,外科換藥基本操作技術,延安市寶塔區人民醫院,骨外科 康小東,外科專業是臨床醫學的一個重要學科，外科醫療水平的高低，一定程度上，可反映出醫院的整體醫療水平。 但是， 冰凍三尺，非一日之寒，做一名合格的外科醫生，主要由兩個因素所決定：一是上級醫師對下級醫師的嚴格要求，精心指導，正確的引導他們完成每一個技術操作和手術步驟；二是下級醫師積極發揮主觀能動性，虛心好學，愛崗敬業，二者之中后者更重要。 請相信：千里之行，始于足下，只有點滴積累，極少成多才能在實際工作中得心應手。,引言,傷口換藥技術，是外科醫師必須掌握的基本操作技術，同時也是其他各手術專業醫師不可忽視的一部分。 換藥方法的正確與否，可直接影響到病人的傷口愈合和康復。因此，傷口換藥是外科治療的重要內容之一。,千里之行 始于足下,傷口換藥概述,傷口換藥又稱傷口更換敷料，簡稱換藥。是一門技術性較強的基本操作技術，而有些醫務人員錯誤的認為換藥是一項簡單、機械、沒有什么技術的工作，但是每一位病人的傷口性質、局部情況、全身條件都不盡相同，若千篇一律的采用一個模式換藥，勢必會使某些傷口延遲愈合或長期不愈合，不但給患者造成肉體上的痛苦，而且還加重了患者的經濟負擔。所以一位真正訓練有素的外科醫師都應該注重這,項基本技術操作。,無菌操作是基本原則,一、換藥的原則,嚴格無菌操作,1、了解和觀察傷口愈合情況，以便酌情給予相應的治療和處理。 2、清潔傷口，去除異物、滲液或膿液，減少細菌的繁殖和分泌物對局部組織的刺激。 3、傷口局部外用藥物，促使炎癥局限，加速傷口肉芽生長及上皮組織擴展，促進傷口盡早愈合。 4、包扎固定患部，使局部得到充分休息，減少患者痛苦。 5、保持局部溫度適宜，促進局部血液循環，改善局部環境，為傷口愈合創造有利條件。,二、換藥的目的,三、傷口換藥的適應癥,1、無菌手術及污染手術，術后34天檢查傷口局部情況。 2、估計手術后有刀口出血、滲血可能者，或外層敷料已被血液或滲液浸透者。 3、傷口包扎后出現腫脹、疼痛加重，皮膚顏色青紫、局部有受壓情況者。 4、傷口有引流物需要拔出或觀察者。 5、傷口化膿需要定時清除壞死組織、膿液和異物者。 6、傷口敷料松脫、移位、或包扎、固定失去應有作用者。 7、傷口愈合需要拆除切口縫合線者。 8、傷口需要定時局部外用藥物治療者。 9、手術前創面準備，需要對局部進行清潔、濕敷者。 10、各種瘺管滲出物過多者。 11、大小便污染或鼻、眼、口分泌物污染附近傷口敷料。,關于傷口換藥的幾個基本問題,一、傷口局部用藥 初涉外科專業工作的醫務人員和患者在換藥的時候都愛問“給傷口上什么藥”或“為什么不給傷口貼藥”等等之類的問題，具有這種思想的人主要是受民間醫生治療瘡瘍傳統方法的影響，錯誤的認為，只有外敷某些藥物，才能“消炎”“拔毒”“生肌”，才叫名副其實的傷口換藥。其實不然，現代醫學傷口換藥的含義，遠遠超出了這個局部外用藥的范圍，而主要是通過傷口換藥了解傷口、清除分泌物、去除壞死組織、培養肉芽組織、促進上皮生長，最終達到傷口愈合的目的。,臨床實踐證明，在多數情況下，傷口局部外用藥物并無必要，因為一些外用藥對傷口不但無益，反而阻礙了傷口的引流，使肉芽水腫，影響上皮組織的長入，延遲了傷口的愈合。 關于局部外用消毒劑，一般不易在傷口內使用，因為消毒劑既然能殺滅細菌，同樣也有破壞人體組織的作用。往往是殺毒殺菌作用越強，破壞人體組織的作用愈大，例如碘酒和酒精，一旦和傷口內組織接觸，將大大影響組織愈合。,因此醫師必須確立這樣一種觀點： 創傷愈合是一種正常的生物作用，傷口局部外用藥對于傷口愈合并無多大幫助，換藥的目的在于創造良好的環境，促進這種生物作用更好的發揮。,二、傷口局部引流的原則： 1、傷口換藥的主要目的之一是清潔傷口，清除傷口內分泌物，使傷口得到良好的引流。 2、引流的方法是通過在傷口內安放某種引流物，使聚積在傷口內的分泌物流出體外，或通過引流物本身的吸附作用達到引流目的。,3、引流應遵循以下原則： （1）保持引流通暢 引流口應足夠大，引流物填塞應松緊適當. （2）引流徹底 . （3）引流物選擇得當. （4）適時去除引流物.,三、傷口換藥的間隔時間 1、傷口換藥有人錯誤的認為換藥次數愈多愈好，間隔的時間愈短愈好，以為這樣傷口才能保持清潔，傷口愈合也就更快，其實這種觀點是不正確的。 2、每次換藥，都會不同程度的損傷肉芽組織上的毛細血管，影響肉芽組織的生長，即便是輕微的擦拭也使如此。企圖通過勤換藥，使傷口加快愈合顯然是不可能的，應根據具體情況適時換藥。,3、換藥間隔時間的原則 （1）無菌手術后縫合切口不放引流物的，可于術后34天更換敷料，觀察有無出血、血腫、感染等情況，根據具體情況，再確定下次換藥的時間，如其后病員出現原因不明的發熱，刀口跳痛等情況，則隨時再次換藥，檢查傷口有無異常。 （2）無菌手術縫合后切口放置引流物的，可于術后2448小時更換第一次敷料，根據情況決定是否拔除引流物或繼續引流，并酌情確定下次換藥時間。 （3）污染切口縫合后不放置引流物的，可于術后23天更換第一次敷料，觀察傷口確定下次換藥時間。 （4）污染切口縫合后放置引流物的，與無菌手術縫合后切口放置引流物的原則相同。,(5)一般化膿性感染的傷口，往往需要在傷口內放置引流物，最初可每天換藥一次，膿液及分泌物減少以后，可隔日換藥一次；肉芽組織生長良好，分泌物明顯減少時，可適當在延長換藥間隔時間。 (6)嚴重化膿性感染或腸瘺，膿液或分泌物較多，可根據情況隨時換藥。 (7)不管何種傷口，一旦敷料松脫或移位，失去應有的作用，則應隨時換藥，有時可僅更換外層敷料，傷口內引流物或緊貼傷口的內層敷料不必揭除。,化膿性甲溝炎,4、傷口換藥與全身應用抗菌藥物的關系 （1）無菌傷口：小型無菌手術縫合后傷口，一般無需全身應用抗菌素，中、大型無菌手術可于手術前一天至術后三天，預防性應用抗菌藥物。 （2）感染性傷口：分急性期和慢性期 急性期表現為傷口局部紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，或有膿液自傷口溢出，此時應及時、正確、合理的應用全身抗菌藥物，防止炎癥進一步擴散，避免發生全身性化膿性感染。在血管豐富的組織發生傷口感染時尤其如此。在選擇抗菌藥物時，原則上要根據感染細菌的種類，抗菌素的抗菌譜等因素綜合考慮，有條件的應做細菌培養和細菌藥物敏感試驗，以便于正確選用抗菌藥物。,傷口感染,慢性期傷口感染： 局部肉芽組織灰暗、水腫，或傷口內分泌物減少，表示傷口感染已經轉為慢性感染階段，多為引流不暢、異物留存、局部營養不良等因素所致。特別是形成瘺管、竇道的病人，其傷口周圍纖維結締組織增生，局部血運不良，如果繼續全身應用抗菌藥物，往往不能收到滿意的效果，且給病人造成經濟上的浪費。,傷口感染,特別應該提醒的是： 目前抗菌藥物的盲目濫用已經成為普遍性問題，有些醫生對于一般性感染也習慣應用廣譜的、價格昂貴的抗菌素。 其實每個醫生都必須明白：任何抗菌藥物的應用，都不能代替傷口局部的正確處理。,不能濫用 STOP,濫用抗菌素后果很嚴重,換藥室的設置及配備,1、換藥室的設置 應包括有菌和無菌兩間換藥室，條件不具備時，也可用一間換藥室，內設無菌與有菌兩個工作區。換藥室內應光線充足、柔和，空氣新鮮、溫度適宜、干凈整潔。,2、換藥室的配備 換藥室內應安裝紫外線消毒燈管、空氣消毒機等消毒設施，嚴格消毒。定期測試紫外線照射強度。嚴格區分無菌、清潔、污染的物品，并且要標上標志，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一套的原則。 室內應有：換藥床，器械柜，換藥車，活動圓椅，大小敷料罐，無菌大方盤和小方盤，酒精燈，不銹鋼鑷子罐，酒精、新潔爾滅、碘伏、紗布、干棉球、鹽水棉球罐；一次無菌性手套，一次性換藥碗、注射器等。眼科剪、組織剪、敷料剪、鋼絲剪、持物鉗、血管鉗、刀柄、持針器、石膏剪、鋸、陰道窺器、壓舌板、針、線、口鏡等。根據專科情況配備繃帶、彈性繃帶、石膏繃帶等,換藥室制度及無菌操作技術,換藥室應有專人負責管理 1、換藥室應保持清潔、衛生、無灰塵、不宜有風，按時消毒，定期采集空氣樣本及室內細菌培養。 2、進入換藥室準備換藥前，必須穿好工作服，戴口罩、帽子，剪短指甲，清潔雙手。 3、每周清理無菌物品一次，過期的重新消毒。 4、持物鉗或長鑷子應經常浸泡在消毒液內，并定期更換消毒液，持物鉗或長鑷子不得接觸病人傷口或其他有菌物品，不宜夾取油質敷料，取出的持物鉗尖端應始終保持向下，不可倒轉，取放時不可觸及瓶口。 5、移開的無菌容器蓋或瓶塞，應倒置放在穩妥處，用后馬上蓋好。,6、用過的器械應放在污染器械桶內浸泡消毒，沾染膿血的器械需先清洗后再消毒，特殊感染傷口用過的器械，需經特殊處理消毒。 7、污敷料應放入污物桶內，不得隨意亂扔。 8、一次有多個病人傷口換藥時，應遵循先無菌再沾染后感染，先簡單后復雜的順序進行，如遇特殊感染傷口的病人應及時洗手、消毒。 9、醫生當天有手術時，不應給感染傷口的病人換藥。 10、手術后第一次換藥，應由術者親自參加。主管醫生應按時觀察傷口情況，以便作出正確的處理。 11、醫者應有高尚的醫德，換藥動作輕柔，盡量減輕病人痛苦，較大或復雜的傷口不應讓病人目睹，以免對其產生恐懼心理，造成不良的精神刺激。,換藥常用物品及其用途,一、一般物品及其用途 1、棉球：干棉球和藥液棉球兩種。干棉球用于擦拭、吸取滲出物或膿液，藥液棉球浸有酒精、碘酒、新潔爾滅、碘伏等，用于消毒皮膚，也可制成生理鹽水棉球，用于蘸洗創面或創腔。 2、紗布：有干紗布和藥液紗布兩種。干紗布用于覆蓋創面，起到保護傷口，吸附和引流滲液的作用。藥液紗布為浸有生理鹽水、抗生素或酒精等藥液的紗布，用于清洗創面、創面濕敷。有時還可用凡士林制成油紗，覆蓋于分泌物較少的創面上，保護創面，有利于上皮生長，同時有利于換藥時敷料的揭除。 3、引流物：凡士林油紗或其他藥液制成的細長紗布條，用于傷口填塞引流，還有橡皮條、橡皮管等、,4、棉墊：兩層紗布中間有脫脂棉花，用于較大的傷口及滲出物較多的傷口。 5、繃帶、膠布、紙墊、胸腹墊、無菌治療巾或孔巾。,常用藥物制劑及其用途,1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。,消毒原理：能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達到殺滅細菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，使細菌表面蛋白質首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細菌內部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細菌的滲透壓相近，可以在細菌表面蛋白未變性前逐漸不斷地向菌體內部滲入，使細菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。,表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌用酒精），一般選用碘伏。經典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發，因此，消毒酒精配好后，應立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發而降低濃度，影響殺菌效果。,3、0.9生理鹽水： 主要用于：創口的洗滌濕敷和沖洗。 對于一個面積廣泛的創口或者合并并不平整的創口，沖洗能夠去除一些雜質和感染物。 濕敷一般用在血供豐富，創面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環境也是細菌生長的溫床，細菌在68小時就會進入對數增殖期，故對于感染嚴重的創面，要作到勤換藥（最好34次/日）。 創面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產生。,4、高滲鹽水： 主要用于：創面水腫較重時。 高滲鹽水的目的：創口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經常用于沒有一期閉合的創口，或是感染創口清創徹底后應用。,5、 高滲葡萄糖： 脫水劑，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用； 高滲葡萄糖能均勻分布于創面,造成高滲環境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續侵入感染,能改善局部血液循環,改善創面周圍營養,促進創面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創面疼痛,利于創口愈合； 對于感染性創口局部營養差、創口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。,6、 凡士林紗布（油紗）： 提供潮濕的環境有利于創面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創面還可以止血； 對于感染嚴重的創面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。,7、3雙氧水:與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌、除臭作用。多用于清洗創傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。雙氧水對組織有一定的燒灼性，所以不能用于眼部沖洗。 8、抗生素溶液：一般用慶大霉素，局部沖洗、濕敷，最好根據創面膿液培養和細菌敏感試驗選用配制，應于用前需臨時配制。 9、0.02呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。 10、0.1%新潔爾滅：為一種有機季銨鹽陽離子表面活性消毒劑，破壞細菌細胞膜及細菌內部物質，具有較強的殺毒作用，多用于皮膚消毒，因為其對組織無刺激性，故也可以用于粘膜消毒和傷口內沖洗。 11、胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創口。 12、2紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。,13、魚肝油：有加強局部組織營養、促進結締組織生長、加速上皮組織擴散的作用。常用于填塞愈合緩慢的傷口。 14、10%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用，多用于各種皮膚炎癥、腫痛、癤腫早期，涂抹于患處。已形成膿腫或膿腫已潰破者不宜使用。 15、0.02%高錳酸鉀：有緩慢釋放氧的作用，有除臭、殺菌、防腐作用，多用于沖洗傷口、會陰和坐浴等，也常用于嚴重化膿性感染的傷口和創面濕敷，應于臨用前配制。 16、50硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。 17、5硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。 18、磺胺嘧啶銀：多用于II度燒傷創面，用蒸餾水調成糊狀，涂于創面，也可配成1%5%溶液浸濕紗布，覆蓋燒傷創面，稱為半暴露療法。,操作步驟,1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室； 2、讓病人保持適當體位； 3、解開敷料應先用手取除外層，再用鑷子取內層，如敷料與傷口粘連時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盤（盆）內； 4、用揭開內敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒程序則由外向內）； 5、用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創面； 6、傷口創面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應處理、覆蓋外敷料，膠布固定必要時加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。,拆線時間 頭頸面部45天；下腹部、會陰部67天；胸、背、上腹部、臀部810天；四肢、手足背1012天；足底部1315天，張力縫線1416天；新鮮創面植皮后912天。 貧血明顯、營養不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。 注意觀察針眼情況： 1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結皮溫高，用70乙醇紗布濕敷，每6小時更換一次； 2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經2碘酒局部燒灼后再用75酒精紗布濕敷； 3、針眼膿液較大時，可間斷拆線再用75酒精紗布濕敷，每6小時更換一次。,換藥次數,1術后無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥； 2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次； 3新鮮肉芽創面，隔12天換藥1次； 4嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據引流量的多少決定換藥的次數； 5煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術后1224小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除； 6橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除。 也可以： I類切口，無感染征或其他異外情況，可術后3天或折線時檢查傷口； II類切口，術后3天常規觀察傷口，更換敷料一次，無異外情況，可于折線時再換。,常見傷口的處理,1、清潔傷口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。 術后未到拆線時間清潔傷口的換藥 ，有以下幾種可考慮換藥: （1）術中放置引流管式引流等。術后24天拆開敷料觀察皮膚周圍無紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時，應將引流管稍做旋轉拔出一點，重新包扎延遲拔除； （2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環障礙，使局部感覺麻木或腫脹者可考慮重新換藥； （3）術后敷料有滲出、滲液時，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新換藥。,2、 對于有皮膚缺損的傷口： 缺損區用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創面的新鮮，凡士林紗布有利于創面的肉芽生長。,肉芽創面,3、感染或污染傷口： 原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。 一般采用傷口內雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創，也可以用抗生素紗布填塞傷口內，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。 感染傷口換藥要每天一換。要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當引流物，確保引流