,阿托品,阿托品作用機制,阻斷M膽堿受體，避免迷走神經系統對心肌的影響。增加竇房結和房室結自律性和傳導性。對于迷走神經張力增加所致心動過緩效果頗佳。但對于廣泛心肌損害所致的緩慢性心律和停搏無效。,阿托品作用機制,阿托品是副交感神經阻斷劑，增加竇房結自主性和房室傳導，主要用于治療由迷走張力增加引起的心動過緩有病心肌，提高的迷走張力可導致傳導紊亂或停搏阿托品恢復正常房室結傳導和I度房室、膜式I型房室傳導阻滯恢復在無心動過速導致血流動力學變化的癥狀體征和頻發室早時，不用阿托品，易可能產生不好的效果,阿托品適應癥,2000年ECC指南推薦：I類：有癥狀性心動過緩者首選藥進行干預IIa類：結上型的房室阻滯：適用于有嚴重癥狀和體征的心動過緩阿托品常用于房室傳導阻滯或新的III度阻滯伴寬QRS波，但對缺乏迷走張力增加的心律失常很少有效,阿托品適應癥,2005指南：回顧近年來院內核院外前瞻性非隨機對照臨床試驗結果，認為CA時使用阿托品對復蘇并無用處。但對于圍心臟驟停期的急性有癥狀的心動過緩如不存在可逆轉的病因，阿托品仍作為一線用藥推薦。首劑0.5mg，必要時重復使用至總量1.5mg,劑量,心臟停搏或無脈電活動： 1mg靜推，每3-5分鐘重復，最大劑量0.03mg-0.04mg/kg，大多數病人完全阻斷迷走神經3mg心動過緩： 0.5-1mg靜推，每3-5分鐘重復，總量不超過0.04mg/kg，癥狀嚴重給藥間隔短(3分鐘)，劑量大0.04mg/kg,劑量,用法用量：小劑量(0.5mg)靜脈注射可能和心動過緩起協同作用導致室顫。對心跳驟停和電機械分離推薦劑量1mg靜脈注射，根據需要每3-5分鐘可重復一次。對心動過緩0.1-1.0mg靜注，每35分鐘一次，至總量0.04mg/kg。急性心肌梗塞和度二型AVB及度AVB并寬QRS慎用。氣管內給阿托品可產生與靜脈給藥類似的作用，2-3mg加10ml液體氣管內注入。,注意事項,在心肌缺血和低氧時應注意，因為增加心肌耗氧在低溫心動過緩禁用阿托品在房室結下傳導阻滯（膜氏二型）阿托品可相反使心率變慢在蒲氏纖維傳導受損時，阿托品可增加房室阻滯,注意事項,原因：增加竇房和房室結傳導增加電沖動傳導負荷過重危及遠端傳導系統矛盾性地增加房室阻滯,注意事項,避免重復使用阿托品，尤其缺血性心臟病在需反復使用阿托品時，要限制總的蓄積量3mg過量使用阿托品可引起抗膽堿能綜合征，心動過速，昏迷，皮膚熱，震顫，視物模糊等小于0.5mg阿托品可產生矛盾性心動過緩，這是由于成人低劑量中樞或外周副交感神經效應，這種效應可致室顫,腺苷,腺苷是存在于每個細胞內的一種內源性核苷， 是一種天然存在的核苷酸，高濃度時對竇房結和房室結有顯著而短暫的抑制作用。1998年獲得美國FDA的批準后，腺苷在臨床心血管疾病的診斷和治療得到廣泛的應用。,腺苷的藥理,心肌細胞，血管內皮細胞和平滑肌細胞都能迅速合成和轉運腺苷，參與腺苷的代謝，并調節細胞間質及血漿中的腺苷濃度。在正常的細胞代謝過程中，單磷酸腺苷和S腺苷半胱胺酸降解可以產生少量的腺苷，腺苷形成后被釋放到細胞外液中與其他細胞發生作用。,腺苷作用于G蛋白藕聯的腺苷受體，激活心房，房室結，心室的乙酰膽堿敏感K+通道，縮短APD,降低自律性。腺苷抑制Ica(L) 延長房室結ERP抑制交感神經興奮所致的滯后除極。當靜脈給藥時腺苷的作用在10-30s后達到最大，表現為短暫的高度房室傳導阻滯，竇房結顯著抑制，或者兩者兼有。短暫的房室傳導阻滯是此藥終止室上性快速心律失常的機制。,靜脈注射后迅速起效，t1/2約10s。除了其電生理作用外，腺苷還具有強有力的擴血管作用，但是這樣作用也是非常短暫的。 腺苷可被體內大多數組織細胞所攝取，并被腺苷脫氨酶滅活，使用需靜脈快速注射給藥，否則在藥物到達心臟前則被滅活。,已經證實腺苷在緊急終止房室結參與的折返性快速心律失常非常有效，靜脈注射腺苷可終止幾乎100%的房室結折返性心動過速和旁路介導的大折返心動過速。腺苷有助于明確寬QRS心動過速的機制它能終止房室結折返性和旁路介導的大折返心律失常，產生短暫的心臟阻滯，從而短暫減慢房性快速心律失常的頻率，一般來說室性心動過速無作用。,腺苷對各種快速心律失常的作用,腺苷的使用方法,腺苷：在用于迅速終止折返性室上性心律失常，外周靜脈彈丸式推注腺苷，首次6mg，每1-2min重復給12mg，最大總劑量為30mg。ATP：10-20mg iv 2秒，2分鐘內無反應，15mg iv 2s.,腺苷及ATP禁忌癥,禁用于病竇綜合癥，度以上房室阻滯。慎用支氣管哮踹患者，心率小于60次。,常見副作用,靜脈注射速度過快可致短暫性心臟停搏。治療劑量，多數病人會出現面部潮紅，胸悶，胸部壓迫感，呼吸困難，惡心，頭暈，頭痛，心悸，低血壓，出汗和短陣室性早搏或室性心動過速。副作用持續短暫，多小于60秒消失。,腺苷的其他臨床應用,評價冠狀動脈疾病無創性藥物負荷試驗-腺苷是能夠誘導冠脈達到最大舒張狀態的一種非常安全的藥物。應用腺苷進行的藥物負荷試驗常常被用來無創性評價存在有意義的冠脈疾病。,有創檢查-檢查冠脈血流儲備和血流儲備分數為描述冠脈在充血刺激下增加血流的能力提供了簡單的方法。很多人認同這些技術，并且確定對指導一中度冠脈病變的患者接受介入或者評價患者介入治療的效果很一幫助，為了使冠脈達到最大的充血狀態，應用廣泛的藥物就是腺苷，可以外周靜脈也可以冠脈彈丸式應用（右冠15-20ug，左冠18-20ug）外周靜脈應用于冠脈應用是效果是等同的。對于小部分患者，標準劑量的腺苷冠脈內應用不能達到最滿意的擴冠效果，應用高劑量的腺苷30ug才有效。,急性心肌梗死-腺苷能夠對抗缺血再灌注損傷過程中的多種生化和生理機制，并且在動物實驗模型中已經發現腺苷能夠減少缺血后心功能不全，心肌壞死和凋亡的發生。腺苷能抑制中性粒細胞活化，預防內皮細胞損傷，能增加ATP的含量，減輕細胞酸中毒，防止細胞內鈣超載，還能減少缺血后局部心肌細胞和巨噬細胞合成腫瘤因子從而對抗再灌注損傷，減少心肌凋亡。,冠脈介入手術時無復流現象-對存在復雜冠脈病變的患者實施旋切治療前后和手術后冠脈內應用腺苷能夠顯著減少無復流發生；對AMI患者進行PCI治療時，在球囊擴張前冠脈彈丸式注射24ug能顯著降低無復流的發生腺苷聯合其他血管擴張劑如烏拉地爾也被認為是治療無復流的有效方法。,腺苷的其他臨床應用給藥方法,靜脈應用-成人推薦的腺苷持續靜脈滴注的劑量為140ug/kgmin,在進行放射同位素檢查時，應該在注射腺苷的中點注射同位素，開始注射2min內冠脈就可以達到最大的擴張狀態。冠脈給藥-冠脈內診斷或者治療性應用的腺苷推薦劑量為彈丸式注射18-30ug，需要時可以重復多次（可以達到10-15次）在一研究中，有人在PCI過程中給急性心肌梗死的患者冠脈應用腺苷4mg，也未出現有臨床的房室傳導阻滯。,鹽酸異丙腎上腺素【適應癥】（1）治療心源性或感染性休克。（2）治療完全性房室傳導阻滯、心搏驟停。【用法用量】1.救治心臟驟停，心腔內注射0.51mg。2