1,鎮靜及全身麻醉下牙齒治療,2,鎮靜及全身麻醉下牙齒治療,兒童牙科恐懼癥( Dental Fear, DF)是指患兒在口腔診治過程的某些環節中所產生的焦慮、緊張、害怕的心理狀態；疼痛是兒童牙科恐懼癥產生的主要原因之一；85%成年DF患者都是源于兒童時期的創傷性口腔治療經歷。,DF,3,無痛局部麻醉技術笑氣/氧氣吸入鎮靜技術口服藥物鎮靜技術靜脈注射鎮靜技術牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),鎮靜及全身麻醉下牙齒治療,兒童口腔科無痛治療技術的現狀,4,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,笑氣/氧氣，N2O/O2,150多年歷史,歐美國家88%兒童口腔醫師用于臨床工作中,通過抑制中樞神經系統興奮性，神經物質的釋放和神經沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產生鎮痛的藥理作用。,5,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,1、鎮痛：大多數病人吸入20%-50%濃度笑氣可獲得滿意效果，50%以上產生中度鎮靜，吸入笑氣可提高痛閾，減輕疼痛但不阻斷疼痛；2、鎮靜：減輕或消除焦慮；放松、舒適、合作，對日后治療的積極良性推動；3、遺忘：不完全失憶的效果，對時間的長短判斷錯誤；4、起效和恢復迅速，30s可產生效果，5min可達到最佳效果。,作用,6,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,適應癥,輕到中度焦慮（4歲以上）嘔吐反射明顯對針頭恐懼,7,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,禁忌癥,阻塞性呼吸系統疾病患者嚴重藥物依賴及精神異常者藥物性或疾病性的肺纖維化患者腸梗阻、氣胸患者耳鼻咽喉疾病，如扁桃體腫大、鼻竇炎、中耳炎、鼓膜移植等急性上呼吸道感染,8,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,術前準備,全身健康狀態評估，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA)對患者的全身健康狀態詳細分級，分類為、的患者。,無系統疾病的患者，可承受輕微的身體和心理上的壓力；無器官、生理、生化以及精神上的困擾。患者有輕度或中度的系統疾病，并對患者的正常行為有較嚴重的危害，嚴重影響手術和麻醉。,9,知情同意；病史采集：全身器官系統有無異常，以往麻醉或鎮痛經歷，藥物過敏史、現用藥情況及最后一次攝入藥物時間和種類，吸煙史、飲酒史和其他嗜好；生理指征記錄：血壓、脈搏和呼吸頻率、血氧飽和度；治療前檢查：氣道，頭頸部，牙頜；飲食控制： 50%，術前禁食禁水2h； 50%，禁水 2h、禁食母乳 4h、禁食6h。,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,術前準備,10,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,患者監護,意識狀態、肺通氣、血氧飽和度及血壓治療現場至少應有兩名醫護人員，助手必須具備獨立觀察監護設備各數據的能力中等劑量的鎮靜每5min進行監測,11,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,笑氣滴定,不同個體反應不同，同一患者在不同時期反應也不盡相同，因此每次都需要重新滴定；每次治療前必須檢查氣源是否充足；國家標準規定：氧氣瓶表面為藍色，笑氣瓶表面為灰色；選擇合適的面罩；100%純氧5min，兒童流速控制在3-5L/min；觀察氣囊收縮和膨脹情況，氣囊體積維持在2/3左右；,12,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,笑氣滴定,起始體積分數均為5%左右，每次增加的笑氣體積分數應控制在5%左右（ 10%），增加劑量間隔時間應1min；每次增加濃度前都需與患兒交談并觀察其體征，鎮靜體征：四肢及頜面部肌肉輕度放松；上瞼下垂；目光呆滯；手掌打開，溫暖、濕潤；音調出現輕度變化；自述放松舒適；鎮靜顯效后等待3-5min；,13,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,治療過程,根據治療需要和患者反應調整笑氣體積分數，或應用局麻藥物；在治療接近結束時可將笑氣體積分數降到0；若過程中出現不良反應立即停止；治療結束后持續吸100%氧氣至少5min。,14,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,恢復,主觀：詢問，放松但不昏昏欲睡，無頭暈眼花、無軟弱無力和眩暈惡心等；評價指標：血壓值應在術前基數的 10mmHg(1.33kPa)脈搏應為術前的 10次以內每分鐘呼吸次數為術前的 5次能準確完成指鼻測試,15,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,安全性,操作人員需掌握基本心肺復蘇技能；鎮靜過程中必須確保氧氣濃度不低于25%；診室需配備專門的監護、急救設施如脈搏血氧計、心電圖儀、二氧化碳濃度檢測儀、聽診器、急救包等；過程中需有一名專職監護人員協助監測。,16,笑氣/氧氣吸入鎮靜技術,職業暴露,回顧性研究表明，暴露于微量笑氣的從業者自然性流產概率會增加；診室應有良好的通風，建議配備專用的笑氣廢氣回收系統，或落地旋轉電扇。,17,口服藥物鎮靜技術,苯二氮卓類咪達唑侖非苯二氮卓類抗組胺藥物,18,主要適用于患有牙科治療焦慮或恐懼的病人,以及兒童牙科病人、殘障病人等?？捎糜邶x齒充填、各種乳恒牙拔除手術、牙周手術乃至根管治療、口腔軟組織小手術等。經過國外的大量臨床實踐證明,該藥物鎮靜完全可以在有搶救和監護設備的牙科診室,由接受過相應鎮靜技術培訓的牙科醫師單獨或在麻醉醫師配合下完成。,咪達唑侖,口服藥物鎮靜技術,19,咪達唑侖,口服藥物鎮靜技術,咪達唑侖是相對短效中樞神經系統抑制劑,具有快速明顯的鎮靜和睡眠誘導作用,同時具有抗焦慮、抗痙攣和肌肉松弛及產生順行性遺忘的作用；其對中樞的抑制作用取決于藥物劑量、給藥方式以及是否聯合應用其他藥物；常規推薦的口服劑量為0.25-0.5mg/kg,劑量隨年齡增大而增大，單次治療總劑量不超過20mg；建議患兒年齡大于3歲。,20,咪達唑侖的聯合用藥,口服藥物鎮靜技術,為了彌補咪達唑侖相對短效，鎮靜程度較淺以及缺乏鎮痛作用的不足，國外學者開展了一系列聯合用藥或多種技術聯合應用的研究：與哌替啶、羥嗪、水合氯醛；與吸入性氣體如笑氣、七氟醚；與異丙酚及芬太尼等 大多都取得了較單純使用咪達唑侖更好的臨床鎮靜效果，但同時副作用也會增加。,21,咪達唑侖的優缺點,口服藥物鎮靜技術,優點：方便：操作簡單，患兒及家長都容易接受；經濟；毒副作用?。蝗秉c：個體差異大；起效時間長（15-90min不等）,22,較常見的不適癥狀包括眩暈、復視、順行性遺忘；少量病例出現煩躁、多語；主要是與給藥劑量相關；隨著藥物作用的消失而消失,咪達唑侖的不良反應,口服藥物鎮靜技術,23,咪達唑侖的使用應注意,口服藥物鎮靜技術,有相關藥物過敏史、長期精神藥物服用史、肥胖或存在呼吸系統疾患的病人治療前應仔細評估風險；制定詳細的診療計劃,配備相關的監護和搶救設備,治療中嚴密監視病人生命體征,特別是血氧濃度；治療中防止誤吸；治療時有病人親友陪伴；治療結束后應對病人進行一定時間的留觀。,24,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),兒童牙科全麻技術(dental general anesthesia,DGA)是使用麻醉藥物使兒童進入無意識狀態,在嚴密的監護下進行牙科治療的一種行為管理技術,由訓練有素的麻醉師和兒童牙科醫師共同完成。1951年美國的牙科醫生Thomaso首先將DGA技術應用于兒童齲齒和拔牙治療。,25,適應癥,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),美國兒童牙科學會(American academy of pediatric dentistry, AAPD)最新修訂的臨床指南中規定DGA的適應證為：由于心理或情感障礙或有智力或全身系統疾病而不能配合的患者；3歲以下因年幼不能配合治療，但病情需要立即治療的低齡患兒；特別恐懼、緊張或不能交流的兒童和青少年；家長擔心束縛下口腔治療會對兒童的心理健康造成傷害或存在其他可能的醫療危險，出于要保護發育中的患者心智的情況。,26,適應癥,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),從操作技術角度而言，也適用于因急性感染、解剖變異或過敏導致局部麻醉無效的情況。也有部分兒童接受全身麻醉下治療牙齒的原因是有多牙需要治療，患兒和家長不能多次就診。,AAPD 同時指出：全身麻醉下牙齒治療是在其他行為管理方法失敗情況下的選擇！,27,禁忌癥,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),存在不宜行全身麻醉的危險因素呼吸系統感染系統性疾病的進展期伴體溫升高不能服從禁食指導患者牙科疾患較輕，身體健康且合作,28,工作流程,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),進行詳細的口腔檢查（建議2歲以上患兒，5顆以上齲齒可選擇DGA）評估患兒全身健康狀況，了解病史，鋪助檢查醫生告知家長全麻治療的風險，術前、術后注意事項等術前全身檢查：心電圖、血常規、凝血五項、胸片、感染四項等簽訂書面手術同意書，預約,等待時間過長：通常在1-4個月，美國需1-2.5個月，英國2.5-3個月，丹麥4個多月；此期間內醫師應給與家長充分的口腔保健和飲食指導，以減緩等待期間患兒疾病的進展速度，并留意原治療計劃可能發生變化。,29,DGA的風險,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),全身麻醉仍存在一些風險元素和重要的并發癥發生，甚至威脅生命；最近的數據顯示，全身麻醉兒童的死亡率約為每10萬麻醉人次26 人；但是文獻表明，最常見的并發癥仍然是與牙科治療相關如口腔疼痛；其他并發癥有喉痙攣和支氣管痙攣(前者的發生率比后者高10倍)。為了不影響牙科治療操作視野常用經鼻插管，可引起腺樣體的創傷和移位，而腺樣體的損傷會增加術后感染、出血和咽喉痛的風險。,30,DGA的風險控制,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),2007年AAPD修訂了有關DGA技術的一些相關政策,要求應用DGA必須注意以下事項:(1)方便的急救設備。(2)生命體征監測和記錄。(3)詳細詢問患者的既往史和現病史,身體狀況以及適應證。(4)術前評價。(5)訓練有素的醫生和麻醉師。(6)急救藥物、設備和記錄。(7)對患者術前術后的指導。(8)對患者全麻蘇醒的監護管理以及離院標準的確定。,31,術中記錄內容必須包括:(1)全程患者的心率、血壓、呼吸頻率以及血氧飽和度監測。(2)所用藥物的名稱、給藥途徑、時間、劑量以及患者的反應(包括局麻)。(3)不良反應及處理。(4)達到可離院標準時的時間、狀況以及監護人員簽名。,DGA的風險控制,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),32,術后反應,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),主要為頭暈、惡心嘔吐、體溫升高和術后疼痛；術后反應發生于全身麻醉后次日或當日較常見，隨著時間延長明顯減輕，通常在1周內消失；有研究表明99%的兒童在術后第1天有1個或多個癥狀，在第3天這一比例降到33%。術后第1天最常見的不適包括不愿進食（86%)、嗜睡（71%）、疼痛（48%），其他不良反應依次為出血（40%）、困倦（39%）、喉嚨疼痛（34%）、嘔吐（26%）、心理改變（24%）、發熱（21%）、咳嗽（12%）、惡心（8%）；,33,如何避免或減少術后反應的發生,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),開放靜脈和麻醉誘導可采用家屬陪伴、語言誘導、術前鎮靜等多種方法,盡量避免采用強行約束下麻醉誘導,以減少對患兒的心理創傷;術中充分吸引,防止沖洗液流入胃內或碎屑存留于口腔,有條件可使用橡皮障；DGA期間拔牙時配合使用含有腎上腺素的局麻藥,可有效緩解患者蘇醒后的疼痛,并減少出血；術間如需行局麻注射可采用牙周韌帶注射,以避免局部浸潤麻醉術后產生軟組織麻木感進而增加術后焦慮，咬頰等發生；一次性根管治療后可能出現術后反應,可使用抗生素和局部理療進行控制。,34,術后生活質量,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),數個研究表明全身麻醉下牙齒治療后，口腔健康相關生活質量明顯改善：包括疼痛減輕，進食和睡眠的改善，參與社會活動的積極性增加。但對于兒童的行為管理方面沒有明顯的促進作用，全身麻醉治療后兒童仍然需要引導以減少牙科恐懼。,35,術后口腔健康維護,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),接受全身麻醉下牙齒治療的兒童通常具高度的齲易感性，因此治療后齲齒的再發也比較常見。,有研究對全身麻醉后的復診率和齲經歷進行統計。術后2周54%進行復診，6個月時13%復診，36個月時僅有5%。全身麻醉術后3 年內復查的患者，25%在復診時需要進行牙齒治療，其中73%是繼發齲，27%為新發齲。提示在這一人群中，復診率比較低但新發齲或再發齲率非常高。,36,術后口腔健康維護,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),再次DGA口腔治療：有學者調查19962005年加拿大339例重復全身麻醉下牙齒治療兒童的情況，76%接受了2次全身麻醉，其余接受了3次或以上的手術。統計發現200例再次進行全身麻醉下口腔治療的兒童，兩次全身麻醉的間隔時間平均為22個月，第二次全身麻醉的兒童平均年齡僅為5歲4個月。,37,術后口腔健康,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),而以下因素與齲齒的再發無明顯相關性：術前的齲失補牙數、術中拔牙術、牙髓切斷術以及進行金屬冠修復。這個結果提示：麻醉下治療牙齒可能會在短期內促進父母給兒童進行口腔健康清潔，但父母們面臨的挑戰可能是難以長期保持兒童良好口腔健康狀態。治療時醫師對齲壞嚴重的牙齒處理過于樂觀和保守。,38,術后口腔健康,牙科全麻技術（dental general anesthesia,DGA),更嚴密的治療方案，對于DGA治療中乳牙的牙髓不宜采取保守治療；不銹鋼預成冠治療后牙的效果顯著優于銀汞充填體以及牙色充填體，利于減少修復治療的失敗率；在治療的同時要采取有效的齲病預防措施