計劃生育（ contraception/family planning ）,孫荻娜重慶醫科大學第二臨床學院婦產科,概述,實行計劃生育是我國的一項基本國策。計劃生育是我國可持續發展的關鍵之一。基本內容：科學地控制人口數量，提高人口素質具體包括：晚婚、晚育、節育、提高人口素質。 堅持以避孕為主的節育措施。,概述,概述,Four cell stage,概述,避孕主要是通過如下環節實現的：,第一節 工具避孕,宮內節育器（Intrauterine device， IUD）陰莖套（condom）女用避孕套（female condom）其他：陰道隔膜、女用帽,宮內節育器（Intrauterine device， IUD）,在我國是最常用的避孕方式安全、有效、簡便、經濟、可逆 我國目前使用較多的是母體樂節育器,宮內節育器發展歷史,動物避孕首次設計作人類避孕 1909年德國Richard Richter醫生設計了世界上第一個宮內節育器，它由蠶絲彎曲成團狀制成 無菌技術的出現現代節育器,宮內節育器：種類,惰性IUD （第一代IUD）活性IUD （第二代IUD）： 帶銅IUD ：Tcu-IUD Vcu-IUD 藥物緩釋IUD ： 含孕激素IUD ：如LNG 含其他活性物質：如鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑、抗纖溶物第三代IUD：錨式IUD 。減少出血、疼痛的副反應,宮內節育器：種類,宮內節育器：種類,宮內節育器：種類,帶銅T形宮內節育器（Tcu220）,帶銅T形宮內節育器（Tcu380A）,宮內節育器：避孕原理,干擾著床（無菌炎性反應） 慢性炎癥反應異物刺激 產生前列腺素和 刺激子宮內膜 改變輸卵管蠕動影響受精卵的發育內膜受壓、缺血 激活纖溶酶原 局部纖溶活性 囊胚溶解吸收吞噬細胞作用,受精卵運行速度與子宮內膜發育不同步,內膜白細胞、巨噬細胞 ，宮腔液體成分改變，無菌性炎癥反應,宮內節育器：避孕原理,宮腔內自然環境的改變 吞噬細胞被覆于子宮內膜，可吞噬精子宮腔內炎癥細胞增多，有毒害胚胎的作用。對抗機體囊胚著床的免疫耐受性，使囊胚崩解，有免疫性抗著床的作用。,宮內節育器：避孕原理,活性物質的作用金屬銅：內膜局部Cu2濃度 孕激素：,內膜酶系統活性改變,影響糖原代謝，雌激素攝入，DNA合成,內膜細胞代謝,受精卵著床囊胚的發育,內膜腺體萎縮，間質蛻膜化,改變宮頸黏液性狀,抑制精子氧的攝取和葡萄糖的利用,著床,精子通過,宮內節育器：放置術（insertion）,禁忌證（contraindication） ：妊娠或妊娠可疑者人工流產、分娩或剖宮產后有妊娠組織物殘留或感染可能者生殖道急性炎癥生殖器官腫瘤、子宮畸形宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂嚴重的全身性疾患,宮內節育器：放置術,放置時間：月經干凈后3-7天，無性交者人工流產可立即放置，術后宮腔深度7cm用28號 宮腔深度7cm用26號,宮內節育器：放置術,宮內節育器：放置術,宮內節育器：放置術,宮內節育器：放置術,術后注意事項：術后休息3天一周內忌重體力勞動2周內忌性交和盆浴3個月內每次經期或大便時注意有無IUD脫落定期隨訪 3，6，12月，以后每年1次,B超隨訪宮內節育器,宮內節育器：取出術（ removal）,適應證（indication）：改用其他避孕措施或絕育者計劃再生育者放置期限已滿需要更換者絕經2年者因副反應或出現并發癥治療無效者帶器妊娠者,宮內節育器：取出術,取器時間：月經干凈后3-7天因子宮出血需取器者，隨時取帶器早期妊娠者，可在人工流產時取帶器異位妊娠者，于術前診斷刮宮時或術后出院前取出注意：取器前應通過B超或者X線檢查了解宮腔內是否有節育器和節育器的類型,宮內節育器：取出術,取器方法：有尾絲無尾絲,宮內節育器：副反應（ side effects ）,（1）出血：放置后1年內常見，尤其是最初3個月內。 表現：經量過多、經期延長或月經中期點滴出血 治療：吲哚美辛；氨基己酸；云南白藥；補充鐵劑等 治療，3個周期無效者，可考慮取出或更換，也 可改用其他避孕措施。,宮內節育器：副反應,（2）腰酸腹墜 IUD與宮腔大小和形態不符，子宮頻繁收縮 多不需治療。 癥狀重者：解痙消炎，換置小號或其他類型的IUD，無效則取出。,宮內節育器：并發癥（complication),子宮穿孔、節育器異位感染節育器嵌頓或斷裂節育器脫落帶器妊娠,陰莖套（condom）,陰莖套-Condom 命名由來，約瑟夫康德姆(Joseph Condom)材料 ：早期-羊的盲腸 19世紀中葉-橡膠本世紀五十年代，激素避孕藥的發展，一度被淪落近10年，性傳播疾病的猖獗，使其受到重視,性交時使用，一次性，每次均需使用。精液排出后儲于小囊內。避免精卵相遇，部分含有殺精子藥物。能防止性傳播疾病的傳播，又稱安全套。注意：使用前必須吹氣檢驗，并排空小囊,女用避孕套（female condom）,也稱陰道套（vaginal pouch）,陰道隔膜,宮頸帽,第二節 藥物避孕,1954年，美國醫師格雷戈里-平卡氏發明了避孕藥，被列為二十世紀最偉大的科學成就之一。,避孕藥的種類：,短效避孕藥長效避孕藥長效避孕針速效避孕藥緩釋避孕藥（皮下埋制劑、緩釋陰道避孕環、微球和微囊避孕針）外用避孕藥（外用殺精子劑、透皮貼劑）,作用機制,抑制排卵：避孕藥下丘腦釋放LHRH 垂體FSH，LH 垂體對LHRH反應阻礙受精 改變宮頸黏液的性狀 不利于精子的穿透避孕藥 殺死精子或影響精子的功能 阻礙受精阻礙著床 腺體及間質提早發生分泌期變化避孕藥 子宮內膜形態和功能變化 抑制子宮內膜增殖變化使子宮內膜分泌不良適應證生育年齡的健康婦女,（）,（）,不出現LH 峰不排卵,禁忌證,重要器官病變血液病或內分泌疾病惡性腫瘤、癌前病變、子宮病變或乳房腫塊患者哺乳期、產后未滿半年或月經未來潮者月經稀少或年齡45歲者年齡35歲的吸煙婦女不宜長期服用精神病生活不能自理者,藥物副反應,類早孕反應月經影響： 突破性出血： 發生在服藥前半期可每晚加用炔雌醇0.005-0.015mg，服至22日；后半期可每晚增服避孕藥1/2-1片，至22日；若出血量多如月經量，應停藥，待出血第5日開始下一周期用藥體重增加面部蝴蝶斑其他影響：停藥后6月再受孕，不影響日后發育；不增加生殖道惡性腫瘤的發生率，減少子宮內膜癌、卵巢上皮癌的發生,短效避孕藥用法及注意事項,月經第5天開始，每晚1片，連服22日。若漏服，于次晨補服1片。月經來潮，月經第五日開始服用下一周期藥物。若停藥7日無月經來潮者，則于第八日開始第2周期藥物。 強效孕激素制劑，月經第一天開始服用，每晚一片， 連續21日，停藥7天，第29天開始服用下一周期藥物,第三節 其他避孕方法,包括：緊急避孕安全期避孕其他類避孕（黃體生成激素釋放激素類似物避孕、免疫避孕法的導向藥物避孕、抗生于疫苗）,緊急避孕（Postcoital contraception ）,概念：在無防護性性生活后或避孕失敗后幾小時或幾日內，婦女為防止非意愿性妊娠的發生而采用的避孕方法。機制：阻止或延遲排卵，干擾受精或阻止著床,緊急避孕,適應證： 避孕方法失敗 性生活中未使用任何避孕方法 遭到性暴力禁忌證： 確定懷孕的婦女方法： 宮內節育器 緊急避孕藥 激素類 ：復方炔諾孕酮事后避孕片、 炔諾孕酮、53號抗孕片 非激素類：米非司酮副反應：惡心、嘔吐、不規則陰道流血,安全期避孕,定義：采用安全期進行性生活而達到避孕目的，又稱自然 避孕法 。 三個生理學前提： 排卵平均發生在下次月經前14天（1216天）； 精子一般存活3天； 卵子的壽命約1-2天。注意：安全期避孕法并不十分可靠，失敗率20%,安全期避孕（自然避孕法）,安全期的確定： 排卵前后45天是易受孕期，其余時間不不易受孕， 稱為安全期。,第四節 輸卵管絕育術Tuble sterilization operation,定義：輸卵管絕育術是一種安全、永久性節育措施，通過切斷、結扎、電凝、鉗夾、環套輸卵管或用藥物粘堵、栓塞輸卵管管腔，使精子和卵子不能相遇而達到絕育的目的。特點：安全、永久性絕育措施部位：輸卵管峽部途徑：經腹輸卵管結扎術 經腹腹腔鏡輸卵管絕育術方法：我國多采用抽心包埋法,經腹輸卵管結扎術,適應證：要求接受絕育手術而無禁忌癥者患有嚴重全身疾病不宜生育者禁忌證：24小時內兩次體溫達37.5或以上者全身情況不佳：心衰，血液病不能勝任手術者患嚴重的神經官能癥者各種疾病急性期，腹部皮膚有感染灶或患急慢性盆腔炎,經腹輸卵管結扎術,手術時間：非孕婦女在月經干凈后34日人工流產或分娩后宜在48小時內哺乳期或閉經婦女應排除早孕后,經腹輸卵管結扎術,手術方式：抽心包埋法輸卵管雙折結扎切除法銀夾法輸卵管傘端切除法輸卵管切除法,經腹輸卵管結扎術,術后并發癥：腹腔內積血或血腫感染損傷膀胱、腸道輸卵管復通術后處理 除硬膜外麻醉外，可不禁食，及早下床活動，鼓勵患者及早排尿，注意觀察生命體征和有無腹腔內出血。,經腹腔鏡輸卵管絕育術,禁忌證：腹腔粘連心肺功能不全膈疝其余同經腹輸卵管結扎術,經腹腔鏡輸卵管絕育術,手術方式：輸卵管高頻電流雙極電凝術輸卵管內凝絕育術輸卵管硅膠圈絕育術輸卵管夾絕育術,第五節 人工終止妊娠術,包括：藥物流產（medical abortion or medical termination）人工流產術（Induced abortion）,藥物流產,米非司酮 (RU486) +米索前列醇片優點：簡便、有效、經濟、安全原理： 米非司酮：能與孕酮竟爭蛻膜的孕激素受體，阻斷孕酮活性而使妊娠無法繼續。 米索前列醇片：可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成，擴張和軟化子宮頸的作用，促進子宮收縮和妊娠產物的剝脫。,藥物流產,適應證：病人選擇：1840歲，要求藥物終止妊娠的健康婦女；尿HCG陽性，正常宮內妊娠，并行B超檢查確認，從末次月經第一日算不超過49日具有人工流產高危因素者：宮頸堅硬及發育不全，生殖道畸形及嚴重骨盆畸形多次人工流產史，對手術流產有恐懼和顧慮心理者剖宮產術后半年，哺乳期,藥物流產,禁忌證：使用米非司酮的禁忌證：腎上腺疾病，與甾體激素有關的腫瘤，糖尿病，肝腎功能異常，妊娠期皮膚瘙癢史，血液疾患，血管栓塞等病史使用前列腺素類藥物禁忌證：二尖瓣狹窄，高血壓，低血壓，青光眼，哮喘，胃腸功能紊亂，癲癇，過敏體質，帶器妊娠，宮外孕，貧血，妊娠劇吐等。長期服用抗結核、抗癲癇、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制劑、巴比妥類藥物、吸煙、嗜酒。,藥物流產,用法：1）米非司酮 25mg bid 3天 米索前列醇 200ug 共600ug 2) 米非司酮 50mg早，25mg晚 2天 米索前列醇 200ug 共600ug主要副反應：藥物流產后出血時間長、出血 量多易致感染；消化道癥狀；子宮收縮痛。注意點：確定為宮內妊娠 流產不全及時清宮,人工流產術 （induced abortion),人工流產術：妊娠14周以內，因疾病、防止先天性畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術。是避孕失敗的補救措施。人工流產術分為：負壓吸引術（適用于孕610周） 鉗刮術（適用于孕11-14周 ）。,負壓吸引術,適應證：因避孕失敗要求終止妊娠而無禁忌證者因各種疾病不宜繼續妊娠者，如心臟病，心力衰竭史，慢性腎炎等。,負壓吸引術,禁忌證：各種急性病或急性傳染病生殖道炎癥盆腔炎心力衰竭、高血壓伴有自覺癥狀結核病急性期高熱嚴重貧血手術當日兩次體溫37.5C,負壓吸引術,術前準備：病史詢問，測量體溫、脈搏、血壓及常規的內科檢查婦科檢查：了解盆腔情況，明確早孕診斷輔助檢查：血常規、血型、凝血相 白帶常規檢查 尿HCG檢查和B超檢查,負壓吸引術,手術步驟,負壓吸引術,注意： 手術前后禁止性生活；若檢查發現陰道分泌物為炎性，應陰道沖洗3日再手術；手術時，檢查負壓吸引器是否是負壓；手術后仔細檢查吸出物中有無絨毛及胚胎組織。,鉗刮術,定義：用機械方法或藥物擴張宮頸，鉗取胎兒及 胎盤的手術。注意：主要適用于終止1114周的妊娠，但是 由于胎兒較大，容易出現出血多，宮頸裂 傷，子宮穿孔，流產不全等。,人工流產后處理,術后留在醫院觀察，注意陰道流血情況。術后一個月內禁止盆浴和避免性生活術后給予抗生素及促進子宮收縮的藥物。指導避孕及落實避孕措施。,人工流產的鎮痛和麻醉,麻醉方法包括：宮旁神經阻滯麻醉宮腔、宮頸表面麻醉依托咪酯靜注法氧化亞氮,人工流產的并發癥及處理,1）子宮穿孔：A、妊娠子宮軟，尤其是哺乳期B、瘢痕子宮C、子宮過度屈曲或畸形表現：器械進入宮腔有“無底”感覺；突然腹痛處理：立即停止手術，給予縮宮素和抗生素，觀察生命體征，輕者可觀察；嚴重者應立即行剖腹探查或腹腔鏡。,人工流產的并發癥及處理,2）人工流產綜合反應：定義：指受術者在人工流產術中或手術結束時出現心動過緩、心律不齊、血壓下降、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓，甚至發生昏厥和抽搐等迷走神經虛脫的癥狀。處理：精神安慰；操作輕柔；負壓適當；擴張宮頸時，不宜過快或用力過猛；