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排放污染物許可證申請表申請單位（公章）： 申請日期： 年 月 日一、單位基本情況單位名稱單位詳細地址法定代表人行業類別企業規模單位環保聯系人聯系電話年生產天數年用水總量年燃料消耗總量主要產品名稱及年產量排放的主要污染物名稱產生污染物的主要工藝設備主要污染治理設施名稱及處理能力主要污染物排放總量控制指標、削減數量及完成時限二、排污口情況示意圖（粘帖處）注：1、示意圖應明確排污口（排氣筒）的數量、位置、編號，排放廢水單位應注明受納水體名稱； 2、示意圖可另行粘貼。三、主要污染物排放申請指標廢水總量指標匯總核準的排污口數（個）廢水處理設施名稱限期治理內容及期限申請年廢水排放總量（萬噸/年）申請日廢水排放量（噸/日）污染物項目上年度排放總量（噸/年）申請日排放量（千克/日）年申請排放量（噸/年）廢水排污口限量指標表排污口編號廢水排放去向廢水排放方式排放時段申請日廢水排放量（噸/日）申請年廢水排放總量（萬噸/年）項目污染物上年度排放總量（噸/年）申請年排放量（噸/年）申請日排放量（千克/日）申請排放濃度（毫克/升）注：該表數量與排污口個數一致廢氣總量指標匯總核準的排氣筒數（個）其中：鍋爐煙囪數（個）廢氣處理設施名稱限期治理內容及時限申請小時排氣總量（標立方米/小時）申請年排氣總量（萬標立方米/年）污染物項目上年度排放總量（噸/年）申請小時排放量（千克/小時）申請排放量（噸/年）廢氣排氣筒限量指標表排氣筒編號廢氣排放裝置名稱排氣筒高度（米）排放時段小時廢氣排放量（標立方米/小時）年廢氣排放量（萬標立方米/年）項目污染物上年度排放總量（噸/年）年申請排放量（噸/年）申請排放濃度（毫克/標立方米）申請排放速率（千克/小時）注：該表數量與排氣裝置個數一致四、環保部門審核意見發放排污許可證審核意見表部門、單位名稱審 簽 意 見 負責人（簽字）： 負責人（簽字）： 負責人（簽字）： 負責人（簽字）： 負責人（簽字）： 負責人（簽字）： 負責人（簽字）： 負責人（簽字）：市環保局審核意見： （蓋章） 年

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