手術部位感染的預防 廣東省人民醫院藥學部 羅宇芬 切口的分類與 SSI 感染類型 外科手術部位感染的危險因素 外科手術部位感染預防的措施 外科手術部位感染預防的實例 手術 部 位 感染包括手術切口、手術入徑以及手術臟器的感染，是位居第 2的常見醫院感染。 大約 2%-5%非腹部清潔手術 (如 :胸外手術、整形外手術等 ) 20%腹部手術患者會發生手術部位感染。 美國疾病控制中心 (CDC)估計，美國每年發生約 50萬例手術部位感染。 發生手術部位感染者較未發生感染的患者留住重癥監護病房時間增加 60%,需再次住院治療的可能性增加 5倍，死亡的危險性增加 2倍，治療費用亦顯著增加。 載自 抗感染藥物在外科領域的預防性應用指南 (美國 ) 切口的分類與 SSI 感染類型 切口的分類 類型 標準 清潔切口 手術未進入感染炎癥區 ， 未進入呼吸 、 消化及泌尿生殖道 ， 以及閉合 性創傷手術符合上述條件者。 清潔 -污染切口 手術進入呼吸 、 消化或泌尿生殖道但無明顯污染 。 例如無感染且順利 完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術。 污染切口 新鮮開放性創傷手術；手術進入急性感染炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯污染 (如開胸心臟按壓 ） 者 。 污穢 -感染切口 有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。 外科手術部位感染（ SSI）的定義 切口淺部組織的 SSI 感染發生在手術后 30 天以內，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一： 1、切口淺層組織有化膿性液體。 2、 從切口淺層組織的液體或組織中培養出病原體。 3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發紅、發熱和外科醫生將切口淺層組織打開（切口細菌培養陰性則除外）。 4、外科醫生或會診的內科主治醫生診斷為切口淺層組織的 SSI。 不列入切口淺層組織的 SSI 針眼處膿腫 （ 僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物 ） 。 外陰切開術或新生兒包皮環切術部位感染 。 感染的燒傷創面 。 延伸至筋膜或肌層的切口 SSI。 切口深部組織的 SSI 感染發生在手術后 30 天以內 （ 無植入物 ） 或 1 年以內（ 有植入物 ） ， 感染與外科手術有關 ， 以及感染涉及到切口的深部軟組織 （ 如筋膜和肌層 ） 。 并符合下列條件之一： 1、 從切口深部引流出膿液但不是來自器官 /腔隙部分 。 2、 切口深部組織自行裂開或由外科醫生打開 。 同時病人具有下列癥狀或體征之一：發熱 （ 38 ） ；局部疼痛或腫脹 （ 細菌培養陰性則除外 ） 。 3、 經直接檢查 、 再次手術 、 病理學或影像學檢查發現切口深部組織膿腫或其它感染證據 。 4、 外科醫生或會診的內科主治醫生診斷為切口深部組織的 SSI。 器官 /腔隙 SSI 感染發生在手術 30 天內 （ 無植入物 ） 或發生在 1 年內（ 有植入物 ） ， 且感染與手術有關 。 除切口以外的任何解剖部位 ， 只要是手術操作過或打開過 ， 同時符合下列條件之一： 1、 另行戳口放置于器官 /腔隙的引流管中有化膿性引流物 。 2、 從器官 /腔隙的分泌物或組織中培養分離出致病菌 。 3、 經直接檢查 ， 再次手術 、 病理學或影像學檢查發現有膿腫或感染的其它證據 。 4、 外科醫生或會診的內科主治醫生診斷為器官腔隙SSI。 外科手術部位感染的危險因素 SSI的病原菌 口咽部手術 :草綠色鏈球菌及厭氧菌 ; 心臟、腦外科手術后傷口感染 :金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌 ; 腦脊液分流術 :可能有類白喉棒狀桿菌 ; 胸外科手術 :金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌 ; 泌尿外科手術 :革蘭陰性桿菌。 SSI的病原菌 骨科手術 :葡萄球菌屬、產氣英膜桿菌等 ; 頭頸部手術 :金葡菌、消化鏈球菌等； 耳鼻喉科手術：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。 婦產科手術：大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發感染或混合感染。 因此， 進行 SSI的經驗性治療時，應根據感染部位考慮可能的病原體。 SSI 的危險因素 切口種類 切口種類SSI發生的危險度 清潔切口 1.5% 4.2% 清潔 -污染切口 4 h的手術與 39 為高熱。 稽留熱：持續高熱， 24小時內的體溫差不超過 1 ，一般上午較低，下午較高，提示體內存在嚴重的化膿性感染 (Sepsis)。 弛張熱：持續高熱， 24小時體溫差超過 1.5 以上，表明不但存在局部感染，而且可能已發展為全身性感染。 復發熱：發熱恢復正常一段時間以后，又逐漸升高，表明已有的感染未完全控制，停用抗生素或正在使用的抗生素失效，感染又有所發展。 手術病人發熱 手術后病人一般均有數日發熱，無菌手術也不例外。發熱的程度和持續的天數和手術的大小有關。 手術不可避免地造成組織損傷和出血，機體出現炎性反應以及損傷組織分解產物和積血的吸收，導致體溫升高，屬于創傷引起的全身炎性反應綜合征，并無細菌參與。 單核一吞噬細胞系統在炎性反應中所產生的細胞因子作為內生性致熱原，使體溫升高。 手術病人發熱 體溫升高的特點是術后 l 3天體溫開始上升，上升的幅度除受手術大小和損傷輕重的影響外，還和病人自身的反應能力有關。一般不會太高，多不超過 39 ，通過 3 5天即逐漸下降至正常 大手術后如果沒有發熱，反而表明病人體質衰弱，反應能力低下，不一定是好現象。 術后數日體溫升高，應視為正常反應。大約 l周左右即可降至正常。 手術病人發熱 圍手術期： 術后 6小時即出現體溫升高，如果手術比較順利，無大量滲血或出血，也無嚴重污染，有可能與術中一些降低體溫的因素有關，如術中未注意保暖而采取降溫措施，術后環境溫度較高，病人的體溫急劇回升，出現中度發熱甚至高熱，但不足為慮，必要時給 予適當的降溫措施，使體溫較快地恢復至正常水平。 手術病人發熱 術后一周左右體溫已降至正常或接近正常，而后又逐漸上升，且無下降的趨勢，呈稽留熱的體溫曲線，首先應考慮切口是否發生感染，特別應注意有無切口深部 感染。 手術病人發熱 術后第二天即出現高熱，腹腔內感染的可能性不大，伴有化膿性感染的復雜膽道手術應考慮膽道損傷引起全身性感染的可能。 采用氣管內插管麻醉，施行上腹部大手術的老年人，應排除肺部并發癥，主要是肺不張。 下部腸道內含有多種細菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發生特殊的傷口感染，如產氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發病急劇，術后第二天即可出現高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。 手術病人發熱 術后 3 4天體溫繼續升高，應注意有無肺炎。有導尿史及留置尿管的病人，還應排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應注意。 術后 4 5天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術，應考慮是否有腹腔內感染，上腹部手術注意膈下感染，還應注意有無反應性胸腔積液繼發的感染。下腹部手術應注意盆腔膿腫。 術后一周后體溫不下降至正常，甚至有再次上升的趨勢，應注意發生消化道漏的可能。 血細胞沉降率 與感染 正常值：男性 0-15mm/h，女性 0-20mm/h。 急性細菌性炎癥時，血中急性期反應物質迅速增多，包括 1抗胰蛋白酶、 2巨球蛋白、 C反應蛋白、轉鐵蛋白、纖維蛋白原等。這些物質均能在不同程度上促進紅細胞聚集，故在炎癥發生后 2-3天即可見血沉增快。 組織損傷及壞死：較大范圍的組織損傷或大手術，可導致血沉增快，如無并發癥，一般在 2-3周可恢復正常。 心臟外科手術感染的危險因素調查 研究對象 2007年心臟外科住院手術的 1150例患者。 年齡：從 12歲到 80歲分布，平均年齡是 45歲； 性別：男性 618例占 53.7%，女性 532例占 46.3%； 手術類型：換瓣術 642例 (55.8%),修補術 205例（ 17.8% ） ,搭橋 193例 (16.8%).其他 110例(9.6%)。 感染診斷標準 院內感染診斷依據國家衛生部頒發的醫院感染診斷標準 。 統計指標與方法 查閱出院病歷，進行分類匯總和采用 SPSS11.0進行多因素分析 (logistic回歸 )。 白細胞計算，高血糖，體溫，呼吸機時間，導尿管時間 ,出血量，手術時間，年齡，性別，出血量以及體外循環。 感染率及細菌分布 感染的部位 呼吸道感染 血液感染 切口感染 泌尿道感染 其他 感染的例數 28 11 5 3 18 感染的比例 43% 16.9% 7.7% 4.62% 27.7% 分離的細菌株數 感染的例數（占總株數比例）白色念珠菌 9（11.84%）金色葡萄球菌 8（10.53%）光滑念珠菌 6（7.90%）溶血性葡萄球菌 5（6.60%）肺炎克雷白菌 5（6.60%）表面葡萄球菌 5（6.60%）銅綠假單孢菌 5（6.60%）鮑曼氏不動桿菌 4（5.30%）嗜麥芽窄食假單孢菌 3（3.95%）熱帶念珠菌 3（3.95%）克柔念珠菌 2（2.60%）屎腸球菌 1（1.32%）杰克棒狀桿菌 1（1.32%）糞腸球菌 1（1.32%）其他 18（23.68%）多因素的 logistic分析 例數 感染例數 感染率 OR O R 9 5 % C I男 618 25 4. 05% 1. 683 0. 852- 3- 324女 532 13 2. 44% 60 944 23 2. 44% 60 206 15 7. 20% 3. 145 1. 611- 6- 139 7. 1 1035 26 2. 51% 7. 1 115 12 10. 40% 4. 521 2. 215- 9. 228 4h 627 9 1. 44% 4h 493 29 5. 88% 4. 039 1. 894- 8. 613手術時間因素性別年齡高血糖例數 感染例數 感染率 OR O R 9 5 % C I 500m l 1071 28 0. 26% 500m l 79 10 12. 66% 5. 399 2. 520- 11. 567 39 1032 27 2. 62% 39 118 11 9. 32% 3. 827 1. 846- 7. 9312 萬 616 18 2. 92% 2 萬 534 20 3. 75% 1. 293 0. 676- 2. 470 24h 984 21 2. 13% 24h 166 17 10. 24% 5. 615 2. 892- 10. 902 7d 1029 18 1. 75% 7d 101 20 19. 80% 11. 12 5. 698- 21. 71體外循環 952 32 3. 36% 1. 113 0. 459- 2. 699非體外循環 198 6 3. 03%導尿管時間體外循環因素出血量體溫白細胞呼吸機整形外科巨大腫物切除術實例 女 36y 因 “ 發現背部、右臀部巨大型腫物 24年 ” 收入院。 患者于 24年前發現頸部、背部、臀部散在性腫物，均為 1 2cm、腫物有蒂，身有咖啡樣色斑，一直未作系統治療。后背部及右臀部腫物逐漸增加，約臉盆大小， 1999年曾到中醫學院行 “ 臀部腫物切除術 ” 術中因大量出血，而未完全切除，傷口愈合后出院，但腫物繼續增大，至今背部腫物約臉盆大小，右臀部腫物約浴盆大小。 入院診斷： 1、 全身多處神經纖維瘤病 ， 2、 G-6PD缺乏癥 ， 3、附件囊腫。 2007/12/04 行 “ 全身多發性軟質纖維瘤切除術 ” 。 手術時間：約 9小時 。 術中出血： 17000ml（ 回輸 13000ml） 切除后的腫物大小： 135*54*32cm 切除后的腫物重量： 44.93kg 手術預防用抗生素：頭孢呋辛鈉 （ 西力欣 ） 1.5g。 術后抗生素：頭孢呋辛鈉 （ 西力欣 ） 1.5g bid 12.412.9 哌拉西林 /舒巴坦 1.5g bid 12.1812.24 甲硝唑 0.5g qd 12.1812.24 頭孢曲松 （ 羅氏芬 ） 1g qd 1.21.9 左氧氟沙星 0.3g qd 1.21.9 體溫 日期 術前1 天 術后1 天 術后2 天 術后3 天 術后6 天 術后7 天 術后1 3 天 術后2 2 天體溫（） 36.8 38.4 38.4 37.2 38 37.8 37.2 37其他相關指標 術前 5 天 術后 1 天 術后 3 天 術后 6 天 術后 15 天 術后 26 天W B C ( 3 . 5 1 0 . 0 * 1 0 9 / L ) 5.12 11.55 16.45 17.85 12.76 8.88N E U T% （ 0 . 5 0 . 7 5 ） 0.68 0.895 0.829 0.829 0.833 0.805NEUT#(1.7