病 歷 概 論,病歷是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為,病歷、病例與病案,病歷-病人患病的歷程、醫務人員的醫療活動行為和病案管理人員的管理過程的綜合定義。在病房期間稱為病歷。 病例-指某一個病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術前病例討論。 病案-是將回收的病案資料進行分析整理、索引編號、加工成冊、歸檔上架即稱病案。 在病案科稱為病案。 “病案”名稱緣（源）于中國傳統醫學的病案史學，古稱“診籍”、“醫案”、“脈案”、“病史”等；現代稱病案；國外稱“醫學記錄（medical record）”、“健康記錄（health record）”、“病例歷史（case history）”等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”,病案首頁的作用,1.為臨床醫師診治病人時提供簡要的診療信息2為醫療管理、醫療付費、臨床研究等方面提供重要的數據來源3牽涉醫療糾紛時作為重要的法律文書4為患者了解自身的病情和所接受的醫療服務情況提供說明和證明,新病案首頁重點,衛生部修改病案首頁第一次衛生部修改、執行 1980年第二次衛生部修改、執行 1992年1月1日 第三次衛生部修改、執行 2001年1月1日第四次衛生部修改、執行 2012年1月1日,新版、舊版病案首頁新增和刪除內容,一、基本要求,（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知（衛醫發2001286號）執行。（二）簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應當在“”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。,二、部分項目填寫說明,“醫療機構”指患者住院診療所在的醫療機構名稱，按照醫療機構執業許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。,（三）健康卡號：在已統一發放“中華人民共和國居民健康卡”的地區填寫健康卡號碼，尚未發放“健康卡”的地區填寫“就醫卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫療機構住院診治的次數。（五）病案號：指本醫療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫療機構多次住院應當使用同一病案號。,（六）年齡：指患者的實際年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月的天數，如“2 月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。,（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。 產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克； 新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。,（十一）職業：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業： 11.國家公務員、 13.專業技術人員（工程、衛生、航天、) 17.職員 21.企業管理人員 24.工人(具體工種性質：煤礦、鐵路、裝卸工人） 27.農民（農民、牧民、漁民、） 31.學生 37.現役軍人 51.自由職業者 54.個體經營者(具體職業、） 70.無業人員 80.退（離）休人員 90.其他。 根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。,（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據患者婚姻狀態在“”內填寫相應阿拉伯數字。,（十三）現住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位,（十六）聯系人“關系”：指聯系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫： 1.配偶 2.子 3.女 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女 5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8其他 根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。,（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源， 經由本院急診, 門診診療后入院， 或經由其他醫療機構診治后轉診入院， 或其他途徑入院。（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“”轉接表示。（十九）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數為3天。,（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要并發癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷的其他診斷，包括并發癥和合并癥。,主要診斷選擇原則,主要診斷和其他診斷排列順序：A、本科疾病在前，他科疾病在后。B、主要疾病在前，次要疾病在后。C、原發疾病在前，繼發疾病在后。D、急性疾病在前，慢性疾病在后。E、后遺癥在前，原手術或疾病史在后。F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。G、花費醫療時間多的在前，少的在后。,主要診斷選擇原則,多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折,主要診斷選擇原則,從留觀室入院：留觀后入院：當患者因為某個醫療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫療問題。舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。,主要診斷選擇原則,中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201),主要診斷選擇原則,腫瘤：當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發部位或繼發部位），并做術前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發（或繼發）部位的惡性腫瘤。當治療是針對繼發部位的惡性腫瘤時，即使原發腫瘤依然存在，仍以繼發部位的惡性腫瘤為主要診斷。,其它診斷的概念,其它診斷定義：住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，包含醫院感染名稱。 其它診斷是指除主要診斷名稱以外的診斷，包括并發癥和伴隨癥。并發癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。（如消化性潰瘍并發幽門梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺鐵性貧血或急性闌尾炎）伴隨癥：指與主要疾病和并發癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫療過程有一定影響。,入院時病情：在相應的格內填題號 1、有 （明確診斷的） 2、臨床未確定 （可疑診斷的） 3、情況不明 （病因不清的診斷） 4、無 （入院后的并發癥、院感診斷、入院后發現的疾病診斷）,（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病.4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。,（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發過敏反應的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫“-”。,（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。 1 陰 2 陽 3 不詳 4 未查,（二十八）簽名。1.醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。4.質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。5.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。6.質控日期：由質控醫師填寫。,（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十）手術級別：指按照醫療技術臨床應用管理辦法（衛醫政發200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：,1.一級手術（代碼為1）： 指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）： 指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）： 指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）： 指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,（三十一）手術及操作名稱： 指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。 愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態。 （三十三）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,0類切口： 1 經自然腔道的各類手術及操作，如支纖鏡、鼻內鏡、耳內鏡、胃腸鏡、肛門鏡、陰道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、前列腺電切鏡、ERCP等手術及操作； 2 各類介入手術及操作，如腦血管、心血管、外周血管等介入手術及操作； 3 神經內科、神經外科錐顱手術及操作； 4 各類穿刺（含引流），如骨穿、腰穿、胸穿、腰穿等操作； 5 單孔腹腔鏡手術（其他腹腔鏡手術仍按手術部位及手術臟器分I 、II 、III類）,（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：1.醫囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。4.非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫務人員根據患者病情決定，屬于非醫囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,（三十五）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，