1 資陽市雁江區人民醫院資陽市雁江區人民醫院 病歷管理制度與病歷書寫規范考試題病歷管理制度與病歷書寫規范考試題 科別：科別： 姓名：姓名： 考試時間：考試時間： 得分：得分： 一、填空題（一、填空題（10 小題，每題小題，每題 2 分，每空分，每空 1 分，共計分，共計 20 分）分） 1、衛生部醫療機構病歷管理規定自 2002 年（9 9 月月 1 1 日）日）起施行，衛生部病歷書 寫基本規范 （2010 年版）自 2010 年（3 3 月月 1 1 日）日）起施行，衛生部電子病歷書寫基本規范 自 2010 年 4 月 1 日起施行。 2、根據衛生部醫療機構病歷管理規定 ，為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料 （客觀、真實、完整客觀、真實、完整） ，嚴禁任何人（涂改、偽造、隱匿涂改、偽造、隱匿） 、銷毀、搶奪、竊取病歷。 3、門（急）診病歷保存時間不少于（15 年）年） ，住院病歷保存時間不少于（30 年）年） 。 4、醫院可以為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診 病歷和住院病歷中的（入院記錄）（入院記錄） 、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像資料、特殊檢查 （特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、手術及麻醉記錄單、 病理報告、護理記錄、 （出院記錄）（出院記錄） 。 5、衛生部病歷書寫基本規范 （2010 年版）規定病歷書寫是指醫務人員通過問診、 查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行（歸納、分析、整理）（歸納、分析、整理） 形成醫療活動記錄的行為，病歷書寫應當（客觀、真實、準確、及時、完整、規范）（客觀、真實、準確、及時、完整、規范） 。 6、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并 注明修改時間，修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）（刮、粘、涂）等方法掩蓋或去除原來的字跡， （上級（上級 醫務人員）醫務人員）有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，病歷應當按照規定的內容書寫，并 由相應醫務人員簽名。 7、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時內 入出院記錄、 （2424 小時內入院死亡記錄）小時內入院死亡記錄） ，均需在（2424 小時內）小時內）完成。 8、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序 書寫。內容包括發病情況、 （主要癥狀特點及其發展變化情況）（主要癥狀特點及其發展變化情況） 、伴隨癥狀、 （發病后診療經過（發病后診療經過 及結果）及結果） 、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 9、24 小時內入院死亡記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、 （死亡時（死亡時 間）間） 、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過） 、 （死亡原因、死亡診斷）（死亡原因、死亡診斷） ，醫師簽 名等。 10、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，首次 病程記錄的內容包括（病例特點、擬診討論（病例特點、擬診討論( (診斷依據及鑒別診斷診斷依據及鑒別診斷) )、診療計劃）、診療計劃）等，應當在 患者入院（8 8 小時）小時）內完成。 二、判斷題二、判斷題（10 小題，每題小題，每題 2 分，共計分，共計 20 分，正確打分，正確打“+” ，錯誤，錯誤“” ） 1、住院病歷只要在出院時補充完成就可以。 （） 2、門診醫師在工作忙時可以不寫門診病歷。 （） 3、下病危的病人在病程記錄中可以不寫搶救記錄和危重病討論記錄。 （） 4、已完成錄入打印并簽名的電腦打印病歷可以修改。 （） 5、實習醫生和見習醫生可以書寫入院記錄。 （） 6、入院記錄、出院記錄、上級醫生查房記錄、輸血申請單、危重病（死亡）討論記錄等 均須上級醫生審核簽字。 （+） 7、入院記錄中若疾病有漏診或未明確診斷，在住院期間若有補充或確診時，可以使用 “補充診斷”或“最后診斷”名稱，不必一律使用“修正診斷” 名稱。 （） 8、對于重大手術可以先手術，允許在出院時補簽重大手術審批單。 （） 9、輸血病歷中可以不要輸血申請單和輸血不良反應回報單。 （） 10、外科醫生可以在內科病歷中查房簽字。 （） 三、多選題（三、多選題（30 小題，每題小題，每題 2 分，共計分，共計 60 分，每小題有多個答案，將所選代號填入分，每小題有多個答案，將所選代號填入 “（ ） ”中，多答或少答不得分）中，多答或少答不得分） 1、既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括有： （ ABCD ） A 既往一般健康狀況 B 疾病史、傳染病史、預防接種史 C 手術外傷史、輸血史 D 食物或藥物過敏史 E 女性的婚育史、月經史 2、病情記錄中須另頁書寫的項目包括有： （ ABCD ） 2 A 死亡記錄和死亡病例討論記錄 B 請會診記錄和會診記錄 C 手術記錄和麻醉記錄 D 出院記錄 E 搶救記錄和輸血記錄 3、根據患者不同病情，及時書寫日常病程記錄，下列正確說法有： （ABCD ） A 對醫囑告病危的患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當 具體到小時、分鐘，病危患者的病情記錄每天應有一次主治醫生簽名。 B 對醫囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。 C 對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 D 對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 E 入院三天內的上級醫生查房記錄可以代替住院醫師書寫的日常病程記錄。 4、病歷中疑難危重病例討論記錄內容包括： （ABCD） A 討論日期、討論地點 B 主持人及參加人員姓名、專業技術職務 C 可以記錄主要人員與綜合意見想一致的發言意見 D主持人小結的討論綜合意見 E 每位人員的發言的詳細意見（意見分歧） 5、一左側股骨頭壞死合并高血壓（三期，極高危） 、腦梗塞的患者在骨科住院行左側股 骨頭置換術，其出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE） A 患者授權委托書和手術同意書 B 重大手術審批單 C 術前討論記錄和術前小結 D 請會診記錄和會診記錄 E 輸血前檢查單和輸血申請單 6、一高血壓腦出血的危重病人，在內科住院 7 天后轉到外科行顱骨鉆孔減壓引流術，術 后出現右側肢體癱瘓進行性加重，一月后繼續住院康復治療。該在床病歷中應有下列哪些不 可缺少的病歷資料： （ABCDE） A 病危通知書和醫患溝通書 B 危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 C 內科請外科和外科請康復科的請會診記錄和會診記錄 D 術前討論記錄和術前小結 E 轉科記錄（轉出和轉入）和階段小結 7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術后 10 天死亡，出院病歷首頁填寫表明搶救 3 次， 成功 2 次，失敗 1 次。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE） A 病危通知書和死亡通知書 B 居民死亡診斷證明書和尸檢告知書 C 術前討論記錄、危重病例討論記錄 D 死亡病例討論記錄 E 第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄 8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術前術中術后共出血 4500 毫 升，住院期間累計輸過全血 2100 毫升，病人住院 3 月治愈出院。該出院病歷中應有下列哪些 不可缺少的病歷資料： （ABCDE） A 病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 B 重大手術審批單、術前討論記錄、術前小結 C 大量輸血審批單 D 請會診記錄和會診記錄 E 階段小結（三次） 9、一剖宮產術后發生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是正確的：（ABCD） A 首頁院感診斷填“腹部切口感染” B 入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染” C 病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據和治療方案的記錄內容 D 有腹部切口感染的院感報卡 E 首頁出院診斷之其他診斷填“腹部切口感染” 10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組：（ACE） A 護理記錄-醫囑單和醫囑執行單體溫單 B 體溫單-醫囑單和醫囑執行單護理記錄 C 手術記錄-麻醉記錄-手術護理記錄-輸血記錄 D 出院記錄-入院證-入院記錄-病程記錄會診記錄 E 授權委托書醫患溝通書危重病通知書-死亡通知書-尸檢告知書 11、病危病重通知書告知的主要內容包括有： （ABCDE） A 疾病診斷 B 病情的嚴重性和危及患者生命的并發癥 C 醫護人員將采取的搶救措施 D 患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見 E 醫護人員陳述意見 12、醫患溝通談話主要內容包括有： （ABCDE） A 診療方案、醫療費用及注意事項 B 患者病情及病情變化、預后估計 3 C 入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯系方式及內容 D 醫務人員履行告知義務和患者的權利和義務，基本醫療、商業醫療、工傷醫療保險的有 關規定，發生欠費對患者治療的影響 E 各種輔助檢查和醫療處置的必要性、風險性和費用（手術前談話和麻醉前談話，藥物使 用和輸血的不良反應及其特殊副作用）等 13、手術和特殊操作知情同意書的主要內容包括： （ABCDE） A 疾病介紹和治療建議（診斷、麻醉方式、手術方案等） B 手術和特殊操作的潛在風險和對策 C 特殊風險或主要高危因素 D 患者知情選擇和簽字同意 E 醫生陳述意見和簽字 14、簽署手術知情同意書的特別注意事項有： （ABCD） A 在手術前完成手術知情同意書的填寫內容，注意簽字的時效性 B 患者和/或患者委托人同意簽字后醫生再簽字，注意簽字雙方的合法性 C 手術的潛在風險、特殊風險或主要高危因素做全面而重點交代，注意溝通的針對性 D 對手術預案（擬行手術方式、備選方案和手術風險防控對策措施）做重點強調，注意溝 通的靈活性和預見性 E 對于急診手術醫患雙方可以先手術后簽字 15、在病案室歸檔病歷中發現一重大手術病歷無重大手術審批單。具有下列哪些違法性： （ABCDE） A 違反執業醫師法有關醫生履行告知義務和尊重患者知情同意權的規定，違反醫患溝通制 度，醫生未盡到告知義務，未征得患方簽字同意 B 違反醫療事故處理條例有關未經審核批準擅自手術的規定 C 違反手術分級管理制度、重大手術審批制度和各級人員崗位職責，無上級醫生、科主任、 醫務科、業務院長逐級審核簽字 D 違反病案管理規定和病歷書寫規范，一票否決為不合格病歷 E 違反醫療質量與安全管理有關規定，存在重大醫療安全隱患和醫療事故的風險 16、某醫院一未取得執業資格的見習醫生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫師簽字。 具有下列哪些違法性： （ABCDE） A 違反執業醫師法和醫院達標評審標準，有非法行醫行為，有一票否決情形 B 違反見習生管理制度和帶教制度，帶教醫生未履行帶教職責 C 違反三級醫師查房制度，上級醫生未履行職責，上級醫師未審核簽字 D 病案管理規定和病歷書寫規范等核心制度，一票否決為不合格病歷 E 違反醫囑制度、處方制度和查對制度，護理人員錯誤執行醫囑，藥劑人員錯誤執行發藥 17、某醫院一急性心梗病人住院 25 小時突然死亡，家屬要求封存病歷時醫院發現值班醫生 未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫生（即管床醫生）簽字，只補記了 搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度： （ABCD） A 違反首診負責制度、病歷管理制度和病歷書寫規范，值班醫生 8 小時內未書寫首次病程 記錄，管床醫生未書寫入院記錄 B 違反交接班制度，管床的接班醫生未進行交接班，未在交接班記錄本簽字 C 違反三級醫師查房制度，無上級醫生沒有隨時查房，24 小時內無上級醫生查房記錄 D 違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過 24 小時仍無搶救記錄和危重病討 論記錄 E 違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論記錄 18、下例那些一票否決為不合格病歷的項目有： （ABCD） A 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃之一者 B 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見 C 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 D 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 E 主要診斷選擇錯誤 19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的項目有： （ E ） A 患者入院 48 小時內無主治醫師首次查房記錄、72 小時內無副主任以上醫師查房記錄 B 24 小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄 C 手術記錄未在術后 24 小時內完成 D 搶救記錄未在搶救后 6 小時內完成 E 無治療效果及病情轉歸內容 20、下例那些是病歷缺陷扣分的項目有： （ABCD） A 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 4 B 無輔助檢查記錄 C 專科查體記錄有缺陷 D 病情變化時無分析、判斷、處理及結果 E 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 21、下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項目有： （ABCDE） A 病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損） B 字跡潦草、不易辨認 C 未按規定使用藍黑墨水書寫不 D 規范書寫 E 病歷中摹仿或替他人簽名 22、下例那些是出院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項目有： （ABCD） A 出院記錄無主要診療經過的內容 B 死亡記錄中死亡時間不具體或與醫囑、體溫單時間不符或未寫明死亡原因 C 不規范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項) D 無出院醫囑 E 出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄或無死亡討論記錄 23、下例那些是入院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項目有： （ABC） A 主訴、現病史、專科查體等描述有缺陷 B 無主訴、無現病史、無既往史/家族史/個人史、無體格檢查等 C 無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷 D 由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄 E 入院記錄未在 24 小時內完成 24、醫院對病歷開展四級質量控制的項目有： （ABCE） A 醫務人員的自我控制 B 質控員的控制 C 科主任的控制 D 醫務科的控制 E 病案管理委員會的控制 25、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些是扣質量分 1 分的項目: （ABCDE） A 危急值未及時通知、報告 B 帶教老師未及時修改、簽字 C 手術病人無術前小結 D 各種知情同意書無醫師或病人本人簽字 E 不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄 26、醫院病歷質量考核標準中,下列哪些是扣 30 元的項目: （ABCDE） A 住院死亡病歷