剖宮產術后盆腔感染,江西省婦幼保健院產科 余臘梅,剖宮產術臨床特點,剖宮產術是在機體特殊免疫應答的妊娠時期實施，尤其是當機體存在或潛在免疫系統疾病和障礙時感染易于發生;因為生殖道的解剖特點，剖宮產手術為II類手術，尤其是在臨產后宮口開啟，宮腔與外界相通，當胎膜破裂后，羊膜腔也與外界開放而失之密閉性，剖宮產手術本身即有被污染之可能性;手術過程中宮腔內羊水、血液均可直接外溢至子宮外、腹腔及腹壁切口處，已存在感染因素者更易發生術后感染。,Company Logo,剖宮產術臨床特點,子宮切口部位的高低是影響因素之一，尤其是產程較長的剖宮產手術，子宮切口選擇過低，術后更易發生上行性感染;除了腹壁和子宮壁切口外，胎盤的剝離面更是薄弱部位，尤其子宮復舊不良時，胎盤剝離面極易成為炎癥人侵創面。當前置胎盤的胎盤附著面過低，尤其有產前反復陰道出血時感染易于發生。上述特殊性均使剖宮產術的感染機會增加，也使已存在的感染更易于擴散。此外包括縫合和止血在內的手術技術是感染風險因素之一。,Company Logo,剖宮產術后盆腔感染的高危因素,前置胎盤臨產后剖宮產(尤其是第二產程剖宮產)、胎膜早破、全身或生殖道炎癥性疾病(孕婦患有全身的感染如菌血癥、腹腔內炎癥如闌尾炎、膽囊炎及產婦合并陰道感染性疾病)、妊娠合并癥和并發癥(如營養不良、肥胖、重度貧血、低蛋白血癥;慢性腎病，尤其腎病綜合征;糖尿病;甲狀腺功能減退粘液性水腫、自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等)、手術技巧。,Company Logo,感染診斷標準,手術部位器官、腔隙感染診斷標準(根據美國疾病與預防控制中心(CDC)的診斷標準)：指發生在手術后30d內，除切口外，手術中操作過的任何組織(例如器官或腔隙)的感染，并有下列各項中的至少一項: (1)器官或腔隙穿刺引流液為膿性。 (2)器官或腔隙由無菌操作獲得的液體或組織培養分離出微生物。 (3)直接檢查、再次手術探查、或組織病理學、或放射學檢查發現涉及切口膿腫或其他感染證據。 (4)臨床外科醫生或主治醫師診斷的器官或腔隙感染。,Company Logo,剖宮產術后盆腔感染的臨床診斷依據,臨床感染征象(1)發熱(2)腹痛(3)惡露異常(4)切口紅腫或異常分泌物(5)嚴重感染致敗血癥時，可發生感染中毒性休克。實驗室檢查(1)血常規+CRP(2)細菌培養影像學檢查(1)超聲檢查(2)CT 或MRI檢查,Company Logo,臨床感染征象,發熱:手術24h至10d內有2次體溫38或手術次日至5d內每天體溫的平均值有2次38為發熱。發生子宮或盆腔感染時，發熱前常有寒戰，但也可以無寒戰表現。體溫可呈持續高熱不退，也可以呈弛張熱型。根據正常人體晝夜體溫變化特點，僅測量早晨和上午的體溫不足以反映體溫變化情況，需要注意下午和晚上的體溫變化。測量間隔時間長，也無法及時發現異常體溫，必要時應將間隔時間縮短為每4h測量一次，在高熱和重度感染時更應依據病情嚴密監測。剖宮產術后出現發熱時，還應注意與其他產褥期容易發生的感染相鑒別，如上呼吸道感染、泌尿系統感染等。,Company Logo,臨床感染征象,腹痛：常有不同程度的盆腔疼痛。查體時子宮復舊差，宮底或宮旁有壓痛，或切口處壓痛明顯。伴有盆腔腹膜炎時可表現出腹膜刺激征。切口紅腫或異常分泌物：腹部傷口同時感染時，可有切口處紅腫、膿性分泌物、傷口裂開等癥狀。嚴重感染致敗血癥時，可發生感染中毒性休克。,Company Logo,實驗室檢查,血白細胞總數升高明顯，分類中性粒細胞明顯升高，C反應蛋白(CRP)明顯升高。局部組織分泌物、引流物細菌培養常陽性。但細菌培養陰性不能否認感染存在。,Company Logo,影像學檢查,(1)超聲檢查:子宮切口感染超聲影像表現為子宮切口局部隆起明顯、不平、周界模糊，可見漿膜層有連續中斷水腫，漿膜層和肌層內可見小暗區;或回聲雜亂不均質腫塊。感染嚴重、裂開出血可觀察到切口處凹凸不平，漿膜層斷續不完整，肌壁連貫不佳或斷裂，其后方常出現無回聲區。彩色多普勒超聲檢查提示局灶性彩色血流豐富區、血竇及動靜脈痰等，可提供較準確的感染部位和出血情況。(2)CT 或MRI檢查:CT或MRI作為剖宮產術后感染的輔助診斷較少應用。但因其能準確測定病變范圍，對盆腔內及切口局部膿腫、血腫、積血積液及宮腔內殘留等，有診斷和鑒別診斷價值，不失為必要時的檢查方法。,Company Logo,不同類型感染的診治要點,感染性子宮的剖宮產術非感染性子宮剖宮產術后的子宮及盆腹腔感染 (1)剖宮產子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內膜炎、盆腔炎 (2)盆腔血腫繼發感染 (3)產后出血并發感染,Company Logo,感染性子宮的剖宮產術,定義：感染性子宮是指分娩前子宮業已存在感染，如宮內感染、羊膜絨毛膜炎、子宮肌炎、甚至子宮積膿等。機制： （1）感染性子宮的肌壁組織往往因炎癥而水腫糟脆，在鈍性擴大子宮切口時極易撕裂過深過大，甚至手術縫線的過度牽拉都可能撕裂切口，而造成嚴重出血、血腫，使得感染加重；（2）剖宮產術中污染的羊水、血液等外溢污染術野，則使感染更容易擴散至盆腔、腹壁甚至全腹; （3）子宮感染還影響子宮收縮，導致產后宮縮乏力、出血，不利于子宮復舊和炎癥的局限與控制。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產術,基本治療原則：（1）應盡量清除或引流感染灶，加強抗生素治療以及營養支持治療。（2）產科感染性子宮手術的特殊性在于，孕婦往往 非常年輕，又有生育要求，尤其是不能保證此次妊娠胎兒存活的情況下，保留患者的生育器官，挽救生育功能是手術目的之一。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產術,具體操作：（1）對于術前已經有分泌物或血細菌培養及藥物敏感試驗結果者，在術前應用足夠量的敏感抗生素;（2）無細菌培養結果者，應選用廣譜抗生素(抗菌譜應針對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌以及厭氧菌)。（3）鑒于抗生素研究的發展，目前觀點認為實施腹膜內或腹膜外剖宮產術均可。（4）如果術者操作熟練順利，可以選擇腹膜外術式。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產術,（5）術中應注意保護手術切口，在破羊膜時宜采用小口破膜，迅速清理羊水、血液等以免污染術野其他部位，注意感染灶清創及(或)引流。（6）手術中注意操作輕柔以減少和避免不必要的子宮肌層損傷。（7）注意行宮腔、胎盤胎膜、臍帶以及新生兒耳、咽拭子等部位的分泌物細菌培養和藥敏試驗，留取胎盤胎膜臍帶送病理組織學檢查。（8）關閉子宮切口前，可應用0.02%碘伏溶液擦拭宮腔和切口部位，應縫合關閉腹膜以減少感染進一步擴散，同時注意各感染腔隙的引流。,Company Logo,感染性子宮的剖宮產術,術后注意事項：（1）術后 除繼續足量應用敏感的廣譜抗生素外，加強縮宮治療以保證良好的子宮復舊以及術后強有力的支持治療，是控制子宮感染和保留子宮的關鍵步驟。（2）嚴重的感染、發熱時，病人不能正常休息和飲食，無法供應機體所需能量，常導致嚴重的貧血、低蛋白血癥，直接影響感染能否有效控制，而應當引起臨床醫生的足夠重視。（3）應根據病人具體病情，保證病人每日所需熱量供給，適當補充能量合劑(如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等)、輸血(成分血如血漿、血細胞等)、輸白蛋白等，保證患者睡眠與休息。（4）患者可采取半坐位以利于感染灶局限化和引流。,Company Logo,剖宮產子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內膜炎、盆腔炎,概述：（1）剖宮產子宮切口感染發生率各家報道不一，發生率從0.6%一3.7%不等；（2）與胎膜早破、產程停滯過長、產婦伴有基礎疾病(如肥胖、營養不良、重度貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病、甲狀腺功能低下等)或感染、手術時間過長和手術醫師的操作不當等因素有關；（3）剖宮產術后子宮肌炎、子宮內膜炎、盆腔炎發生率也明顯高于陰道分娩者。,Company Logo,剖宮產子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內膜炎、盆腔炎,（4）無論產婦是否存在影響切口感染的高危因素，術前預防性使用抗生素對減少術后切口感染都是有用的。（5）術后積極使用廣譜抗生素治療，加強縮宮治療以及加強營養和支持治療是其治療的關鍵。（6）子 宮 切 口嚴重感染發生壞死裂開，或感染導致愈合不良裂開時，除明顯的臨床感染征象外，常伴有不同程度的陰道出血，嚴重時反復大量出血，甚至休克。（7）治療方式選擇應根據病例情況進行綜合判斷后決定。,Company Logo,剖宮產子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內膜炎、盆腔炎,治療方式：（1）若臨床檢查發現子宮下段橫切口部分裂開，而患者一般狀態良好，陰道出血量不多，可以先采用廣譜抗生素、加強子宮收縮藥物以及止血藥物等非手術方法治療，嚴密觀測病情變化。如能有效控制感染，使切口重新愈合，可避免手術治療。（2）對于確診為子宮下段橫切口全層裂開、陰道出血量較多、已經出現失血性或感染性休克的患者，或非手術治療短時間內無明顯療效，或在非手術治療過程中再次出現陰道較多量出血的患者，應在積極采取抗休克措施的同時，盡早行開腹探查術。,Company Logo,剖宮產子宮切口感染、子宮肌炎、子宮內膜炎、盆腔炎,（3）雖然近年來較廣泛應用的骼內動脈或子宮動脈栓塞術的介入治療，在臨床上避免了部分開腹手術，但對于基層無介入治療條件的醫療機構還應該不失時機的行開腹手術。（4）開腹手術時，需要判定子宮切口感染壞死的范圍、盆腔腹膜炎癥受累程度、是否形成盆腔或腹腔膿腫、腹部切口感染范圍和程度、附件是否累及、以及子宮內膜炎的嚴重程度等來綜合判斷。,Company Logo,盆腔血腫繼發感染,概述：（1）子宮切口止血不完善引起出血或血腫，常見于子宮下段切口的兩側。出血血腫沿闊韌帶間疏松結締組織向盆壁擴散，形成盆腔血腫。（2）若剖宮產術中止血不夠完善，術后子癇前期的血壓波動也可導致闊韌帶內血腫形成。（3）剖宮產術后血腫是細菌良好的培養基，極易引發感染。（4）對于較小的盆腔血腫且無繼續出血和感染控制時可取保守治療，包括足量有效的抗生素、加強宮縮，以及營養支持療法(如輸血以糾正貧血等);（5）有人主張對血腫較大如直徑10cm，伴活動性出血者，有條件可考慮介人動脈栓塞術。如保守治療無效，或膿腫形成者，應需及時行開腹清創引流手術。,Company Logo,產后出血并發感染,概述：包括子宮復舊不良引起胎盤附著部位血竇開放、出血多而繼發局部感染。臨床特點：子宮切口愈合良好而無明顯感染。治療要點：抗生素治療基礎上加強縮宮治療，以保證胎盤附著部位血竇的有效閉合、宮腔積血及殘余蛻膜組織的排出，控制局部感染。,Company Logo,臨床處理要點,抗生素的合理選擇和應用加強宮縮治療不失關鍵支持治療不容忽視,Company Logo,抗生素的合理選擇和應用,在剖宮產術圍手術期預防性應用抗生素，即術前2h或斷臍時至術后12h內短期用藥，已經成為共識。循證醫學大量證據表明選擇性和非選擇性剖宮產手術術前預防性應用抗生素，可以明顯降低切口感染發生率，以及降低2/33/4的子宮內膜炎的發生。目前國內外多應用氨芐西林和頭抱菌素作為首選預防用藥。臨床研究表明，各代頭抱菌素降低產科術后感染率差異無統計學意義。用藥時間是預防感染成功的關鍵之一，采用術前30-60min用藥可使抗菌藥物在切口及其周圍組織內保持有效濃度，殺滅術野切口內污染菌株。,Company Logo,預防應用抗生素是在手術皮膚切開前，還是在斷臍后應用尚存爭論。見前者著眼點于母體感染的預防，后者更著眼于減少胎兒宮內藥物接觸。對于中央型前置胎盤尤其是產前反復出血者，建議將抗生素應用時間提前在剖宮產術前。預防性應用抗生素不提倡長時間應用，有研究顯示術中單次用藥和術后常規多次用藥對預防感染的效果差異無統計學意義，同時抗生素預防性單次使用可以減少藥物對機體的毒副反應、減少耐藥菌株、降低藥費、避免藥物對胎兒及新生兒的影響。,Company Logo,剖宮產術后感染大多數為陰道內條件病原菌所致的需氧菌和厭氧菌混合感染，常見病原菌有:需氧性鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、厭氧性球菌、厭氧類桿菌屬、梭狀芽抱桿菌等。已發生剖宮產術后感染的患者，抗生素的合理應用是治療的關鍵之一?？股貞鶕≡钐幖毦囵B及藥物敏感性試驗進行個體化的合理選擇。在能夠得到細菌培養結果之前，應聯合使用對需氧菌和厭氧菌有效、兼顧革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌的抗生素，同時根據臨床癥狀及臨床經驗來選擇。,Company Logo,加強宮縮治療不失關鍵,加強縮宮治療以保證良好的子宮復舊，是預防和控制感染的另一關鍵。如果病情允許而選擇保留已經發生感染子宮的治療方法，那么在足量有效抗生素治療基礎上，加強宮縮以盡量清除感染物，減少感染創面及感染灶，就是治療關鍵中的關鍵。如子宮不能有良好地收縮，宮腔血竇長期開放、宮腔積血及宮內感染組織物不能有效排出而積存于宮腔，勢必造成感染灶無法控制和不斷擴散，導致敗血癥、感染中毒性休克，甚至危及產婦生命安全而被迫切除子宮等。,Company Logo,支持治療不容忽視,根據病人具體病情，保證病人每日所需熱量供給適當補充能量合劑(如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等)輸血(成分血如血漿、血球等)、輸白蛋白等保證出人量負平衡，電解質平衡。關注并保證患者睡眠與休息。采取半坐位，使腹腔內滲出液引向直腸陷窩以利于感染局限化。,Company Logo,綜述,剖宮產術后子宮和盆腔的感染重在預防。提高防范意識和手術技巧，避免出現臨床不良局面。敢于挽救“災難性”臨床問題，對病人的生育器官的保留與否要慎之又慎。,Company Logo,病案討論,饒瑤 住院號481055 既往人流1次，孕5+月“雙胎胎死宮內，妊娠期高血壓疾病，臍帶真結”自然流產1次，2016年3月17日因“頭盆不稱，早產臨產，妊娠期糖尿病，孕36+3周G1P0LOT”剖宮產，術中新生兒體重2.2KG，新生兒評分9分，術中子宮切口向兩側撕裂長約3cm，子宮收縮較差，予按摩子宮，催產素，雙側子宮動脈上行支結扎，縫合兩側裂傷，海曼式縫扎子宮等處理后子宮收縮好，術中出血約500ml，術后陰道出血約200ML，術前血色素112G/L,術后復查血色素59G/L。,Company Logo,術后無明顯發熱，術后第2天腹脹明顯，考慮炎癥性腸梗阻，請外科會診，予以禁食，胃腸減壓，補鉀處理。術后第4天腹脹明顯緩解，查白細胞11.33*109/L,N%83.20%，血色素65G/L。白蛋白26.1G/L，其余血檢查未見明顯異常。盆腔B超提示“左側附件區28*42MM，右側上方腹腔內見無回聲直徑約34MM，盆腔積液，腹腔積血可疑？”繼行消炎（頭孢硫咪+甲硝唑），并輸血（紅細胞3U，血漿400毫升）營養（白蛋白，氨基酸）紅藤灌腸等對癥處理。,Company Logo,術后第5天查白細胞8.31*109/L,N%76.20%，血色素75G/L。白蛋白32.3G/L術后第6天查白細胞9.94*109/L,N%72.5%，血色素85G/L。白蛋白33.2G/L，B超“子宮大小130mm*117mm*94mm宮腔見無回聲區直徑約13mm，子宮兩側見無回聲直徑左右側分別為21mm和25mm，子宮前壁下部切口漿膜層連續，局部肌層見稀疏短線狀，子宮直腸窩液暗直徑28mm，雙附件區未見明顯異常。術后第9天拆線，腹部切口II甲愈合，血色素為86G/L。,Company Logo,術后11天B超：子宮大小130mm*103mm*84mm宮腔呈低回聲線子宮前壁下部切口漿膜層連續，局部肌層見稀疏短線狀強回聲子宮底部橫切面見肌層長條強回聲線長約71mm，子宮直腸窩見無回聲區約15mm，無特殊不適出院。囑其10天后復查B超。出院后患者偶感左下腹痙攣性疼痛，伴惡心，出冷汗，改變體位后癥狀自行逐漸消失。繼續抗炎縮宮紅藤灌腸處理，無發熱，未哺乳，陰道有少許淡紅色血性分泌物，有異味，血HCG2，多次復查B超提示“子宮復舊不良”，5月28日（術后74天）B超提示子宮93mm*86mm*67mm，宮內膜厚顯示不清，內見散在腔回聲光斑，后伴聲影。,Company Logo,5月29日因剖宮產術后陰道出血淋漓不盡74天入院。查體：體溫36.8 呼吸20次/分 脈搏92次/分 血壓117/71mmHg。神志清楚，心肺查體無異常，腹平，軟，左下腹有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門、外生殖器無畸形，脊柱生理彎曲，四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無水腫，腹部見一長約10cm縱向形瘢痕。?？魄闆r：外陰：已婚經產式、皮膚粘膜正常。陰毛呈女性分布。陰道：通暢、陰道內少許淡紅色血性分泌物，異味，粘膜正常。宮頸：直徑2.5cm、質中、宮口朝前，少許糜爛，見少許清亮水樣血性分泌物。宮體：平位、宮底臍下三橫指，輕壓痛，質中、活動可。附件：左附件區有壓痛，無反跳痛，右側未及明顯異常。,Company Logo,5月31日血：白細胞計數8.04*109/L；中性粒細胞比率73.20%；紅細胞計數3.91*1012/L；血紅蛋白103g/L，血小板計數367*109/L，凝血酶原時間14.50S；國際標準化比值1.15；纖維蛋白原5.12g/L，H；部分凝血酶原時間41.70S；凝血酶時間18.30S；D-聚體1.32mg/L，H；抗凝血酶112.2%；纖維蛋白（原）降解產物5.35ug/ml，H；谷丙轉氨酶17U/L；谷草轉氨酶17U/L；肌酐84umol/L，H；尿素4.8mmol/L；葡萄糖8.4mmol/LCT提示宮體積增大，邊緣模糊，宮腔內大量積液伴少許積氣、積血，雙側附件區小囊腫。盆腔少許積液。B超提示子宮99mm*92mm*78mm，宮腔見斑點狀強回聲線長約3.1mm*0.6mm，雙附件未見明顯異常，考慮：子宮復舊欠佳，宮內膜炎性改變。,Company Logo,6月2日B超引導下行宮腔探查術，子宮前位，探宮深9cm，在B超引導下刮勺全面搔刮宮腔至子宮壁粗糙，刮出灰黃色組織約10g，刮出物送病理檢查，術中出血少，手術順利，術畢安返病房。病理報告提示“血塊，炎性壞死物及宮頸管粘膜組織”6月4日夜間發熱，高達38.2，寒戰后全身出汗，后體溫正常，6月5日11時縮宮素點滴后感左下腹疼痛，伴左下肢針刺樣疼痛，停縮宮素點滴觀察，予黃體酮肌肉注射后疼痛緩解。,Company Logo,6月6日清宮術后第4天，患者感下腹痛，以左側較明顯，查體：體溫37.8，余生命體征平穩，心肺未及明顯異常，腹軟，臍周有壓痛，拒按，伴反跳痛，宮底臍下一指，質硬。陰道出血少，無異味，白細胞計數 10.08*109/L；中性粒細胞比率 82.30%；紅細胞計數 3.58*1012/L；白紅蛋白 94g/L；血小板計數 315*109/L；C-反應蛋白 77mg/L，H；B-HCG+稀釋2.00mIU/ml；復查子宮平位 子宮增大，子宮底部漿膜下見低回聲包塊大小約50mm*40mm，內見條索強回聲。子宮大小：103mm*86mm*56mm宮腔見短條索狀強回聲子宮前壁下部切口漿膜層連續。局部肌層見條索狀強回聲雙側附件區未見明顯異常，產褥期子宮（剖宮產后80天）子宮內膜-肌層炎性包塊？,Company Logo,6月6日中午普外科會診考慮局限性腹膜炎，抗炎治療效果不佳，必要時需行手術探查。14:30全院擴大會診考慮剖宮產術后，子宮復舊不良，子宮內膜肌層炎性包塊？宮內殘留？子宮內膜炎，子宮內膜-肌層炎性包塊？擬今日行B超引導下包塊穿刺術，如穿刺液為膿性，則考慮炎性包塊，予以引流炎性膿液加強抗炎保守治療；如為血性，考慮子宮血腫增大可能性大，擬行剖腹探查術，必要時行子宮切除術。,Company Logo,患者于15點感腹痛，陰道排出大量膿性分泌物，于手術室復査B超，子宮包塊明顯減小，與患方溝通后擬行宮頸擴張術。囑患者排空膀胱，取截石位，婦檢子宮平位，暴露宮頸，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，陰道內見大量膿性液體自宮腔流出，洗肉水樣，有惡臭，陰道內見一