；向下 宮頸、陰道,子宮內膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,擴散和轉移淋巴道轉移 宮底腹主動脈旁淋巴結 子宮角圓韌帶腹股溝淋巴結 宮頸管宮旁、髂內外和髂總淋巴結血道轉移 晚期轉移，少見臨床分期,子宮內膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,臨床病理聯(lián)系 陰道不規(guī)則流血 陰道分泌物增多、淡紅色 繼發(fā)感染時呈膿性，有腥臭味下腹部及腰骶部疼痛,子宮內膜腺癌（endometrial adenocarcinoma）,發(fā)病率、好發(fā)人群 女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤 多見于30-50歲婦女,子宮平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）,滋養(yǎng)層細胞疾病,Gestational trophoblastic diseases, GTD,正常胎盤絨毛結構,較小，可有分支；外被細胞滋養(yǎng)層+合體滋養(yǎng)層；中央粘液樣間質+毛細血管,病例討論,Case 1 女性，27歲，已婚，因“停經8+3周，陰道流血1月”入院；查體：子宮增大如孕2+月，質軟、光滑、無壓痛；血清HCG 200,000mIU/L;院外多次血清HCG升高（70,000-150,000mIU/L）;曾人工流產1次、自然流產2次。,葡萄胎，術后HCG明顯下降，現(xiàn)術后9個月病人情況良好,病例討論,Case 2 女性，45歲，已婚已育，因“發(fā)現(xiàn)左上肺腫物2月”入院,侵蝕性葡萄胎，術后化療4個療程HCG明顯下降，現(xiàn)術后9個月病人情況良好,補充病史：有停經、陰道流血史，3月前外院清宮為葡萄胎，清宮術后陰道持續(xù)少量流血，每周查HCG均較高，2月左肺上葉新見一小結節(jié)；查體：子宮增大如孕6+月，質軟、有壓痛；血清HCG 6200mIU/L,病例討論,Case 3 女性，28歲，已婚已育。1年前停經3個月后自然流產，清宮術后月經恢復正常；4個月前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，并有爛肉樣碎組織排出，時常有咳嗽、胸痛、頭痛等癥狀；尿妊娠試驗（+）,Case 3,Case 3,絨毛膜癌，伴肝、肺、腦轉移,HCG陽性,病例討論,Case 4 女性，49歲，已婚已育。11年前清宮1次；因“不全流產、診刮術后23天，彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮占位病變3天”入院；血清HCG 360-500mIU/L,Case 4,胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤,HPL陽性,滋養(yǎng)層細胞疾病 葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤共同特征 發(fā)生于育齡期婦女（20歲以下和40歲以上多見） 滋養(yǎng)層細胞異常增生 血清、尿HCG高于正常妊娠（臨床診斷、隨訪觀察、監(jiān)測）,滋養(yǎng)層細胞疾病的鑒別,滋養(yǎng)層細胞疾病的鑒別,滋養(yǎng)層細胞疾病的鑒別,滋養(yǎng)層細胞疾病的鑒別,卵巢腫瘤,卵巢上皮性腫瘤,分為良性、交界性和惡性 腺瘤/囊腺瘤 交界性腺瘤/囊腺瘤 腺癌 腺癌占卵巢惡性腫瘤的90% 女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第三位 女性生殖系統(tǒng)腫瘤中預后最差 早期診斷困難,卵巢漿液性腫瘤-漿液性囊腺瘤,卵巢漿液性腫瘤-漿液性囊腺瘤,卵巢漿液性腫瘤-交界性漿液性囊腺瘤,卵巢漿液性腫瘤-漿液性腺癌,卵巢漿液性腫瘤-漿液性腺癌,卵巢粘液性腫瘤-粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性腫瘤-粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性腫瘤-交界性粘液性囊腺瘤,局部上皮層次增加，細胞極向紊亂，具一定異型性，無間質浸潤,卵巢粘液性腫瘤-粘液性囊腺癌,卵巢上皮性腫瘤,卵巢上皮性腫瘤,漿液性腫瘤輸卵管粘膜分化 漿液性囊腺瘤 交界性漿液性囊腺瘤 漿液性囊腺癌 粘液性腫瘤宮頸粘膜分化 粘液性囊腺瘤 交界性粘液性囊腺瘤(腹膜假粘液瘤） 粘液性囊腺癌 子宮內膜樣腫瘤 部分發(fā)生在子宮內膜異位癥基礎上 大多數(shù)為惡性，即子宮內膜樣腺癌,來源于原始性腺的性索間質組織 向女性分化：顆粒細胞、卵泡膜細胞 向男性分化：支持細胞、間質細胞 多數(shù)為良性或低度惡性，少數(shù)為明顯惡性 可產生性激素，臨床上可有內分泌功能改變雌激素：月經不調、乳腺增大 子宮內膜增生癥或子宮內膜癌雄激素：男性化,卵巢性索間質腫瘤（sex cord-stromal tumors）,顆粒細胞瘤（granulosa cell tumor),低度惡性 雌激素分泌增多 幼年型/成年型 肉眼觀 單側，卵圓形/分葉狀，囊實性、黃白色，伴出血,卵泡膜細胞瘤(thecoma),良性腫瘤 分泌雌激素 多發(fā)生于絕經期后婦女 肉眼觀 多為單側、實性、質硬 切面黃色，見灰白色區(qū)域,支持-間質細胞瘤（sertoli-leydig cell tumors),主要發(fā)生在睪丸，卵巢少見 多發(fā)生于年輕育齡期婦女 分泌雄激素，男性化 肉眼觀 單側，實性結節(jié)狀，棕黃色,95%的卵巢生殖細胞腫瘤是良性成熟型畸胎瘤 其余均為惡性腫瘤 惡性生殖細胞腫瘤是兒童和青春期女性卵巢最常見的惡性腫瘤 多種生殖細胞腫瘤可混合存在,卵巢生殖細胞腫瘤,好發(fā)于20-30歲女性具有向體細胞分化的潛能由兩或三個胚層成分構成多為良性（成熟性畸胎瘤）少數(shù)為惡性（未成熟性畸胎瘤）,畸胎瘤（Teratoma）,畸胎瘤（Teratoma）-成熟性畸胎瘤,畸胎瘤（Teratoma）-成熟性畸胎瘤,畸胎瘤（Teratoma）-未成熟性畸胎瘤,無性細胞瘤（dysgeminoma）,由未分化、多潛能原始生殖細胞組成 惡性腫瘤 相當于男性精原細胞瘤 多發(fā)于10-30歲的年輕女性,肉眼觀 單側，有包膜 體積大，結節(jié)狀 切面質軟、魚肉樣,卵黃囊瘤（yolk soc tumor）,多發(fā)生在30歲以下，是嬰幼兒生殖細胞腫瘤中最常見類型高度惡性血清AFP升高,胚胎性癌（embryonal carcinoma）,多發(fā)生于20-30歲高度惡性,卵巢轉移性腫瘤,消化道及生殖系統(tǒng)多見 Krukenberg瘤（卵巢轉移性粘液性腺癌或印戒細胞癌，多為雙側，常為結腸癌或胃癌轉移而來）,子宮頸疾病子宮體疾病滋養(yǎng)層細胞疾病卵巢腫瘤前列腺疾病睪丸和陰莖腫瘤乳腺疾病,女性生殖系統(tǒng)疾病 男性生殖系統(tǒng)疾病 乳腺疾病,前列腺疾病,病例討論,男性，64歲,1年前因“雙下肢麻木2周，無力1周，加重5天”入院，骨科行椎弓根內固定術,病例討論,血清PSA 947ng/ml(0-4ng/ml),游離PSA 131PSA947ng/ml(0-1ng/ml),前列腺癌骨轉移，藥物去勢治療和睪丸切除術后1年，病人情況較好,前列腺癌,多發(fā)生于老年人前列腺的周圍區(qū)，尤以后葉多見肉眼觀：前列腺結節(jié)狀增大，境界不清，質硬,鏡下觀 多數(shù)為腺癌 排列多樣 核仁明顯 外層基底細胞缺失,前列腺癌,臨床病理聯(lián)系局部浸潤轉移 血道轉移：骨（脊椎骨） 淋巴道轉移前列腺特異性抗原（PSA）前列腺酸性磷酸酶（PAP）,睪丸腫瘤,除了表面上皮腫瘤，睪丸腫瘤與卵巢腫瘤相仿， 組織學改變及生物學行為特點均無明顯區(qū)別性索間質腫瘤 支持-間質細胞瘤生殖細胞腫瘤 最常見為精原細胞瘤,陰莖鱗狀細胞癌,進展緩慢、可局部轉移,乳腺疾病,正常乳腺結構,包括實質和間質的增生，實質的改變包括末梢導管上皮增生、不規(guī)則出芽、小導管擴張和囊腫形成、腺泡細胞增生；間質的改變包括結締組織增生、膠原化和炎癥細胞浸潤乳腺纖維囊性變（硬化性腺病）乳腺纖維腺瘤乳腺癌,乳腺增生性病變,最常見，25-45歲青年婦女病因：雌激素孕激素病理變化特點：末梢導管和腺泡擴張和囊性變 大汗腺化生 上皮不同程度增生 間質纖維增多類型：非增生型和增生型,乳腺纖維囊性變,肉眼觀乳腺腫塊，常為雙側多灶性小結節(jié)狀、邊界不清囊腫大小不一,乳腺纖維囊性變-非增生型,鏡下觀小導管囊性擴張常伴大汗腺化生間質纖維組織增生炎癥反應,乳腺纖維囊性變-非增生型,伴有末梢導管和腺泡上皮增生的乳腺纖維囊性變分為： 輕度增生 旺熾性增生 異型增生（輕、中、重度導管不典型增生和不典型小葉增生） 原位癌,乳腺纖維囊性變-增生型,原位癌,異型增生,旺熾性增生,輕度增生,乳腺增生性病變,非增生性乳腺纖維囊性變無繼發(fā)浸潤性癌的危險旺熾性增生發(fā)展為浸潤性的危險度為1.5-2倍異型增生發(fā)展為浸潤性的危險度為5倍原位癌為浸潤性的危險度為10倍,乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma）,最常見的良性腫瘤，2035歲肉眼觀 單個或多個，圓形/結節(jié)狀，包膜完整，境界清楚 切面灰白色、質韌、略帶光澤鏡下觀 增生的腺體及纖維間質,乳腺癌（carcinoma of the breast）,女性最常見惡性腫瘤，40-60歲多見可能與雌激素長期作用有關有家族聚集傾向（BRCA1突變）好發(fā)部位：乳腺外上象限乳腺中央?yún)^(qū)和其它象限,乳腺癌的分類,根據(jù)組織發(fā)生和形態(tài)結構分類導管癌：較多見，主要來源于乳腺導管系統(tǒng)小葉癌：較少見，主要來源于乳腺小葉腺泡及末梢導管特殊型癌：少見,乳腺癌的分類,根據(jù)浸潤情況分類非浸潤性癌（原位癌） 來自終末導管-小葉單元上皮細胞 局限于基底膜內 無浸潤浸潤性癌,乳腺癌的分類,導管內原位癌,癌細胞局限于擴張的導管內，基底膜完整粉刺癌非粉刺型導管癌,肉眼觀 乳腺中央部位，條索狀、小結節(jié)狀，切面可見擴張小導管內含灰黃色軟膏樣物質，擠壓時可由導管溢出，狀如皮膚粉刺，故稱粉刺癌,粉刺癌,粉刺癌,鏡下觀 瘤細胞體積大，核仁明顯，核分裂象多見，中央壞死是其特征性改變，可有鈣化、纖維組織增生和慢性炎癥細胞浸潤,非粉刺型導管內癌,擴張的導管內充滿瘤細胞，呈實性、乳頭狀、篩狀 細胞較粉刺癌小，異型性亦較輕 壞死輕或無,由導管內原位癌發(fā)展而來 最常見，50-80 肉眼觀 腫塊多位于乳腺外上象限，境界不清，無包膜，切面灰白、質硬，向周圍組織呈放射狀生長，可導致乳頭下陷、皮膚“橘皮樣”外觀和皮膚潰瘍,浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma）,乳頭回縮、下陷,表面皮膚呈橘皮樣外觀,浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma）,鏡下觀癌細胞突破基底膜向周圍浸潤性生長呈腺管樣、條索狀、巢狀或實性排列細胞具有異型，核分裂像多見，局部可見壞死癌細胞巢周圍缺乏肌上皮有/無導管內原位癌