糖尿病足的治療與護理,主要內容,一、什么是糖尿病足？二、糖尿病足發病機制及診斷？三、糖尿病足如何治療？四、如何預防和護理糖尿病足？,1,糖尿病足的定義,糖尿病足定義,糖尿病足：主要是與糖尿病下肢遠端神經異常和不同程度的外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 由于神經營養不良和外傷的共同作用，可引起Charot關節。 是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發癥之一。,糖尿病足流行病學資料,國外資料顯示：在所有因糖尿病住院的有關問題中，糖尿病足占到47%。5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是許多國家截肢首位原因。,中國糖尿病防治指南,2005,55,糖尿病足流行病學資料,在我國糖尿病足患病率占糖尿病患者的14， 老年人是糖尿病足的危險人群 糖尿病足多發生于糖尿病起病后10年。 糖尿病足致殘率高，需行截肢手術者約占5%-10%，占所 有非創傷性截肢的50%以上。,2,糖尿病足的發病機制與診斷,糖尿病足的主要原因,大、小、微血管病變周圍神經病變機械性損傷合并感染,糖尿病足病因與誘因,神經病變是重要原因8 神經病變、畸形、創傷三聯癥63% 缺血35% 89%潰瘍可預防,（一）周圍神經病變周圍神經病變包括感覺神經，運動神經和植物神經。,發病機制周圍神經病變,發病機制周圍神經病變,1.感覺神經病變感覺神經病變，它導致痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和位置覺的減退或喪失。感覺神經病變使皮膚完整的保護機制喪失，增加足部損傷的機會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態改變)使皮膚在出現小的破損或創傷時而不被察覺，誘發或促發潰瘍的發生。,發病機制周圍神經病變,2.運動神經病變運動神經病變導致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調，導致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機會。,發病機制周圍神經病變,3.植物神經病變植物神經病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙；植物神經病變尚使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環良好，危險性小)植物神經病變可以導致動、靜脈血管張力的異常；,發病機制周圍神經病變,動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓，營養性毛細血管血流量減少，增加糖尿病足的危險性；足潰瘍的患者中約60%單獨表現為神經病變，25%與其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經病變有關。,發病機制周圍神經病變,創傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態的改變感染，糖尿病足潰瘍計劃都繼發感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌非常多見,發病機制（二）外周血管病變,小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力低，在局部損傷時充血反應減弱。基底膜增厚亦阻止活化的白細胞向組織的移行，局部易發生感染。毛細血管結構異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進組織壞死和潰瘍。高血糖對血管內膜的化學刺激。,（三）其他危險因素,創傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態改變感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。,糖尿病足發病過程,艾新,韓東梅,莊春江.糖尿病足大搜救-世界糖尿病日特刊,糖尿病之友,2005,1015. 劉志民 王文鍵 主編 新編糖尿病診治365上海科學技術出版社 p171.許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上海科學技術文獻出版社p167,糖尿病足病的相關檢查,沒有癥狀并不意味足部是健康的。糖尿病患者應每年至少檢查一次足，有足病危險因素應該檢查更加頻繁（每3-6月檢查1次）當患者合并有神經病變、周圍血管病變時，即使患有足潰瘍，患者可能沒有發現或沒有主訴,糖尿病足病變的相關檢查,檢查包括外觀形態、潰瘍的評估,周圍血管功能檢查（足背動脈和脛后動脈）,震動覺和保護性感覺檢查時,應檢查鞋襪的內、外面保護性感覺缺失？ 10g尼龍絲觸覺檢查,糖尿病足病的相關檢查,1、 10g尼龍絲觸覺檢查 測試前，將尼龍單絲置于在檢查者的手上， 讓受試者知道單絲的感覺測試時，將絲垂直地置于皮膚表面，給予單絲足夠的壓力使之彎曲大約為2秒,糖尿病足病的相關檢查,建議測試部位是大足趾、第1、2、3和5跖骨處還包括足跟、足背如測定10點中感覺8點以上為正常，1-7點有感覺為異常，沒有一個點有感覺，稱為保護性感覺缺失,5.07/10g尼龍單絲檢查,糖尿病足病的相關檢查,2、振動覺測定音叉:128赫茲生物震感閾測量器(Biothesiomete),糖尿病足病的相關檢查,用生物震感閾測量器時，將探頭接觸于皮膚，通常是大足趾，調整電流，振動覺隨電流而增大而增強，由此可定量測出患者的振動覺正常值在0-15volts之間，表示足部潰瘍風險很小；如果在16-25volts之間，表示中等程度的潰瘍風險；如果大于25volts，則足部潰瘍風險升高7倍,全軍糖尿病診治中心,糖尿病足病的相關檢查,3、周圍血管功能檢查觸診捫及足背動脈和脛后動脈,了解足部的大血管病變足背動脈：通常在第一和第二跖骨之間 脛后動脈：通常在內踝下側,糖尿病足病的相關檢查,3、周圍血管功能測定之踝-肱指數（ABI）測定ABI是反映下肢血壓與血管狀態的有效指標當足背動脈消失時，可用手提式超聲多普勒儀器檢測踝部動脈壓所有年齡超過50歲，病程大于10年，吸煙、高血壓、血脂異常的患者應測定ABI,糖尿病足病的相關檢查,雙側踝動脈-肱動脈血壓比值，即左右足的ABI ABI正常值:1.0-1.4 輕度缺血:0.9 中度缺血:0.50.7 重度缺血:0.5 易發生下肢壞疽,糖尿病足的檢查,4、下肢血管彩色多譜勒檢查： 血管超聲和造影檢查均可以用于了解下肢血管閉塞程度，閉塞部位和有無粥樣斑快，既可為決定截肢平面提供依據，又可為血管旁路手術做準備。,糖尿病足的檢查,5、足部X-線檢查6、下肢動脈造影7、潰瘍表面分泌物的培養8、神經傳導速度等,影像學檢查X-Ray,骨質疏松骨干變細鄰近關節骨質破壞、缺損退行性骨關節病 Charcot關節病 軟組織改變： 軟組織不同程度腫脹，以足趾為甚，組織內含氣征，小血管鈣化,影像學檢查-CT,CT：足部骨質疏松，骨質、關節吸收破壞及關節腫脹CTA-預后和治療CT灌注成像（CTP）：組織缺血-定性、定量診斷、分期、預后評估、療效分析（預防性篩選、早期治療的評估）,CTA成像,糖尿病足影像學（MRI）,軟組織腫脹、化膿感染、骨髓水腫、骨質破壞、肉芽組織：T1WI低信號，T2WI及梯度回波像呈高信號Gd-DTPA增強后，肉芽組織新生血管強化，膿液、水腫不強化，新生骨有較多血管者稍強化MRA:探測早期血流改變糖尿病足部潰瘍的預后評估糖尿病足骨髓炎的應用,X-ray、CT、MRI比較,X骨質和軟組織改變（診斷敏感性、特異性低）CT比分辨率高；MRI對軟組織敏感性高，早期顯示軟組織、關節腔和骨髓水腫敏感性(100)、特異性(75)、陽性預測值(93)和陰性預測值(100）動脈鈣化、硬化斑塊CTA（最優），MRA、DSA對鈣化（不敏感），超聲對鈣化（最差）側枝循環DSA清晰顯示，MRA和超聲差，CTA可以和DSA相當。,糖尿病足的診斷,糖尿病患者足部病變檢查（WBC、滲出物陽性培養）X線：骨質疏松、脫鈣、骨質破壞、關節病變，手足畸形及Charcot關節等改變。,Charcot關節病,與神經病變相關的骨關節的非感染性破壞典型表現不能解釋的足部浮腫和發紅首選線平片，最先累及的關節是跗趾關節（Lisfranc關節）,哪些病人易患糖尿病足,哪些病人易患糖尿病足部病變,糖尿病足臨床表現,足潰瘍:神經性潰瘍和缺血性潰瘍足壞疽: A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽 病變可由皮膚進展至筋膜和骨骼、關節,什么是壞疽呢？,組織感染壞死后，還會有腐敗菌乘虛而入，大量繁殖后進一步破壞感染的組織。簡單而言壞疽就是在活著的機體上發生的腐爛。 通常糖尿病足的壞疽最先出現在足趾，疼痛劇烈,久久不能愈合, 如不及時采取措施會不斷擴散，累及整個足部、踝關節和小腿，甚至威脅患者生命,嚴重的壞疽必須采取截肢治療。,臨床表現及分類,根據足部病變的性質，可分為1、濕性壞疽2、干性壞疽3、混合性壞疽,濕性壞疽,最多見，占3/4，局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴重者伴有全身不適，毒血癥等。,干性壞疽,較少，占1/20，多發生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴重狹窄，或動脈血栓形成，血流逐漸或驟然中斷,混合型壞疽,約占1/6，因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染。,糖尿病足的Wagner分級,級：有發生足潰瘍危險因素,目前無潰瘍級：表面有潰瘍，臨床無感染。級：較深的感染，常合并軟組織炎，無膿腫骨感染。級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫級：表現為缺血性潰瘍并壞疽，經常合并神經病變而無嚴重疼痛，壞死組織的表面可有感染。級：壞疽影響到整個足部，病變廣泛而嚴重。,糖尿病足的Wagner分級,0級 有發生潰瘍高度危險因素的足,1級足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染,足畸形,足肌肉萎縮,糖尿病足的Wagner分級,2級較深的、穿透性潰瘍 ，常合并蜂窩組織炎,無骨髓炎或深部膿腫,潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產氣桿菌,3級深部潰瘍常影響到骨組織并有深部膿腫或骨髓炎,75歲老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-線表現,糖尿病足的Wagner分級,4級缺血性潰瘍,局部或足特殊部位的壞疽,壞死組織可合并感染,合并神經病變,沒有疼痛的壞疽即提示神經病變,5級全足壞疽,大動脈阻塞起著主要作用,3,糖尿病足的治療,糖尿病足的治療（一）全身治療,1、嚴格控制血糖、血脂、血壓 2、嚴格控制感染 3、擴血管，改善組織供血 4、治療水腫（水腫影響了局部血流，使潰瘍不易愈合，可使用 利尿劑或ACEI治療） 5、神經病變的治療：營養神經藥物 6、高壓氧治療 7、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰, 改善肝、腎功能等),糖尿病足的治療（一）全身治療,感染的處理合并感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。應使血糖達到或接近正常，在血糖監測的基礎上強化胰島素治療加強抗感染治療，可采用三聯抗生素。待細菌培養結果出來后，根據藥物敏感試驗選用合適的抗生素對于表淺的感染，可以采取口服廣譜抗生素，如頭孢菌素加克林霉素，口服治療可以持續數周,糖尿病足的治療（二）局部治療,關鍵是要減輕原發病變造成的壓力 治療性鞋襪全接觸性支具和特殊的支具鞋或足矯形器來達到改變患者足壓力半鞋或足跟開放鞋 足前部的損傷采用足后部步行的裝置來減輕負荷,糖尿病足的治療（二）局部治療,潰瘍的處理：根據其深度、面積、滲出及是否合并感染來決定用藥及換藥頻率針對不同的潰瘍選用不同的敷料神經-缺血性潰瘍常無大量滲出，不易選用吸收性很強的敷料當合并感染，滲出較多時則禁忌使用易致創面泡軟的敷料對于難治性潰瘍，當糖尿病足感染或壞疽影響到足的大部分，可以通過外科手術。,糖尿病足的治療（二）局部治療,Charcot關節病的治療對Charcot關節病的治療主要是長期制動。國外已發展了多種適用于神經性糖尿病足潰瘍和Charcot關節病的支具.。,糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理,保守治療針對周圍血管阻塞不大嚴重或無手術指征的患者。靜脈滴注擴血管及改善微循環的藥物，如丹參、川芎嗪、654-2或肝素等，口服潘生丁、阿司匹林等。靜脈滴注凱時和口服培達常能較好地改善血液循環,糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理,手術治療（Wagner分級4期患者應該行血管置換、血管成形或血管旁路移植術、 1、創面重建術是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢（1）血管搭橋術：血管通暢率約60%；（2）血管內膜切除術：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄；（3）經皮血管腔內成形術：對髂動脈閉塞較好；（4）血管內激光治療；,糖尿病足的治療（三）缺血性病變的處理,手術治療 2、截肢術 （1）經保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法。最好在做血管造影，以決定截肢平面，保證截肢效果，手術應盡量保留患肢術后的功能及有利于安裝假肢。 （2）截肢手術后的患者，要給于康復治療，要幫助患者盡快利用假肢恢復行走 （3）由于一側截肢后，另一側發生潰瘍或壞疽的可能性很大，必須對患者加強足部教育,4,如何預防和護理糖尿病足？,防患于未然，預防遠勝治療,爭取理想的血糖控制,適當的減肥,戒煙酒,非常小的破潰都應該到醫院清創處理,如何做好足部檢查？,如何做好足部檢查？,如何做好足部檢查？,如何做好足部檢查？,糖尿病患者如何正確洗腳（1）,每天要洗腳，不要泡腳洗腳動作一定要輕柔用溫水洗腳，水溫不超過37度（最好用溫度計測水溫使用不含有致敏物質的中性香皂,糖尿病患者如何正確洗腳（2）,洗完后，用干凈、柔軟、吸水性好的冒進輕輕徹底擦干，特別是腳趾縫；毛巾最好是白色的，檢查有無出血或化膿；皮膚干燥時可用保濕露或潤滑乳液；,怎么修剪趾甲（1）,怎么修剪趾甲（2）,要選好鞋,選好鞋，有四點,避免選擇以下鞋類,買鞋小貼士,穿鞋要點,鞋墊的選擇,襪子的選擇,怎么處理雞眼和老繭？,足部真菌感染了怎么辦？,足部損傷的護理,足部損傷的護理,冬天腳怎么辦？,糖尿病足運動時應注意哪些？,總結,血糖控制重中重 禁止吸煙記心上足部檢查不可少 洗腳方法要恰當鞋襪穿著須舒適指甲修剪免損傷冬天溫腳不可取腳氣微傷需謹防,糖尿