耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ Methicillin-resistant Staphyloco_ ccus aureus ,MRSA）感染的流行，已經(jīng)成為嚴(yán)重的臨床及公共衛(wèi)生問題。自1961年首次發(fā)現(xiàn) MRSA以來 1 ， MRSA的分離率逐年增加，已成為醫(yī)院感染重要的革蘭陽性細(xì)菌，并且多重耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，部分地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥、中介耐藥以及異質(zhì)性耐藥 MRSA細(xì)菌。近年來，世界各地相繼出現(xiàn)了致病力很強(qiáng)的社區(qū)獲得性耐甲氧 西林金黃色葡萄球菌（ Community-acquired MRSA， CA-MRSA），并且流行范圍不斷擴(kuò)大。我國是 MRSA感染的流行強(qiáng)度較高地區(qū)，抗菌藥物不規(guī)范使用比較普遍，防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。因此，中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版）編輯部和醫(yī)學(xué)參考報(bào) 感染病學(xué)頻道編輯部組織國內(nèi)部分專家，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則（見表 1） 2 ，對(duì)近年來 MRSA的流行病學(xué)、耐藥機(jī)制、新藥研究和臨床治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行分析整理，經(jīng)專家委員會(huì)反復(fù)討論通過，最終形成本共識(shí)，以期為我國 MRSA感染的防治提供指導(dǎo)。由于我國不同地區(qū) 、不同醫(yī)院和科室內(nèi)的細(xì)菌耐藥和流行情況差距較大，本共識(shí)可能不盡適應(yīng)，建議根據(jù)當(dāng)?shù)氐馁Y料進(jìn)行調(diào)整。 表 1 數(shù)據(jù)類型相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí) 質(zhì)量指標(biāo) 證據(jù)類型 證據(jù)水平 至少具有一項(xiàng)以上良好隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù) 單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果 病例報(bào)道研究或?qū)＜彝扑]意見 推薦級(jí)別 A 很好的證據(jù)支持推薦 B 中等的證據(jù)支持推薦 C 較弱的證據(jù)支持推薦 一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌相關(guān)術(shù)語 1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指對(duì)異惡唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林 耐藥的金黃色葡菌球菌株，稱之為耐甲氧西林葡萄球菌（ MRSA）。 MRSA對(duì)目前已經(jīng)批準(zhǔn)的所有 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物有交叉耐藥。 2.醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：指在接觸醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的人員之間傳播和循環(huán)的 MRSA菌株，稱之為醫(yī)院獲得性 MRSA（ Hospital-acquired MRSA， HA-MRSA）或醫(yī)療保健相關(guān)性 MRSA（ Health-care associated MRSA， HA-MRSA）。 HA-MRSA可以出現(xiàn)在醫(yī)院或醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)（醫(yī)院發(fā)病）或出院后發(fā)生在社區(qū)內(nèi)（社區(qū)發(fā)病）。 社區(qū)發(fā)病（ Community-onset）：是指具備下列至少一項(xiàng)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素：（ 1）入院時(shí)存在侵入性設(shè)備；（ 2）有 MRSA定植或感染病史；（ 3）在陽性培養(yǎng)之前 12月內(nèi)有手術(shù)、住院、透析，或在護(hù)理機(jī)構(gòu)長期居住。 醫(yī)院發(fā)病（ Hospital-onset）：從入院 48h后患者的正常無菌部位分離出病菌。 不論這些患者是否有醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素。 3.社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：分離自社區(qū)感染患者的一種新型 MRSA菌株，其細(xì)菌耐藥及臨床特點(diǎn)等與以往醫(yī)院獲得性 MRSA有明顯不同，將這種 MRSA稱為社區(qū)相關(guān) 性 MRSA（ Community-associated MRSA， CA-MRSA）或社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球菌（ Community-acquired MRSA， CA-MRSA）。 CA-MRSA感染人群為先前從未直接或間接地接觸過醫(yī)院、療養(yǎng)院或其它醫(yī)療保健場(chǎng)所的健康人，CA-MRSA大多僅對(duì) -內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而對(duì)非 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物敏感，通常產(chǎn)生 Panton-VAlentine殺白細(xì)胞素（ Panton-Valentine leukoci-din,PVL），主要引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可引起致死性 的肺炎或菌血癥。 CA-MRSA感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ 1） MRSA分離自門診或入院 48h內(nèi)的患者；（ 2）該患者在 1年內(nèi)無住院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，無手術(shù)及透析史；（ 3）無長期留置導(dǎo)管或人工醫(yī)療裝置；（ 4）無 MRSA定植或感染的病史。 由于患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動(dòng)， CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院并可以導(dǎo)致醫(yī)院暴發(fā)，醫(yī)院獲得性 MRSA也可以由 MRSA感染或定植的患者帶到社區(qū)并引起傳播。目前僅依據(jù)臨床和流行病學(xué)來區(qū)分兩者是困難的，而進(jìn)行 MRSA遺傳類型和表型檢測(cè)有助于二者的鑒別（見表 2） 2 。 表 2 醫(yī)院獲得性 MRSA與社區(qū)獲得性 MRSA的主要特點(diǎn) HA-MRSA CA-MRSA 臨床特點(diǎn) 外科感染 ,侵入性感染 皮膚感染 ,“昆早叮咬樣 ”，多發(fā)，反復(fù)，很少侵入性感染 耐藥特點(diǎn) 多重耐藥 僅對(duì) 內(nèi)酰胺類耐藥 分子標(biāo)志 PVA常陰性， SCCmecI- PVL常陽性， SCCmec- - 二、 MRSA耐藥機(jī)制 MRSA常表現(xiàn)為多重耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括染色體介導(dǎo)的固有耐藥、質(zhì)粒轉(zhuǎn)移的獲得性耐藥、主動(dòng)外排泵的作用等，概況起來主要通過以下四個(gè)方面的改變導(dǎo)致耐藥。 （一）藥物作用靶位的改變 1.mecA基因介導(dǎo)的耐藥： mecA基因通過質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子轉(zhuǎn)入金黃色葡萄球菌，它編碼一個(gè) 78kD的青霉素結(jié)合蛋白 2A（ Penicillin-binding protein 2a,PBP2a），這是 MRSA的主要耐藥機(jī)制。 PBP2a與 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力極低， -內(nèi)酰胺類藥物不能阻礙 MRSA細(xì)胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。 mecA基因定位于可動(dòng)遺傳元件葡萄球菌染色體 mec盒（ staphylococcal cassette chromosome mec,SCCmec）， SCCmec基因復(fù)合體是耐藥 基因插入、聚集部位，幾乎所有耐藥基因均位于此處，稱為MRSA的耐藥島。根據(jù) SCCmec可以將 MRSA分為 型。 2.VanA基因介導(dǎo)的耐藥： VanA基因是通過質(zhì)粒從腸球菌轉(zhuǎn)移而來，編碼 D-丙氨酸 -D-乳酸連接酶，可將肽聚糖前體末端的最后一個(gè)氨基酸由D-丙氨酸置換為 D-乳酸，改變了糖肽類藥物的作用靶位，從而導(dǎo)致糖肽類的高度耐藥。 3. RNA甲基化和突變：抗菌藥物作用的靶位發(fā)生變化，導(dǎo)致對(duì)利耐唑胺、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、奎奴普丁 /達(dá)福普汀、氯霉素等耐藥。 （二）藥物滅活酶的產(chǎn)生 MRSA可以產(chǎn)生的 -內(nèi)酰 胺酶導(dǎo)致對(duì) -內(nèi)酰胺類耐藥，產(chǎn)生 MS滅活酶導(dǎo)致對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽霉素和林可霉素類耐藥，產(chǎn)生氨基糖苷類滅活酶導(dǎo)致對(duì)氨基糖苷類耐藥。 （三）細(xì)胞壁通透性改變 由于 MRSA的肽聚糖合成增多、細(xì)胞壁變厚，阻止糖肽類進(jìn)入細(xì)胞與肽聚糖前體相互作用，導(dǎo)致對(duì)糖肽類的低水平耐藥。 （四）主動(dòng)外排泵的作用 MRSA的天然外排泵系統(tǒng)高表達(dá)，將進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的抗菌藥物主動(dòng)排出體外，降低抗菌藥物在菌體內(nèi)的濃度，使抗菌藥物的作用降低或無效，導(dǎo)致多重耐藥。 三、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥趨勢(shì) 美國每年 MRSA感染導(dǎo)致 19000住院患 者死亡，尤其多見于各種置入導(dǎo)管及醫(yī)療裝置的患者。我國缺乏 MRSA感染率及病死率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但我國 MRSA分離率及多重耐藥現(xiàn)象均有明顯增加趨勢(shì)。 1998年至 1999年細(xì)菌監(jiān)測(cè)顯示 3 ： MRSA分離株占金黃色葡萄球菌 37.4，其中醫(yī)院獲得性 MRSA對(duì)頭孢菌素類、紅霉素的耐藥率在 80以上，對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨基糖苷類的耐藥率在 60以上，左氧沙星和莫西沙星耐藥率在 30以下，沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)糖肽類中介或耐藥的 MRSA株。 2006年至 2007年 Mohnarin監(jiān)測(cè)資料顯示 4 ：綜合醫(yī)院 MRSA分離株占金黃色 葡萄球菌的 61.6，MRSA對(duì) -內(nèi)酰胺類、慶大霉素、克林霉素、紅霉素和左氧氟沙星等抗菌藥物的耐藥率基本上都在 80左右，僅對(duì)復(fù)方磺胺甲唑和利福平耐藥率低于 50，沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧、去甲萬古霉素、利耐唑胺耐藥或中介耐藥的的分離株，我國 MRSA分離株以 SCCmec 型為主。 CA-MRSA在全球的流行范圍在逐步擴(kuò)大，歐美國家比較嚴(yán)重，部分地區(qū) CA-MRSA占 MRSA引起的皮膚軟組織感染的 75。 CA-MRSA多引起皮膚軟組織感染，少數(shù)可以進(jìn)展為嚴(yán)重的壞死性肺炎或中毒休克綜合征（ TSS）。 CA-MRSA的耐藥性與 HA-MRSA明顯不同，多重耐藥相對(duì)較少，對(duì) -內(nèi)酰胺類以外的抗菌藥物大多敏感。我國 CA-MRSA的流行情況尚不清楚，有關(guān)兒童膿皮病的一個(gè)研究報(bào)道 CA-MRSA僅占 MRSA的1.1 5 ，多為 SCCmec 型且產(chǎn)生 PVL。 四、 MRSA的實(shí)驗(yàn)室檢查 美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所（ The American Journal of Clinical and Laboratory Standards Institute， CLSI）推薦 6 ，使用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法和肉湯微量稀釋法、或含 6ug/ml苯 唑西林的瓊脂稀釋法、 PBP2a乳膠凝集試驗(yàn)來檢測(cè) MRSA。近年來，自動(dòng)化藥敏檢測(cè)、產(chǎn)色培養(yǎng)基及分子生物學(xué)方法檢測(cè) mecA基因也得到應(yīng)用。 1.細(xì)菌藥敏方法：（ 1）頭孢西丁試驗(yàn)：包括藥敏紙片法（含頭孢西丁 30ug/ml）和稀釋法（頭孢西丁濃度為 4ug/ml）。頭孢西丁試驗(yàn)檢測(cè) MRSA比苯唑西林可靠性更高，被用于檢測(cè) mecA介導(dǎo)苯唑西林耐藥的替代品。（ 2）苯唑西林瓊脂稀釋法：培養(yǎng)基為含 4 aCl MHA，苯唑西林濃度為 6ug/ml。陽性結(jié)果提示 mecA介導(dǎo)苯唑西林耐藥 MRSA。（ 3）產(chǎn)色培養(yǎng)基：近年開發(fā)的 MRSA產(chǎn)色選擇性培養(yǎng)基比傳統(tǒng)方法有更高的特異性和敏感性，可在 24h內(nèi)鑒定 MRSA。 （ 4）自動(dòng)化藥敏檢測(cè)：將菌液稀釋后注入藥敏板或孔內(nèi)，然后通過檢測(cè)菌液濁度，熒光指示劑的熒光強(qiáng)度或熒光底物的水解反應(yīng)來判讀結(jié)果。該法優(yōu)點(diǎn)是快速，但有時(shí)對(duì)生長緩慢或延遲表達(dá)耐藥性的 MRSA，在 3 4h內(nèi)難以達(dá)到檢測(cè)水平，容易漏檢或誤報(bào) MRSA。 2.免疫學(xué)方法：青霉素結(jié)合蛋白 PBP2a乳膠凝集試驗(yàn)來檢測(cè) MRSA，不僅快速，而且敏感性和特異性均高，適合作為 MRSA的確認(rèn)。 3.分子生物學(xué)方法：原理是基于檢測(cè) nuc基因和 mecA基因 ，前者編碼金葡菌耐熱性核酸酶， mecA基因是 MRSA的分子標(biāo)志。實(shí)時(shí) PCR分析可以在 2 4h內(nèi)鑒定出 MRSA，可用于 MRSA的確認(rèn)。 五、 MRSA常見感染的治療 由于醫(yī)院獲得性 MRSA的分離率高，幾乎都是多重耐藥，尤其在 ICU和燒傷科等。 MRSA感染的病情嚴(yán)重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（ MSSA） 7 。 推薦 1：在 MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對(duì)疑似重度 MRSA感染患者，首先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗 MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物 類。 不同器官的 MRSA感染，疾病的嚴(yán)重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異（見表 2），下文分別闡述。 （一）皮膚及軟組織感染 1.皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和癤的主要病原菌，大多來自社區(qū)感染。社區(qū)獲得性皮膚感染分離的 MRSA對(duì)夫西地酸、莫匹羅星敏感，但對(duì)青霉素及紅霉素耐藥率在 90以上，夫西地酸和莫匹羅星治療 MRSA所致膿皰病有效。 近年國內(nèi)已有少數(shù)莫匹羅星耐藥現(xiàn)象 5 ，需要注意監(jiān)測(cè)。有證據(jù)顯示小的癤腫不必要應(yīng)用抗菌藥物，直徑小于 5cm的病變進(jìn)行引流即可 8， 9。 推薦 2：社區(qū)獲得性 MRSA所致的膿皰病 ，建議局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星進(jìn)行治療 B類。周圍無蜂窩組織炎的小膿腫在切開引流后一般不需要抗菌藥物治療 類。 2.皮膚潰瘍并感染 推薦 3：皮膚 MRSA定植較感染更為常見，單純的皮膚潰瘍只需局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星治療。并發(fā)蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有 MRSA定植的患者，應(yīng)考慮針對(duì) MRSA進(jìn)行全身治療 類。 3.蜂窩組織炎 /外科傷口感染：多西環(huán)素及復(fù)方新諾明治療門診患者及社區(qū) MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當(dāng) 10 。利耐唑胺在 MRSA的 皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學(xué)上的微弱優(yōu)勢(shì)，后序治療可用口服劑型 11 。達(dá)托霉素和替加環(huán)素可用于皮膚感染的治療 12 。體外試驗(yàn)顯示，利耐唑胺或克林霉素可降低葡萄球菌 PVL的表達(dá)。國內(nèi) MRSA對(duì)紅霉素高度耐藥，應(yīng)用克林霉素前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 D試驗(yàn)評(píng)價(jià)其是否耐藥，而不是單用克林霉素平板。 推薦 4：（ 1）輕癥感染建議應(yīng)用多西環(huán)素和克林霉素治療 B類。多西環(huán)素和克林霉素耐藥菌株的感染，應(yīng)選擇糖肽類或利耐唑胺，無磺胺過敏者也可選擇復(fù)方新諾明 類。 （ 2）對(duì)于較嚴(yán)重的感染或者有菌血癥高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議 應(yīng)用靜脈輸注糖肽類、利耐唑胺或達(dá)托霉素治療 B類。如果考慮存在混合感染（例如糖尿病足感染），且 MRSA為主要病原體，可以考慮單獨(dú)應(yīng)用替加環(huán)素治療 B類。 （ 3）有關(guān)聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)極少，且聯(lián)合治療有增加藥物毒性的風(fēng)險(xiǎn)，不建議任何聯(lián)合治療方案。利福平聯(lián)合夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反應(yīng)明顯，不建議這種聯(lián)合 類。 4.插管部位的感染 推薦 5：對(duì)伴有明顯硬結(jié)、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴(yán)重感染，推薦靜脈應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療，輕癥感染可以口服藥物治療 B類。 （二）泌尿系感染 我國 Mohnarin監(jiān)測(cè)顯示 13 ，泌尿系感染中金黃色葡萄球菌占革蘭陽性菌的 7，其中 MRSA的分離率為 36.4， MRSA分離株對(duì)四環(huán)素耐藥率高達(dá) 90左右，甲氧芐氨嘧啶耐藥率 43.8，呋喃妥因耐藥率 12.9。對(duì)于復(fù)雜泌尿系感染，特別是涉及外科膿毒癥，應(yīng)全身應(yīng)用糖肽類抗菌藥物治療。達(dá)托霉素經(jīng)腎臟排泄，其中 2/3為原型藥物，總量的 80被重吸收，達(dá)托霉素治療革蘭陽性菌引起的復(fù)雜泌尿系感染，細(xì)菌學(xué)根治率為 83，臨床治愈率為 93 14 。替加環(huán)素、利耐唑胺、奎奴普丁 -達(dá)福普汀等僅少部分經(jīng)尿液排除，在尿液中 不能達(dá)到有效的濃度 15 。 推薦 6：對(duì)于單純的泌尿系感染，建議根據(jù)體外藥敏結(jié)果來選用呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶、復(fù)方新諾明等口服藥物治療 類。對(duì)于復(fù)雜的泌尿系感染，建議用糖肽類或達(dá)托霉素治療 類。 （三）骨、關(guān)節(jié)感染 骨和關(guān)節(jié)感染需要復(fù)雜的外科綜合治療，抗菌藥物療程較長，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果并結(jié)合外科措施來調(diào)整。利耐唑胺治療人工關(guān)節(jié)感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過 4周后的不良反應(yīng)發(fā)生率增加，主要為嚴(yán)重的貧血和周圍神經(jīng)病 16 。 長期應(yīng)用利耐唑胺的不良反應(yīng)較多，需要監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)和凝血功能。少量臨床 和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示達(dá)托霉素治療骨和關(guān)節(jié)感染有效，在骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯混合物）中有較好分布 17 。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示替加環(huán)素單獨(dú)應(yīng)用或與利福平聯(lián)合應(yīng)用對(duì)骨和關(guān)節(jié)感染治療有效 18 。 推薦 7： MRSA骨和關(guān)節(jié)感染應(yīng)以外科綜合治療為基礎(chǔ)。建議靜脈應(yīng)用糖肽類單獨(dú)治療或聯(lián)合經(jīng)靜脈應(yīng)用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。急性假體 MRSA感染，早期（癥狀出現(xiàn) 2d內(nèi)）手術(shù)對(duì)保存假體很重要。對(duì)于慢性假體感染，應(yīng)進(jìn)行外科清創(chuàng)、取出假體。沒有證據(jù)表明任何單藥或聯(lián)合用藥更具優(yōu)勢(shì)。 類 （四）菌血癥和心內(nèi)膜炎 2006年至 2007年 Mohnarin資料顯示 19 ，金黃色葡萄球菌占血流感染的 6.8，其中 MRSA分離率為 51.2。隨著靜脈導(dǎo)管、人工裝置和外科手術(shù)的增多，葡萄球菌已經(jīng)成為感染性心內(nèi)膜炎最常見的病原體。萬古霉素治療 MRSA菌血癥效果優(yōu)于替考拉寧。達(dá)托霉素治療葡萄球菌菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎與萬古霉素療效相當(dāng)，達(dá)托霉素的耐藥率為 5，但腎臟毒性較萬古霉素少。 推薦 8：建議應(yīng)用糖肽類或利耐唑胺治療 MRSA菌血癥，療程至少14d。并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎或具有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高危因素者應(yīng)延長療程至 6周。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于評(píng)估病 情有重要意義。利耐唑胺療程一般不超過 4周，如需延長療程需注意其不良反應(yīng)。達(dá)托霉素可以作為萬古霉素的替代選擇。 類 （五）呼吸道感染 萬古霉素一直被認(rèn)為是 MRSA肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率在 40以上。回顧性研究顯示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在（ 15 20） mg/以上。萬古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖苷類抗菌藥物的作用，未經(jīng)對(duì)照研究證實(shí)。去甲萬古霉素與萬古霉素療效相當(dāng)。奎奴普丁 /達(dá)福普汀的療效較萬古霉素差。利耐唑胺與萬古霉素在治療呼吸道 MRSA感染的療效相當(dāng)，但利耐唑胺治療 MRSA引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新型利耐唑胺耐藥 MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，并且這與過度使用利耐唑胺有關(guān)，值得關(guān)注。非對(duì)照研究提示，抗 MRSA治療對(duì)支氣管擴(kuò)張、 COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對(duì)照研究。糖肽類在痰液的滲透性較差，替加環(huán)素尚未批準(zhǔn)用于呼吸道感染。達(dá)托霉素可被肺表面活性物質(zhì)滅活，不建議應(yīng)用于呼吸道感染。社區(qū)獲得性 MRSA感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道 MRSA感染與定植的鑒別，減少抗 MRSA藥物過度使用。 推薦 9：（ 1）建議應(yīng)用糖肽類或利耐 唑胺治療 MRSA引起的肺部感染 類。（ 2）不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴(kuò)張癥患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確（ 類）；利耐唑胺有良好肺組織穿透力，可用于此類患者的治療 類。 （六）眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 利耐唑胺可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng) MRSA感染，但研究較少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示達(dá)托霉素較萬古霉素有更強(qiáng)的抗菌能力，較萬古霉素更具優(yōu)勢(shì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示利耐唑胺在眼部的滲透性好，并且較酸性的萬古霉素對(duì)眼部組織的毒性相對(duì)更小。 推薦 10：（ 1）對(duì) MRSA引起的深部眼睛感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應(yīng)用萬古霉素單 獨(dú)或聯(lián)合利福平治療，根據(jù)藥敏也可選用利耐唑胺或復(fù)方新諾明（ 類）。（ 2）對(duì)靜脈治療無效的 MRSA腦膜炎，可以考慮萬古霉素鞘內(nèi)注射（ 類）。（ 3）慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細(xì)菌引起的眼睛淺部感染（ 類）。 （七）外科手術(shù)感染的預(yù)防性用藥 推薦 11：（ 1）對(duì)有 MRSA定植史或感染史且未清除者，或有 MRSA帶菌的高危風(fēng)險(xiǎn)者，在接受外科手術(shù)時(shí)需接受糖肽類預(yù)防感染。如估計(jì)患者有重新出現(xiàn) MRSA帶菌的可能或患者來自 MRSA高流行的機(jī)構(gòu)，建議使用糖肽類治療（ 類）。（ 2）對(duì)無 MRSA定植的患者