顱內壓增高和腦疝,中山大學附屬第一醫院神經外科 郭少雷,顱內壓增高的定義, 顱內壓增高是神經外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續在200mmH2O以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高。 正常值： 成人：70-200mmH2O 兒童：50-100mmH2O,顱內壓的構成,顱內壓,顱內壓的形成及特點,腦脊液的調節（主要）：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。 脈絡叢每min產生腦脊液約0.30.5ml，每日400500ml，顱內壓增高時腦脊液吸收量增加，可達2ml/min 腦血流減少，顱內靜脈系統血液被擠出顱腔。 腦組織：細胞外液和細胞內液減少，形如受壓的“海綿”。 允許增加的顱內臨界容積為5% (70ml)。,顱內壓的調節與代償,顱腔內容物增多 腦體積增大（腦水腫） 腦脊液增多（腦積水） 腦血流量增加（腦血管擴張） 顱內占位病變 血腫，腫瘤，膿腫等 顱腔容積減小 狹顱癥，顱底凹陷癥,顱內壓增高的原因,年齡：嬰幼兒、老年人的特點,影響顱內壓增高的因素 1,病變擴張的速度： Langlitt體積壓力曲線 達到臨界點之前，顱內對容積增加尚有代償力。 當達到臨界點（壓力驟增的轉折點）時，只要注入極少量液體，就會使顱內壓大幅度的升高（指數關系） 超過臨界點即表示代償力耗盡（失代償）。這時，顱內容積微量的增加，就可使顱內壓劇增，加重腦移位與腦疝，發生中樞衰竭危象。,影響顱內壓增高的因素 2,體積壓力曲線的意義,病變部位： 如中線、后顱窩及大靜脈竇附近病變,影響顱內壓增高的因素 3,伴發腦水腫的程度 病變的炎性反應可伴有明顯的腦水腫，如腦膿腫等,影響顱內壓增高的因素 4,全身情況： 肝腎功能障礙 肺部感染 酸堿失衡等 繼發腦水腫,平均動脈壓 - 顱內壓 腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓 (CPP) ：正常值: 70 90mmHg 血管阻力 (CVR) ：正常值: 1.22.5mmHg 腦血流量的恒定可以通過調節腦血管阻力及全身血管加壓反應來實現 當腦灌注壓 40 mmHg 時，自動調節失效,1、腦血流量的影響,顱內壓增高的后果,2、腦疝 3、腦水腫 細胞毒性：缺氧，細胞內水分 血管源性：血腦屏障破壞，細胞外間隙水分 4、庫欣（Cushing）反應,顱內壓增高的后果,兩慢一高：血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則 急性顱內壓增高的典型表現,庫欣（Cushing）反應,5、胃腸功能紊亂及消化道出血： 下丘腦植物神經中樞缺血而致功能紊亂，表現為上消化道出血( Cushing潰瘍）。 6、神經源性肺水腫： 呼吸急促，痰鳴并有大量血性泡沫痰等。,顱內壓增高的后果,根據病因不同可分為兩類： 彌漫性：無壓力差、無腦組織移位、耐受力大 局灶性：有壓力差、有腦組織移位、耐受力小 根據病變發展的快慢不同分為三類： 急性：見于各種類型的顱內出血 亞急性：常見于各種惡性顱內腫瘤、炎癥 慢性：常見于良性腫瘤,顱內壓增高的類型,顱腦損傷顱內血腫及腦挫傷伴有腦水腫是常見原因。,引起顱內壓增高的疾病 1,顱內腫瘤80以上出現顱內壓增高 腫瘤的大小、部位、性質和生長速度與顱內壓增高的程度有關。,引起顱內壓增高的疾病 2,顱內感染： 腦膿腫、結核性腦膜炎、腦結核瘤等。,引起顱內壓增高的疾病 3,腦血管疾病： 腦出血、動靜脈畸形等。,引起顱內壓增高的疾病 4,5、腦寄生蟲病： 腦囊蟲病。 6、顱腦先天性疾病：先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。 7、良性顱內壓增高：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網膜炎多見。 8、腦缺氧: 心跳驟停、呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發腦水腫。,其他引起顱內壓增高的疾病,1、頭痛：是顱內壓增高最常見的癥狀。 2、嘔吐：典型表現為噴射性嘔吐。 3、視神經乳頭水腫：是重要的客觀體征。 以上三者是顱內壓增高的典型表現，稱之為顱內壓增高的“三主征” 。,顱內壓增高的臨床表現 1,4、意識障礙及生命體癥變化 嗜睡、反應遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應消失、發生腦疝，去腦強直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規則、體溫升高甚至呼吸停止。 5、其他癥狀 頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。 小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。,顱內壓增高的臨床表現 2,詢問病史和神經系統檢查 癥狀和體征： 顱高壓癥狀，癲癇等 神經系統定位體征，12對顱神經檢查，運動感覺功能的檢查，反射等,顱內壓增高的診斷 1,輔助檢查 腰椎穿刺：顱內壓增高客觀體征很明顯的病人，腰椎穿刺有形成腦疝的危險，應免予進行。 頭顱攝片： 腦血管造影： 無創成像檢查：CT、MRI,顱內壓增高的診斷 2,處理原則 使顱內壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應，減輕腦水腫，防止腦移位或腦疝形成，爭取時間進行病因治療。,顱內壓增高的處理原則,（一）一般處理： 觀察生命體征變化：血壓、呼吸、脈搏、體溫及神志、瞳孔 保持呼吸道通暢 注意水電解質平衡 給氧 保持大便通暢 （二）去除病因： 腫瘤等病灶切除 分流術；,顱內壓增高的處理 1,（三）降顱壓治療： 高滲利尿劑應用原則 意識清楚，顱內壓增高程度輕選用口服藥 有意識障礙或顱內壓增高癥狀較重，選用靜脈和肌肉注射。 口服藥：氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、速尿等。 靜脈藥：甘露醇、甘油果糖、速尿、血漿、白蛋白等。 （四）激素應用：地塞米松、甲基強的松龍,顱內壓增高的處理 2,（五）冬眠低溫 ： 降低代謝，減少氧耗 常用亞低溫（2835） （六）腦脊液外引流：,顱內壓增高的處理 3,（七）巴比妥治療：降低代謝，減少氧耗 （八) 輔助過度換氣： CO2 ，腦血流 （九）抗生素治療： （十）癥狀治療：止痛、抗癲癇、鎮靜,顱內壓增高的處理 4,整個顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔： 小腦幕以上的為幕上腔，幕上腔又分為左右兩腔，分別容納左右大腦半球； 小腦幕以下的為幕下腔，容納小腦、橋腦及延髓,腦疝的解剖學基礎,中腦在小腦幕切跡中通過，顳葉的海馬回、溝回與中腦的外側面相臨近，動眼神經自中腦的大腦腳內側發出，也通過小腦幕切跡在海綿竇的外側壁上前行至眶上裂,小腦幕切跡解剖,枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處，延髓的下端在此與脊髓相銜接，小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部兩側，位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔的后緣相對,枕骨大孔區解剖,當顱內某分腔有占位病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區向低壓區移位，導致腦組織, 血管及顱神經等重要結構受壓和移位 ,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中, 從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為“腦疝”。,腦疝形成的原因,移位的腦組織壓迫腦干，致其實質內血管受到牽拉，嚴重時中央支血管斷裂使腦干內出血。 同時同側大腦腳受壓引起對側偏癱，同側動眼神經受壓產生動眼神經麻痹癥狀。大腦后動脈受壓可致枕葉皮層壞死。 還可致腦脊液循環通路受阻加重顱內壓增高，病情迅速惡化。,小腦幕切跡疝形成的病理,小腦幕切跡疝,小腦幕切跡疝的臨床表現,枕骨大孔疝,與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點是： 生命體征變化出現較早 瞳孔改變和意識障礙出現較晚,枕骨大孔疝的臨床表現,迅速靜脈輸入高滲液體，降低顱內壓以及時緩解病情。常用藥物為20甘露醇125250ml快速靜滴。 盡早明確病變性質及部位