目 錄 一、首診負責制度 . 2二、三級醫師查房制度 . 3三、疑難、危重病例討論制度 . 6四、會診制度 . 6五、危重患者搶救制度 . 9六、手術分級管理制度 . 12七、術前討論制度 . 18八、手術安全核查制度 . 20九、查對制度 . 22十、死亡病例討論制度 . 31十一、病歷書寫基本規范與管理制度 . 31十二、值班與交接班制度 . 31十三、新醫療技術準入制度 . 33十四、臨床用血審核制度 . 39十五、分級護理制度 . 41十六、危急值報告制度 . 44十七、抗菌藥物分級管理制度 . 53信息安全管理制度 . 53 一、首診負責制度一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫療文書。二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業技術任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協同急診科聯系120指揮中心，并按120患者轉運有關規定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。十一、對符合轉重癥醫學科繼續治療條件的，首診醫師需及時聯系重癥醫學科，并辦理相關轉科事宜。十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關科室的責任。 二、三級醫師查房制度一、科主任、主任醫師（含副主任醫師）每周查房12次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病厲的書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。二、主治醫師每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；聽取患者對醫護人員的意見。三、住院醫師查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時及時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。五、上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查、檢驗報告及所需的檢查器材。經治住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重病例或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。二、討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。三、討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。四、討論情況應指定專人詳實記錄在病歷（必須由討論主持者審閱、修改并簽名）和疑難危重病例討論登記本內。四、會診制度一、臨床科室邀請外院專家會診的有關規定1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。2、由經治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，非手術患者到醫務科填寫海陽市人民醫院邀請專家會診申請單，手術患者填寫特殊手術報告審批表，由科主任簽字后，報醫務科審批備案。3、由醫務科或科室自行與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務科主任參加。二、院內會診的有關規定1、非急癥院內會診，由申請科室填寫“院內會診申請單”；并將申請單送達被請科室，并做好交接登記手續。2、被請求會診的科室，在接到“院內會診申請單”后，由科主任24小時安排高年資醫師及以上職稱的醫師到申請科室完成會診。3、組織院內大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務科遞交院內大會診申請表（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高及以上醫師或科主任）。醫務科根據申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將院內大會診申請表送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。4、急診會診時，應在“會診申請單”上注明“急診”，必要時電話通知。被請求會診的科室，必須在10分鐘內派專業人員到達申請科室實施會診。特殊情況下可由值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。5、在實施會診過程中，申請科室主管醫師應主動介紹會診患者情況 ，并全程陪同會診。會診醫師應及時出具可行性會診意見，并填寫“會診記錄單”。若會診醫師在會診患者的診斷和處理方面有困難時，應主動請本專業上級醫生指導會診。因同一原因請同一科室醫師會診，前次會診醫師未能為其解決問題的，原則上被邀科室應另選派更高水平的醫師前往會診。6、在急診會診過程中，若發現需其他專業人員會診，由首診科室主管醫生負責繼續請會診，首批到達的會診人員與其他人員共同組織會診。7、會診過程中，若患者出現病情危重或意外時，會診人員必須配合首診科室進行搶救。三、本院醫師受邀外出會診的有關規定1、必須嚴格遵守衛生部醫師外出會診管理暫行規定。2、外出會診醫師應當向醫務科提供請求會診醫院加蓋公章的書面會診邀請函或由請求會診醫院直接向醫務科提供加蓋公章的書面會診邀請函。緊急會診時應當由請求會診醫院直接與醫務科電話聯系，經醫務科（必要時請示分管院長）批準后，可以先行會診，但必須事后補辦書面手續。3、醫務科接到會診邀請后，在不影響本單位正常業務工作和保證醫療安全的前提下，安排醫師外出會診。會診影響本單位正常業務工作但存在特殊需要的情況下，應當經院長批準。不能派出會診醫師時，由醫務科及時告知邀請醫院。4、會診醫師應由具有相應資質的主治及以上職稱的醫師擔任，外出手術的醫師實施的手術不能超出手術分級管理制度的規定。會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作。5、醫師在會診過程中發現難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫療機構，并終止會診。6、醫師在會診過程中發現邀請醫療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫療機構診治。7、醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照有關法律法規進行處理。8、外出醫師會診結束返回本單位后，應當立即向所在科室負責人匯報有關會診情況，并在2個工作日內向醫務科匯報有關會診情況。醫務科應當建立醫師外出會診管理檔案，并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。9、會診費用按照300-400元/例次收取，會診費歸會診醫師。10、醫師未經許可私自赴外院會（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計曠工一天論處，一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。五、危重患者搶救制度1、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。護士長做好護理人員分工，各負其責，如護士長不在班，領班護士負責組織搶救，不得延誤，必要時報請護士長參加搶救。特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務科、護理部和分管副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。2、醫護人員發現患者病情危重，第一發現人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。3、參加危重患者搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責，要服從分配，嚴守崗位，嚴肅工作紀律，不得擅自離職，搶救患者過程中要無條件服從搶救工作主持者的囑示，但對搶救患者有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救患者，不得以口頭醫囑形式直接執行。各種用藥處置要準確、最大程度提高搶救成功幾率。4、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行醫生口頭醫囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執行，并由專人記錄。5、危重患者的各項記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。6、要保證搶救藥品及器材的供應以保證搶救工作的順利進行,搶救器材及藥品必須齊全完備,要定人保管,定位放置,定量儲存,用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法。搶救物品一般不外借,以保證使用。7、在搶救患者的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合，未簽署病危通知書的及時與患者代理人或近親屬簽署。8、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應保證水、電、氣等供應。9、特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產生糾紛的病例，可由醫務科到場協調，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。10、重癥醫學科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時使用。11、嚴格執行交班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情變化、病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。12、搶救結束后，在規定的時間內，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑。六、手術分級管理制度為了確保手術安全和質量，加強各級醫師的手術操作管理，根據醫療機構管理條例、中華人民共和國執業醫師法和我院的質量管理體系文件，參照相關制度，制定本規定。一、手術分級依據各種手術的技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：(一)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。(二)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。(三)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。(四)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。三級（含三級）以上手術必須進行術前討論。二、手術醫師分級依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格并且注冊執業地點為我院。(一)住院醫師1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、并從事住院醫師崗位工作2年以內者。2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作滿3年，或獲得碩士學位、并從事住院醫師崗位工作滿2年者。(二)主治醫師1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作滿2年者。(三)副主任醫師：1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內者。2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作滿3年者。(四)主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。三、各級醫師手術權限(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。四、手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，審批含簽發手術通知單。(一)常規手術1、四級手術：由高年資副主任醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。2、三級手術：由副主任醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。3、二級手術：由高年資主治醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任審批。4、一級手術：由低年資主治醫師及以上醫師報批手術通知單，科主任或副主任醫師及以上醫師審批。（二）急癥手術1、一級急癥手術由高年資住院醫師及以上醫師或科主任（含副主任）審批。二級急癥手術由副主任醫師及以上醫師或科主任（含副主任）審批。三級及以上急癥手術由高年資副主任醫師及以上醫師或科主任審批。2、預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報規定的上級醫師審批，需要時逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持或指導手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，以保證手術質量和安全。3、符合特殊手術范疇的參照特殊手術的審批規定執行。（三）特殊手術1、年齡過75周歲患者手術、疑難手術、復雜手術、新開展手術、新技術新項目手術、重大手術、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術) 、麻醉或手術風險較大的手術、VIP患者手術、請院外專家來院主持、指導、會診、協助的手術、需多科室聯合攻關的手術、存在醫療糾紛隱患或糾紛的手術均須經科內討論，填寫特殊手術報告審批單，家屬、科主任簽署意見后，報醫務科審批，由醫務科備案，必要時報分管副院長或院長審批，以上手術為急癥時，須報告科主任，并由科主任主持或指導手術，如科主任無法參加，由科主任指定科副主任或高年資副主任醫師及以上的醫師主持或指導手術。2、高風險的新技術、新項目、科研手術須提交醫院學術委員會審議通過后實施，其他審批程序同上。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。（四）外出會診手術本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。五、實施手術的其他規定（一）二級及以上手術必須有本院兩名以上醫師參加，一級手術必須有本院一名醫師參加，執業醫師證執業地點不是海陽市人民醫院或無執業醫師資格的醫師，未經醫院批準不得主持手術。（二）各級醫師不得獨立主持自己完成有難度的手術及超出自己手術權限級別的手術。（三）所有手術均須書寫術前小結，術前小結中要有手術者查看患者的記錄；三級及以上手術（急癥手術除外）須組織術前討論并記錄，參加手術的醫師必須參加討論。六、醫務科負責監督檢查，發現違反以上規定者，有權停止手術并按有關規定處理。七、各專業手術分級表由各專業科室負責制定，并報醫務科審批后統一下發。八、以往制度與本制度不一致的規定以本規定為準。附：特殊手術報告審批單 需報告審批的手術范圍：1、該手術的實施對醫院、科室的醫療技術水平在國內或省內產生一定的影響力。如新技術、新方法的首例應用、罕見病例、器官移植等。2、請院外專家來院主持、指導、會診、協作的手術，或需要院內多科室聯合攻關的手術。被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；4、重要的保健干部或社會知名人士，本院院級領導、主任醫師等的手術。5、年齡過75周歲的患者手術。6、新開展、疑難、復雜、重大的手術病例。7、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)病例 。8、麻醉或手術風險較大的手術。9、需多科室聯合攻關的手術。10、存在醫療糾紛隱患或糾紛的手術。11、同一患者非計劃再次手術的；12、因其他緣由科主任認為需要報告審批的手術。 七、術前討論制度1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。2、二級手術的術前討論在醫療組內進行，由醫療組長主持，參加人員為醫療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。3、三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、外請專家進行的手術、診斷未確定的探查手術的術前討論由科主任主持，全科醫師、護士長、責任護士參加。主持人根據需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫師、相關專業人員、管理人員等。4、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關專業會診。5、術前討論內容包括但不限于：術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術及擬施麻醉方案、手術風險與利弊、手術中后可能發生的問題及對策、是否需分次完成手術、手術后觀察注意事項及護理要求、手術后治療措施、手術后可能發生的并發癥及防治措施、參加手術和麻醉的人員等。6、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。7、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事項，指定相關人員積極做好術前準備工作。如為重大手術，應安排專人提前填寫特殊手術報告審批表報醫務科審查批準。8、術前討論結束后，主管醫師應根據手術風險評估制度認真填寫“手術風險評估表”。9、非急診手術的術前討論應在手術前三天內完成。術前討論結束后天內實施手術的，手術醫師應在手術前一日對患者病情進行重新評估，將評估結果報科主任，由科主任確定是否重新進行術前討論。術前討論結束五天后仍未實施手術者，在實施手術前必須重新進行術前討論。10、二級手術的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中，手術者負責審簽。三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、診斷未確定的探查手術的術前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，經主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術患者的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中。11、術前討論程序(一)患者主管醫師（實習醫師或住院醫師）匯報病歷內容。(二)患者主管住院醫師提出手術指征，匯報術前準備情況。(三)醫療組主治醫師或組長報告醫療組意見，包括術式選擇、麻醉選擇，簡要手術步驟、術中注意事項及術后處理。(四)全科討論(五)主持人總結。(六)患者主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，由主持人審簽。 八、手術安全核查制度為加強我院手術安全管理，保障醫療質量，根據衛生部辦公廳關于印發手術安全核查制度的通知的規定，制定本制度。一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師（手術主持者或第一助手）、麻醉醫師和手術室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：由手術醫師主持三方核查并負責填寫表格內容，同時，應再次邀請患者主動提供身份信息、指認手術部位。三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：由麻醉醫師主持核查并負責填寫表格內容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：由手術醫師主持、巡回護士負責填寫表格內容。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表（見附件）上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由巡回護士與麻醉醫師共同核查。八、空白手術安全核查表隨擬手術患者的病歷帶入手術室。填寫完畢的住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫務科、護理部負責監督、檢查和考核手術安全核查制度實施情況，及時發現問題、提出改進措施并持續跟蹤落實。 九、查對制度在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術或昏迷的患者，建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。一、醫囑查對（一）醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。（二）執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認無誤后再打印各種執行單并執行。（三）處理醫囑，應做到班班查對。（四）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，處理醫囑者及核對者，均應簽全名。醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。（五）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。（六）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時據實補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。（七）護士長每周總查對醫囑一次。二、服藥、注射、處置查對（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。（三）擺藥后必須經第二人核對后方可執行。（四）口服藥應協助患者服用后，方可離開。（五）護士在給患者靜脈給藥前與注射單內容再次查對，確認無誤后，方可執行，并在注射單上簽全名及時間。靜脈給藥前要注意有無變質、瓶口松動、裂縫，在液體瓶簽上有醒目標志或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續靜脈輸入液體，護士要告知患者輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。（六）針劑藥物宜現用現配，同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌，并注意藥物的稀釋方法，以免發生理化反應。（七）觀察用藥后反應，護士發現患者發生藥品不良反應應及時報告醫師，醫師發現患者發生藥品不良反應或接到護士的報告，應及時根據患者的情況，提出妥善處理意見，進最大能力降低對患者的損害，并做好藥品不良反應上報工作。護士對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理。做好各種記錄。（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢菌素類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用，過敏試驗結果在注射單與病歷上注明陰性，門診患者需同時標注在處方上；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷、床頭牌、一覽牌、腕帶中予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。（九）對輸液患者進行用藥指導：交代患者藥物的不良反應及注意事項；用藥時間，門診應明確告訴患者按時來治療，尤其囑患者做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤。（十）拔針前護士必須查對患者的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后指導患者正確按壓血管穿刺點。三、輸血查對（一）血樣采集查對1采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。2醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。4醫務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。（二）發血取血查對1血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2發血時，輸血科工作人員要與取血人共同核對科別、病區、床號、住院號、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。3遇有下列情形之一，一律不得發取：（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3） 血液中有明顯的凝塊；（4） 血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；（7）紅細胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。4對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型（含Rh血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。（三）輸血查對1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。2輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確認受血者，手術時輸血由麻醉師與巡回護士共同確認受血者,并核對患者床號、姓名、住院號、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與患者的交叉相容試驗結果等。經二人核對無誤后，方可執行。3輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存24小時，按有關規定處理血袋。四、飲食查對（一）每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。（二）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。五、手術查對（含介入或有創操作）（一）接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標示、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。(二)參加手術人員要據實認真填寫手術風險評估表。麻醉前、手術前、手術后要嚴格按照國家衛生部頒發的手術安全核查制度的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方核對并簽字。（三）查對無菌包外信息、3M標簽、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。一次性物品要查對名稱、規格、有效期及包裝是否完整等。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于手術清點記錄單背面。（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。體腔關閉前、術畢，需再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，如不能確認物品未留在體內，不得關閉體腔或交接班；如已確認物品未留在體內，手術者與手術護士須在手術清點記錄單上說明并簽字確認。（五）凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在手術清點記錄單上，由手術醫師確認簽字，以便取出時核對。（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。（七）用藥與輸血應按要求進行查對。（八）術前當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并交由家屬保管。六、供應室查對一、 器械清洗查對制度1、回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。2、污染器械數量查對：污染器械接收時應對器械名稱、規格、數量及性能。3、每天清洗者要查對機械清洗技術參數，每次清洗的物品與清洗程序應相符。4、清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載質量和程序選擇是否正確。如：軸節完全打開，器械的表面均能被水沖洗等。洗畢有無肉眼可見污物。5、使用化學消毒劑，必須查對監測的濃度，濕熱消毒時查對消毒溫度與時間。二、 器械包裝查對制度1、 組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責準備包內所有的器械，按要求正確擺放。包裝者負責核對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度及包內化學指示物正確擺放，確認合格后進行包裝。雙人簽名。2、 待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。三、 滅菌工作查對制度1、滅菌前查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。 使用預真空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必須嚴格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、汽壓、壓縮空氣參數，檢查正常后才啟動滅菌器工作。2、 B-D試驗結果應消毒員與組長雙人核對，符合要求后，方可進行滅菌工作。3、 每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、以及壓力、溫度和時間。4、 每批次滅菌結束后，消毒員判斷物理監測結果，與發放人員共同核對物理監測結果，以及包內、包外化學指示物結果，符合要求后，方可進行卸載。5、滅菌后查試驗包化學指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監測。四、 無菌物品查對制度1、 每批次滅菌物品進入發放區內，發放人員必須認真查對每包滅菌物品包外滅菌化學指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標簽信息齊全，方可進行滅菌物品的分類擺放。2、 接收一次性無菌物品時，應查對外包裝標識，檢驗報告，生產批號，滅菌批號，失效日期，外包裝質量。3、 一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區時，必須查對每包生產批號、滅菌批號、失效日期與外包裝是否一致，以及包裝質量。4、 發放無菌物品時，必需雙人查對無菌物品的名稱、數量、外包裝、包外滅菌化學指示物及標簽信息符合要求后，方可進行無菌物品的發放工作。5、隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。七、藥劑科查對（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（二）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（三）發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。八、檢驗科查對（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結果。（五）發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。九、病理科查對（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發報告時，查對科室、病區、姓名。十、影像科及放療查對（一）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。（四）發報告時，查對科別、病區、姓名。十一、其他其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、死亡病例討論制度 1、凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內完成。2、討論應由科主任或醫療組組長主持，科室（或醫療組）全體醫師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫務科人員及分管副院長參加。3、討論中應由主管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論由經管醫師負責記錄并在死亡病例討論登記本中如實登記。4、討論情況及結論應由經管住院醫師詳實在病歷中書寫死亡