icu手冊第一部分--常見病診療規范icu手冊第一部分--常見病診療規范icu手冊第一部分--常見病診療規范宿州市立醫院ICU工作手冊xxx醫院ICU室科訓：誠實細致感恩名譽主編：xx主編：xx執行主編：xx

目錄TOC\o"1-3"\h\u4.1.急性腎衰竭第一章ICU評分系統1.APACHEⅡ評分表APACHEⅡ因為簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。變量432101234得分體溫（0C）≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9平均動脈壓mmHg≥160130-159110-12970-10950-69≤49心率bpm≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸頻率次/分≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5PaO2FiO2＜50%AaDO2FiO2≥50%＞7061-7055-60＜55≥500350-499200-349＜200動脈Ph值血漿HCO3≥7.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15≥5241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.9＜15血漿鈉mmol/L≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110血漿鉀mmol/.≥76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5肌酐mg/L（急性腎功能衰竭加倍）≥3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.6HCT%≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜20WBC≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1GlasgowcomascoreE：V：M：GCS=（）15-GCS=總急性生理評分（APS）=12項評分總和A．總急性生理評分（APS）=12項評分總和B．年齡評分C．慢性健康評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下患者的評分；a、不能手術或急診手術者5分b、擇期手術者2分APACHEⅡ評分=A+B+C的和A；APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分年齡（歲）評分值＜44045-54255-64365-745≥756Glasgow昏迷評分（GCS）睜眼（E）語言（V）運動（M）自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛（異常）屈曲3

無語言1疼痛伸展2疼痛無反應1APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分，共12項。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。計算預期死亡率死亡率（R）=醫院內死亡風險急診手術后：ln（R/（1–R））=-3.517+（（0.146*（APACHEII評分））+0.603+（診斷類型權重）其他：ln（R/（1–R））=-3.517+（（0.146*（APACHEII評分））+（診斷類型權重）診斷類型權重-非手術類診斷類型權重-非手術類（DiagnosticCategory–Nonoperative）分組疾病權重呼吸功能不全或衰竭哮喘或變態反應-2.108COPD-0.367非心源性肺水腫-0.251呼吸停止后-0.168誤吸-0.142中毒-0.142肺栓塞-0.128感染0腫瘤0.891心血管功能不全或衰竭高血壓-1.798心率失常-1.368充血性心衰-0.424失血性或低血容量性休克0.493冠心病-0.191膿毒癥（Sepsis）0.113心臟驟停后0.393心源性休克-0.259主動脈夾層動脈瘤0.731創傷多發傷-1.228腦外傷-0.517神經系統疾病癲癇發作（seizuredisorder）-0.584腦出血/硬膜下/蛛網膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他藥物過量-3.353糖尿病酮癥-1.507消化道出血0.334重要臟器受損代射性或腎性-0.885呼吸系統-0.890神經系統-0.759心血管系統0.470胃腸道0.501診斷類型-手術類（DiagnosticCategory–Operative）診斷類型-手術類（DiagnosticCategory–Operative）分組疾病權重手術多發傷-1.684慢性心血管疾病-1.376外周血管疾病-1.315心瓣膜手術-1.261腫瘤開顱手術-1.245腎腫瘤手術-1.204腎移植-1.042腦外傷-0.955胸部腫瘤手術-0.802腦出血/硬膜下/蛛網膜下出血開顱手術（ICH/SDH/SAH）-0.788椎板切除術或其他脊髓手術-0.699失血性休克-0.682消化道出血-0.617消化道腫瘤手術-0.248術后呼吸功能不全-0.140消化道穿孔或梗阻0.060術后并發癥膿毒癥（sepsis）0.113心臟驟停后0.393呼吸驟停后-0.168NOS神經系統-1.150心血管系統-0.797呼吸系統-0.610胃腸道-0.613代謝性或腎性-0.1962.SOFASepsisRelatedOrganFailureAssessment（全身性感染相關性器官功能衰竭評分）1994年歐洲重癥醫學會提出此評分系統。強調早期，動態監測，包括6個器官，每項0-4分，每日記錄最差值。目前研究顯示最高評分和評分差值對評價病情更有意義。此評分方法后來也被稱之為序貫器官功能衰竭評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）。器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統PaO2/FIO2，mmHg≥400＜400＜300＜200onMV＜100onMV血液系統血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9＞12.0心血管系統平均動脈壓，mmHg≥70＜70多巴胺，μg/kg-1·min-1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg-1·min-1任何劑量腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1去甲腎上腺素，μg/kg-1·min-1≤0.1＞0.1中樞神經系統Glasgowcomascore1513–1410–126–9＜6腎臟肌酐，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量，mL/day≥500＜500＜2003.肺炎評分表宿州市立醫院ICU肺炎PSI評分表姓名：性別：年齡：床號：住院號：第一步：分層風險I類和風險II-V類存在風險年齡大于50歲無，繼續下一項精神狀態改變無，繼續下一項脈搏≥125次/分無，繼續下一項呼吸＞30次/分無，繼續下一項收縮壓＜90mmHg無，繼續下一項體溫＜35℃或≥40℃無，繼續病史項病史腫瘤疾病無，繼續下一項充血性心力衰竭無，繼續下一項腦血管疾病無，繼續下一項腎臟疾病無，繼續下一項肝臟疾病無，風險級別為I級第二步：分層風險II、III、IV、V統計評估分數實際分數男年齡女年齡-10常住養老院+10合并癥腫瘤疾病+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10體征精神狀態改變+20脈搏≥125次/分+20呼吸≥30次/分+20收縮壓＜90mmHg+15體溫＜35℃或≥40℃+10實驗室和影像學表現PH＜7.35+30血尿素氮≥9mmol/L+20血鈉＜130mmol/L+20血糖≥14mmol/L+10紅細胞比積＜30%+10PaO2＜60mmHg+10胸水 +10合計PSI分析分數死亡率風險解釋I級00.1%低風險門診治療II級＜700.6%低風險III級71-902.8%低風險短期住院觀察IV級91-1308.2%中度風險V級＞13029.2%高風險住院管理社區獲得性肺炎CURB-65評分表臨床指標分值意識障礙1血尿素氮＞7mmol/L(19mg/L)1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1總評分分值4分CURB評分死亡率（%）建議00.9死亡危險極低，一般不需要住院15.2死亡風險增加，可考慮住院治療2123或431.2高危，需要緊急住院治療CURB-65=意識障礙，血尿素氮，呼吸頻率，血壓和年齡Ranson評分，用來判斷急性胰腺炎的嚴重程度入院時范圍計分年齡age>551<=550WBC計數>16,000/μL1<=16,000/μL0血糖>200mg/dL(11.1mmol/L)1<=200mg/dL(11.1mmol/L)0血清LDH>350U/L1<=350U/L0血清AST>250U/L1<=250U/L0Ransom急性胰腺炎預后因素入院后第一個24小時范圍Finding計分Points血清鈣<8mg/dL（2mmol/L）1>=8mg/dL（2mmol/L）0紅細胞壓積比入院時下降>10%1無下降0比入院時下降<=10%0BUN比入院時上升>5mg/dL(1.79mmol/L)1無上升0比入院時上升<=5mg/dL(1.79mmol/L)0動脈pO2<60mmHg1>=60mmHg0酸堿平衡代謝性酸中毒，堿缺失>4mEq/L1代謝性酸中毒，堿缺失<=4mEq/L0正常或代謝性堿中毒0score=SUM(入院分值)+(入院后第一個24小時分值)解釋?最低分：0?最高分：10?分數越高死亡率越高評分死亡率<=21%3–415%5-640%>=7100%5.Ramsay鎮靜深度評分狀態臨床癥狀分值清醒焦慮或易激惹，或不安，或兩者都有1清醒能合作，定位感好，平靜2清醒只對指令應答3睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應66.機械通氣患者的BRUSSELS鎮靜評分Brussels鎮靜評分用于ICU接受機械通氣患者的鎮靜監護(鎮靜水平每4小時評測一次)狀態水平無法喚醒1對疼痛反應但對聲音無反應2對聲音無反應3清醒，安靜4激動5評分標準:1或2鎮靜過度;3或4鎮靜適當;5鎮靜不足7.RASS鎮靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮靜對聲音有反應-4重度鎮靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應創傷指數（TI）創傷指數（TI）項目記分1356部位皮膚腰背部肢體胸部、骨盆頭、頸、腹部傷型裂傷挫傷刺傷、撕脫傷彈片傷、爆炸傷、骨折脫位、癱瘓、血腹血壓外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg脈搏正常100-140次/分＞140次/分無脈或＜55次/分呼吸胸痛呼吸困難、費力、淺快發紺、血氣胸或反窒息或呼吸停止或＞36次/分常呼吸神志嗜睡木僵或淡漠、答不切題淺昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷總分：TI總分越高，傷情越重：總分≤9 ：輕損傷，可門診治療；總分10～16：中度傷；總分≥17分重度傷，應住院治療；總分≥21分 ：死亡率劇增；總分≥29分 ：80％一周內死亡創傷記分法（TS）呼吸（次/分）呼吸幅度收縮壓（mmHg）毛細血管充盈GCS總分等級積分等級積分等級積分等級積分等級積分10～244正常1＞904正常214～15525～353淺或困難070～903遲緩111～134＞35250～692無08～103＜101＜5015～7200003～41修正后的院前創傷（CRAMS）記分法為83%～91.7%，特異性為49.9%-89.8%。參數210循環毛細血管充盈正常（sBP＞13.3Kpa）毛細血管充盈遲緩（13.3＞SBP＞11.4）毛細血管無充盈（sBP＜11.4Kpa）呼吸正常＞35次/分無自主呼吸胸腹均無壓痛胸或腹壓痛連枷胸、板狀腹或深穿刺傷運動遵囑動作只有疼痛反應無反應語言回答切題錯亂、語無倫次發音聽不清或不能發用途：院前創傷評分方法的一種，是目前國內院前創傷評分系統中應用最多的一種，總分越低，死亡率越高。總分≥7分輕傷，死亡率15％，轉送至Ⅱ和Ⅲ級創傷中心。總分≤6分重傷，死亡率62％轉送至Ⅰ級創傷中心。9ICU譫妄診斷的意識狀態評估法（CAM一ICU）臨床特征評價指標精神狀態突然改變患者是否出現精神狀態的突然改變？過去24h是否有反常行為或起伏不定（如時有時無或者時而加重時而減輕）？過去24h鎮靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否有保持或轉移注意力的能力下降？患者注意力篩查（ASE）得分多少（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試患者對一連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意）？若患者已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常思維無序若患者在帶呼吸機狀態下，檢查其能否正確回答以下問題：（l）石頭會浮在水面上嗎？（2）海里有魚嗎？（3）一磅比兩磅重嗎？（4）你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上回答問題和執行指令：（1）你是否有一些不太清楚的想法？（2）舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）。（3）現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）意識程度改變(指清醒以外的任何意識狀態，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷)清醒：正常、自主的感知周圍環境，反應適度警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主適當的交談，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當。昏睡：難以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當的應答。當給予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當的應答，強刺激一旦停止，又重新進人無反應狀態。昏迷：不可喚醒，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流第二章休克與多臟器功能障礙1.休克診斷條件:診斷條件：①有發生休克的病因；②意識異常；③脈搏快，超過100次/分，細或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發紺，尿量小于17ml/h或無尿；⑤收縮壓小于80mmHg；⑥脈壓小于20mmHg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的兩項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可成立診斷。2.感染及相關概念:感染(Infection):微生物在體內存在或侵入正常組織,并在體內定植和產生炎癥病灶

2.全身炎癥反應綜合癥(SIRS):任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應,且具備以下2項或2項以上體征:

體溫>38℃或<36℃

心率>90次/min

呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg

外周血白細胞計數>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟粒細胞>0.10

3.膿毒癥(Sepsis):由感染引起的全身炎癥反應,證實有細菌存在或有高度可疑感染灶,其診斷標準同SIRS

4.嚴重膿毒癥(Severesepsis):膿毒癥伴有器官功能障礙﹑組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒﹑少尿或急性意識狀態的改變

5.感染性(膿毒癥)休克(Septicshock):可以被認為是嚴重感染綜合征的一種特殊類型。感染性休克的標準：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現，如少尿（＜30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙。膿毒癥可能的癥狀和指標全身反應發熱、寒戰、心動過速、呼吸加快、白細胞總數改變感染表現血清C反應蛋白或前降鈣素增高血流動力學改變心排量增多，全身血管阻力降低，氧攝取率降低代謝變化血糖增高，胰島素需要量增多組織灌注變化皮膚灌注改變，尿量減少，血乳酸增高器官功能不全尿素氮或肌酐增高，血小板減少，高膽紅素血癥等膿毒癥臨床診斷新標準感染a已確定存在或高度懷疑，并具備以下某些情況b全身情況發燒（體溫﹥38.3℃）低溫（體溫﹤36℃）心率﹥90次/分鐘或﹥年齡正常值之上2SD（標準差）呼吸急促（R﹥90次/分鐘）意識障礙明顯水腫或液體正平衡（24h持續超過20ml/kg）高血糖癥（血糖﹥7.7mmol/L，原無糖尿病）炎癥參數WBC增多（WBC﹥12×109/L）WBC減少（WBC﹤4×109/L）WBC計數正常但伴有不成熟細胞﹥10%血漿C反應蛋白﹥正常值2個標準差血漿前抑鈣素﹥正常值2個標準差血流動力學參數低血壓b（SBP﹤90mmHg，MAP﹤70mmHg，或成人SBP下降幅度﹥40mmHg，或低于年齡正常值之下2SD）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）﹥70%b心臟指數CI﹥3.5L/（min·m2）器官功能障礙參數動脈血氧含量過低（PaO2/FiO2﹤300）急性少尿[尿量﹤0.5ml/（kg·h）]肌酐增高﹥44.2μmol/L凝血異常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腸麻痹（聽不到腸鳴音）血小板減少（﹤100×109/L）高膽紅素血癥（血漿總膽紅素﹥70μmol/L）組織灌注參數高乳酸血癥（﹥3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑3休克分類及各型休克特點低血容量性心源性出血性心肌病變（如，缺血）非出血性機械性（如，瓣膜）心律失常分布性梗阻性膿毒性大塊肺栓塞腎上腺危象張力性氣胸過敏性心包填塞神經源性限制性心包炎_________________________________________________________________休克血流動力學特點休克類型心率心輸出量左室充盈壓系統血管阻力脈壓混合靜脈血氧飽和度心源性低血容量性分布性梗阻性↑↑↑↑↓↓↑或N↓↑↓↓或N↑↓↑↓或N↑↓↓↑↓↓↓↑或N↓休克處理手段____________________________________________________________________________________________血壓補液，應用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負荷補液，應用血管收縮藥心肌收縮力用正性肌力藥后負荷應用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白輸血血氧飽和度氧供給，機械通氣氧需求機械通氣，鎮靜，鎮痛，降溫4.氧代謝監測1)氧輸送(DO2):500-600ml/min.m2

DO2=CI×CaO2×10

CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003

2)氧消耗(VO2):160-220ml/min.m2

VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10

CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003

3)氧攝取率(O2ER):23-30%O2ER=VO2/DO2

4)混合靜脈血氧飽和度SvO2:從肺動脈抽取(參考值60-80%)

5)中心靜脈血氧飽和度ScvO2:從中心靜脈抽取比SvO2高5-15%5.休克與MODS6.MODS的特點及診斷標準1.MODS臨床分期及臨床表現:2.MODS診斷標準:3.特點:1)單個急性致病因素引發的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的;2)發生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性;

3)休克、感染、創傷、急性腦功能障礙等是其主要病因;4)器官功能障礙的發生呈序貫特點5)病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致6)病情發展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高7)發病前器官功能基本正常,或雖然受損但是處于相對穩定的狀態8)衰竭的器官往往不是病因直接損害的器官,而是原發損害的遠隔器官9)從開始打擊到器官功能障礙有一定時間間隔，多大于24小時，多者為數日7.感染性休克2012SSC指南指南摘要：1）初始復蘇治療與感染相關問題A.初始復蘇治療1.

對于全身性感染誘發的組織低灌注患者（表現為初始液體復蘇治療后仍持續低血壓或血乳酸水平≥4mmol/L），推薦采用定量復蘇方案進行治療。6小時復蘇治療目標包括（推薦級別仍維持1C）：a.

維持中心靜脈壓(CVP)8–12mmHgb.

平均動脈壓(MAP)≥65mmHgc.尿量≥0.5mL/kg/hrd.

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別≥70%或65%2.對于乳酸水平升高的患者，建議復蘇治療以乳酸恢復正常為目標（推薦級別為2C）。B.全身性感染的篩查及治療改進1.

推薦對重癥患者進行嚴重全身性感染的常規篩查，以便早期鑒別全身性感染，并盡早開始早期治療（推薦級別為1C）2.

應當實施針對嚴重全身性感染的治療改進計劃，以改善患者預后（未確定級別）。C.診斷1.只要不明顯延誤(>45min)抗生素治療，推薦在應用抗生素前留取適當的培養（推薦級別仍維持1C）。開始抗生素治療前應至少留取2份血培養（包括需氧和厭氧培養瓶），其中至少1份血培養經外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份血培養，除非該裝置為近期(<48hr)留置。可以同時從不同部位留取血培養。只要不顯著延誤抗生素治療，應當在應用抗生素前留取其他部位的培養（如有可能最好為定量培養）如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的體液（推薦級別仍維持1C）。2.

當懷疑侵襲性念珠菌感染時，建議進行1,3β-D-葡聚糖（推薦級別2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗體檢測（推薦級別2C）。3.

推薦立即進行影像學檢查以確定可能的感染部位。一旦確認可能的感染部位，應立即采取標本，同時應考慮到轉運及有創操作的風險（如決定轉運患者行CT引導下細針穿刺，應注意細致協調，加強監護）。床旁檢查如超聲檢查能夠避免患者轉運（推薦級別從1C改為未確定級別）。D.抗生素治療1.

推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應當在確診感染性休克（推薦級別仍維持1B）或不伴有休克的嚴重全身性感染（推薦級別由1D提高到1C）后一小時內應用抗生素。備注：盡管證據支持診斷嚴重全身性感染及感染性休克后立即使用抗生素，但尚未對這一建議的臨床可行性進行科學評估。2a.

推薦初始的經驗性抗感染治療應當包括一種或多種藥物，對所有可能致病菌（細菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位達到足夠的藥物濃度（推薦級別仍維持1B）。2b.

應當每日重新評估抗生素治療方案，以便實施降階梯治療，預防耐藥性產生，減少毒性，并降低費用（推薦級別由1C提高到1B）。3.

患者有全身性感染表現但沒有感染證據時，如果降鈣素原(PCT)或其他生物標志物水平較低，建議臨床醫生停用經驗性抗生素（推薦級別2C）。4a.

經驗性治療應當根據臨床情況及當地感染模式，覆蓋最可能的致病微生物。對于粒細胞缺乏的嚴重全身性感染患者（推薦級別由2D提高到2B）以及難治性多重耐藥菌（如不動桿菌和假單胞菌）感染患者（推薦級別由2D提高到2B），建議聯合應用經驗性抗生素治療。對于某些伴隨呼吸功能衰竭和感染性休克的嚴重感染患者，建議聯合使用超廣譜β-內酰胺和氨基糖甙或氟喹諾酮治療銅綠假單胞菌菌血癥（推薦級別2B）。與此相似，建議聯合使用β-內酰胺和大環內酯治療合并感染性休克的肺炎鏈球菌菌血癥患者（推薦級別2B）。4b.

對于嚴重全身性感染患者，建議經驗性抗生素聯合治療不超過3–5天。一旦獲得性藥敏結果，應盡快降階梯使用最適宜的抗生素單藥治療（推薦級別由2D提高到2B）。以下情況例外：氨基糖甙單藥治療（一般應避免，尤其對于銅綠假單胞菌感染）；某些感染性心內膜炎（需要長療程抗生素聯合治療）。5.

建議抗生素療程通常為7–10天；以下情況可能需要較長的抗生素療程，包括臨床反應緩慢、感染灶無法引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒細胞缺乏）（推薦級別由1D提高到2C）。6.

對于病毒感染引起的嚴重全身性感染或感染性休克患者，建議盡早開始使用抗病毒治療（推薦級別2C）。7.

對于非感染因素導致的嚴重炎癥反應，推薦不使用抗感染藥物（推薦級別由1D改為未確定級別）E.感染灶控制1.

推薦盡快尋找、確診或排除需要采取緊急感染控制措施的感染灶（如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎或腸壞死），如有可能應在確診后12小時內進行處理以控制感染灶（推薦級別仍維持1C）。2.

如果確認胰腺周圍壞死為可能的感染灶，建議最好推遲采取確切的干預措施，直至存活與壞死組織之間的分界清晰（推薦級別仍維持2B）。3.

當重癥感染患者需要進行感染控制時，應當使用對生理影響最小的有效措施（如膿腫的經皮引流而非外科引流）（推薦級別由1D改為未確定級別）。4.重全身性感染或感染性休克的可能來源時，應當在建立其他血管通路后立即拔除可疑的血管內裝置（推薦級別由1C改為未確定級別）。F.感染預防1a.

建議應用選擇性口腔去污染(SOD)和選擇性胃腸道去污染(SDD)，并進行相應研究以減少呼吸機相關肺炎(VAP)；已經證實其療效的醫療機構及地區應當實施這一感染控制措施（推薦級別2B）。1b.

建議嚴重全身性感染的ICU患者使用洗必太(CHG)進行口咽部去污染，以降低VAP的危險（推薦級別2B）。血流動力學支持治療與輔助治療G.嚴重全身性感染的液體治療1.嚴重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復蘇推薦使用晶體液(1B)2.嚴重全身性感染和感染性休克患者的液體復蘇反對使用羥乙基淀粉(HES)(1B)3.如果嚴重全身性感染與感染性休克患者需要大量晶體液復蘇時，建議使用白蛋白(2C)4.如果感染誘發組織低灌注患者出現可疑低血容量，推薦初始快速輸液時輸注晶體液>30mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復蘇治療的推薦意見）(1C)5.進行快速輸液治療時，如果動態指標（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態指標（如動脈壓、心率）提示血流動力學改善，推薦繼續進行輸液治療（未確定級別）。H.升壓藥物1.推薦升壓藥物初始治療的目標為平均動脈壓(MAP)65mmHg(1C)2.推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)3.當需要加用其他藥物維持血壓時，建議使用腎上腺素（在去甲腎上腺素基礎上加用，或替換去甲腎上腺素）(2B)4.在應用去甲腎上腺素的基礎上，可加用血管加壓素(≤0.03U/min)，使MAP達標或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）5.不推薦單獨使用小劑量血管加壓素治療感染誘發低血壓，較大劑量（超過0.03–0.04U/min）的血管加壓素僅用于搶救治療（即應用其他升壓藥物后，MAP仍不達標）（未確定級別）6.僅在極少數患者（如心律失常風險極小，且表現為絕對或相對心動過緩）建議使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物(2C)7.不推薦使用苯腎上腺素治療感染性休克，以下情況除外：a)去甲腎上腺素引起嚴重心律失常；b)已知心輸出量高而血壓持續偏低；c)正性肌力藥物/升壓藥物與小劑量血管加壓素聯合治療，MAP仍不能達標時，可加用苯腎上腺素作為搶救治療(1C)8.推薦不使用小劑量多巴胺保護腎臟功能(1A)9.如果有相應資源，推薦所有需要升壓藥物治療的患者留置動脈導管（未確定級別）I.強心治療1.若出現以下情況：a)存在心肌功能障礙，表現為心臟充盈壓升高且心輸出量較低，或b)若血管內容量和MAP足夠，但仍有持續低灌注表現，推薦輸注多巴酚丁胺(≤20μg/kg/min)或在升壓藥物（如果已經使用）的基礎上加用多巴酚丁胺(1C)2.反對采用將心指數增加到預先設定的超正常值水平的治療策略(1B)J.皮質激素1.成年感染性休克患者經過充分液體復蘇和升壓藥物治療后，若能恢復血流動力學穩定（參見初始復蘇治療的目標），建議不使用靜脈氫化可的松。如果血流動力學仍不穩定，建議單獨靜脈應用氫化可的松200mg/d(2C)2.建議不使用ACTH刺激試驗以鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者(2B)3.無需升壓藥物時建議臨床醫生將激素逐漸減量(2D)4.全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用皮質激素治療(1D)5.使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續輸注而非重復靜脈注射的給藥方式(2D)全身性感染的支持治療K.血液制品輸注1.一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當成年患者血紅蛋白<7.0g/dL時輸注紅細胞，以維持血紅蛋白7.0–9.0g/dL(1B)2.推薦不使用促紅細胞生成素作為嚴重全身性感染相關貧血的特異性治療措施(1B)3.如果沒有合并出血或沒有進行有創操作的計劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4.反對使用抗凝血酶治療嚴重全身性感染和感染性休克(1B)5.對于嚴重全身性感染患者，建議當血小板計數≤10,000/mm3

(10x109/L)時，即使沒有明顯出血，應預防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風險，當血小板計數≤20,000/mm3

(20x109/L)時，應預防性輸注血小板。活動性出血、手術或有創操作時建議維持更高的血小板水平(≥50000/mm3

[50x109/L])(2D)L.免疫球蛋白1.建議嚴重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)M.硒1.建議不使用靜脈硒制劑治療嚴重全身性感染(2C)N.有關重組活化蛋白C的推薦意見的歷史1.由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。O.感染誘發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的機械通氣1.對于全身性感染誘發的ARDS患者，推薦臨床醫生設置目標潮氣量為6mL/kg理想體重（與12mL/kg相比，1A）。2.對于被動吸氣的ARDS患者，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應≤30cmH2O(1B)3.推薦應用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4.對于全身性感染誘發的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.如果全身性感染患者因ARDS發生重度頑固性低氧血癥，建議采用肺復張(2C)6.全身性感染誘發的ARDS患者若PaO2/FiO2

≤100mmHg，建議有經驗的單位采用俯臥位通氣(2B)7.對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30–45°，以減少誤吸風險，預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生(1B)8.對于少數全身性感染誘發ARDS患者，需要仔細評估無創面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過風險時，建議使用NIV(2B)9.推薦制定脫機方案，當接受機械通氣的嚴重全身性感染患者滿足以下標準時，應定期進行自主呼吸試驗，以評估終止機械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動力學穩定（無升壓藥物）；c)無新發嚴重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔除氣管插管(1A)10.反對全身性感染誘發ARDS患者常規使用肺動脈導管(1A)11.對于全身性感染誘發ARDS患者，如果沒有組織低灌注的證據，推薦采用保守的輸液策略(1C)12.如果沒有特殊適應癥如氣道痙攣，反對使用β2激動劑治療全身性感染誘發的ARDS(1B)P.全身性感染時鎮靜、鎮痛與神經肌肉阻滯1.對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮靜藥物的持續輸注或間斷推注，并調整劑量以達到治療目標(1B)2012年指南予以刪除。2.推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經肌肉阻滯劑(NMBAs)，因為即使停藥后也存在長期神經肌肉阻滯的危險。如果必須使用NMBAs，可在必要時間斷推注，或持續輸注并通過四個成串刺激(train-of-four)監測阻滯深度(1C)3.對于全身性感染誘發的早期ARDS患者，當PaO2/FiO2

<150mmHg時，建議短期（≤48小時）使用NMBAs(2C)Q.血糖控制1.對于嚴重全身性感染的ICU患者，推薦根據治療方案管理血糖，當連續兩次血糖水平>180mg/dL開始使用胰島素。這一治療方案應將血糖目標上限設置為≤180mg/dL而非≤110mg/dL(1A)2.推薦每1–2小時監測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩定，此后每4小時進行監測(1C)3.對于使用毛細血管血進行床旁檢測所得到的血糖結果，推薦應當謹慎解讀，因為這些結果可能不能準確反映動脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級別）。R.腎臟替代治療1.對于合并急性腎功能衰竭的嚴重全身性感染患者，持續腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同(2B)2.對于血流動力學不穩定的全身性感染患者，建議應用持續治療以便進行液體管理(2D)S.碳酸氫鹽治療1.對于低灌注誘發的乳酸酸中毒患者若pH≥7.15，反對出于改善血流動力學或降低升壓藥物需求的目的應用碳酸氫鈉治療(2B)T.深靜脈血栓形成的預防1.推薦嚴重全身性感染患者每日應用藥物預防靜脈血栓栓塞(VTE)(1B)。藥物預防措施推薦每日皮下注射低分子量肝素(LMWH)（與每日兩次未分組分肝素[UFH]治療相比，1B；與每日三次UFH相比，2C）。如果肌酐清除率<30mL/min，我們推薦使用達肝素(1A)，或經腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C)，或UFH(1A)2.如有可能，建議嚴重全身性感染患者聯合應用藥物和間斷氣動加壓裝置(2C)3.存在使用肝素禁忌證（如血小板缺乏，嚴重凝血功能障礙，活動性出血，近期腦出血）的全身性感染患者推薦不采用藥物預防（推薦級別1B）。建議接受機械性預防措施，如加壓彈力襪或間斷氣動加壓裝置，除非存在禁忌證(2C)。危險因素消除后，建議開始藥物預防(2C)。U.應激性潰瘍預防1.對于具有出血危險因素的嚴重全身性感染或感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍(1B)2.預防應激性潰瘍時，建議使用質子泵抑制劑而非H2受體阻滯劑(2C)3.建議無危險因素的患者不接受應激性潰瘍的預防(2B)V.營養1.在確診嚴重全身性感染或感染性休克的最初48小時內，建議根據患者耐受情況采用經口或腸道（如有必要）喂養，而非完全禁食或僅給予靜脈葡萄糖(2C)2.建議第一周內避免進行全熱卡喂養，而應實施低熱卡喂養（如不超過500kcal/d），并根據耐受情況逐漸加量(2B)3.確診嚴重全身性感染或感染性休克后最初7天內，建議聯合應用靜脈葡萄糖和腸道營養，而非單純的完全胃腸外營養(TPN)或胃腸外營養聯合腸道喂養(2B)4.建議嚴重全身性感染患者進行營養支持時不添加特異性免疫調節藥物(2C)W.設定治療目標1.推薦與患者及其家屬討論治療目標及預后(1B)2.推薦將治療目標作為治療及臨終治療計劃的一部分，適當時應考慮和緩治療原則(1B)3.建議盡早明確治療目標，不應遲于入ICU后72小時(2C)集束化治療確診嚴重感染后立即開始并在3小時內必須完成的治療措施：⑴血清乳酸水平測定；⑵抗生素使用前留取病原學標本；⑶急診在3小時內，ICU在1小時內開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復蘇（30ml/kg）6小時復蘇集束化治療：6h內達到復蘇目標：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg②平均動脈壓>65mmHg；

③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。24小時集束化治療內容：⑴積極的血糖控制，＜150mg/dl；⑵小劑量糖皮質激素的應用；⑶機械通氣患者的平臺壓＜30cmH2O；⑷重組活化蛋白C的使用。休克監測漂浮導管常用參數常用血流動力學參數參數略語單位計算方法正常參考值平均動脈壓MAPmmHg直接測量82－102中心靜脈壓CVPmmHg直接測量6－12肺動脈嵌頓壓PAWPmmHg直接測量6－12平均肺動脈壓MPAPmmHg直接測量11－16心率HRbpm直接測量60－100血紅蛋白含量Hbg/dL直接測量12一16心輸出量COL/min直接測量5－6每博輸出量SVml/beatCO/HR60-90心臟指數CIL.min-1.（m2）-1CO／BSA2.8一3.6每搏輸出量指數SVIml.beat-1.（m2）-1SV/BSA30-50體循環阻力指數SVRIdyne.sec/cm5m279.92（MAP－CVP）／CI1760-2600肺循環阻力指數PVRIdyne.sec/cm5m279.92（MPAP－PAWP）／CI45-225右心室做功指數PVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MPAP－CVP）.0.0l434一8左心室做功指數LVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MAP－PAWP）.0.014344－68氧輸送指數DO2Iml.min-1.（m2）-1CI.CaO2.10520一720氧耗量指數VO2Iml.min-1.（m2）-1CI（CaO2-CvO2）.10100－180氧攝取率O2ext%（CaO2-CvO2）/CaO222-30中心靜脈壓與補液補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min內經靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），則表示心功能不全。五、中國DIC診斷標準DIC診斷標準修訂方案（第八屆全國血栓與止血學術會議，2001年，中國武漢）1、一般標準（1）存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。（2）有下列兩項以上臨床表現：①嚴重或多發性出血傾向；②不易用原發病解釋的微循環障礙或休克；③多發性微血管栓塞癥狀、體征：如廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。（3）實驗室檢查符合下列標準（同時有以下三項以上異常）①血小板小于100×109/L或呈進行性下降；②血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或呈進行性下降，或大于4.0g/L；③3P試驗陽性或血漿FDP大于20mg/L或D-二聚體水平升高（陽性）；④凝血酶原時間（PT）縮短或延長3秒以上或呈動態性變化，或APTT延長10秒以上；⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行AT、FⅧ:C以及凝血、纖溶、血小板活化分子標記物測定：血漿纖溶酶原（PLG）＜300mg/L；抗凝血酶（AT）活性小于60％或蛋白C（PC）活性降低；血漿內皮素-1（ET-1）含量大于8pg/ml或凝血酶調節蛋白（TM）增高；血漿凝血酶碎片1+2（F）、凝血酶抗凝血酶復合物（TAT）或纖維蛋白肽（FPA）水平增高；血漿可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）含量增高；血漿纖溶酶-纖溶酶抑制復合物（PIC）水平增高；血漿組織因子（TF）水平增高或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。2、肝病合并DIC的實驗室診斷標準（1）血小板小于50×109/L或呈進行性下降，或血小板活化，代謝產物升高；（2）血漿纖維蛋白原含量小于1.0g/L；（3）血