ERCP基本技術與臨床應用,1,2018/6/20,2,定義,ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatgraphy）即內鏡下逆行胰膽管造影ERCERP,2018/6/20,3,發展史：34年歷史國外,ERCP 1968年美國喬治華盛頓大學Mccune等成功率25%ERBD 1970年德國Soehendra設計塑料管支架并首次報 告內鏡下膽管內引流（ERBD）EST 1973和1974年Kawai、Classen及相馬相繼開展ENBD 1975年川井和永井首先試行塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治療胰管梗阻金屬支架 1985年Carrasco等率先金屬支架應用膽管 狹窄治療,2018/6/20,4,國內,1973年ERCP1976年EST1978年陳敏章及王儀生等在國內首次報告目前ERCP成功率在95%以上,2018/6/20,5,ERCP術前準備,患者準備器械準備人員組成,2018/6/20,6,患者準備,檢查治療前應簽署檢查（手術）同意書,2018/6/20,7,術前向患者做好解釋工作，以消除顧慮，爭取積極配合作好碘過敏試驗及抗生素過敏試驗,2018/6/20,8,上午檢查者，前日晚餐后禁食，當日免早餐下行檢查者，早晨可進少量的流質，上午8時后禁食（空腹六小時以上）,2018/6/20,9,患者穿著要適合于攝片的要求，不能太厚去除有金屬的物品或其它影響造影的衣著織物等去除假牙，以免損壞內鏡,2018/6/20,10,咽喉部麻醉同普通胃鏡口服1%的胃鏡膠10ml,2018/6/20,11,為了能有效地控制腸蠕動，以利操作，術前15分鐘常規肌肉注射或靜脈注射安定510mg解痙靈20mg（丁溴茛菪堿1mg）度冷丁50mg,2018/6/20,12,內鏡,十二指腸鏡JF-200、240、230型3.2孔徑TJF-200、2404.2孔徑檢查前應先檢查內鏡的性能是否良好,2018/6/20,13,各類已消毒好的造影附件,2018/6/20,14,造影劑,為無菌水溶性碘溶液，常用60%的泛影葡胺、非離子性造影劑為理想造影劑先用無菌生理鹽水稀釋1倍，抽出20 ml注射器中備用,2018/6/20,15,造影劑,注意不能用50ml注射器抽吸造影劑，因為造影劑粘度高，大的注射器不易推注和抽吸若氣溫較低，應先用溫水將造影劑加溫至37左右再使用可減輕造影劑對胰膽管的刺激降低造影劑的粘稠度，以利推注,2018/6/20,16,X光機,檢查透視及拍片功能是否正常檢查床的移動是否正常防護設備是否完好,2018/6/20,17,人員組成,術者助手X線室專業人員可增加護士1人，以注射解痙劑及觀察病情變化等,2018/6/20,18,適應癥,疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲者或梗阻性黃疸且原因不明者膽囊切除或膽道手術后癥狀復發者臨床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎者或復發性胰腺炎（緩解期）原因不明者疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤者懷疑有總膽管囊腫等先天性畸形及胰膽管合流異常者原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病患者因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者,2018/6/20,19,因胰膽病變需行內鏡下治療者急性化膿性膽管炎、膽石性急性胰腺炎需緊急引流及治療者 胰腺外傷后疑胰管破裂者膽管手術后疑有誤傷者疑有胰腺的先天性變異疑有膽、胰管內異物者,適應癥,2018/6/20,20,禁忌證,有上消化道狹窄、梗阻，估計內鏡不可能抵達十二指腸降段者有心肺功能不全及其他內鏡檢查禁忌者非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作期,2018/6/20,21,操作方法,左側位 俯臥位單手指法優于雙手指法持鏡操作細心通過賁門、幽門呈落日狀通過、達球部后將鏡身順時針旋轉60-90，再將彎角鈕向上進鏡到降部，十二指腸鏡直線化，尋找乳頭及開口，選擇性膽、胰管插管,22,23,24,25,26,27,28,29,30,2018/6/20,31,2018/6/20,32,33,2018/6/20,34,2018/6/20,35,術后處理,禁食1天，臥床休息2-3天術后3小時、24小時查血、尿淀粉酶、血液分析。觀察體溫、血壓、黃疸、腹痛、嘔血及黑便情況制酸、抑制胰液分泌、廣譜抗生素2天,2018/6/20,36,并發癥及預防處理,呼吸抑制、低氧血癥休克意識障礙（煩燥不安）：A 鎮靜劑用量不足，B 低氧血癥、重度疼痛（穿孔、膽胰管過度擴張）胰腺炎感染穿孔出血過敏反應,2018/6/20,37,EST,2018/6/20,38,膽總管結石膽囊結石有下列情況者，先行EST，再行腹腔鏡膽囊切除術：a.合并膽總管結石，b.反復發作膽絞痛或膽囊炎，膽總管內雖無結石，但膽總管擴張且有膽總管下端狹窄者膽總管下端良性狹窄膽道蛔蟲癥膽腸吻合術后膽總管盲端綜合癥急性梗阻性化膿性膽管炎，引流困難者,2018/6/20,39,適應癥,急性膽源性胰腺炎壺腹周圍腫瘤，EST及內置管引流Oddi括約肌功能障礙,2018/6/20,40,禁忌癥,嚴重凝血機制障礙及出血性疾病膽管下端狹窄，其狹窄段經ERCP診斷超出十二指腸壁段很長,2018/6/20,41,操作方法(膽總管結石取石成功率90%),42,2018/6/20,43,2018/6/20,44,2018/6/20,45,2018/6/20,46,2018/6/20,47,2018/6/20,48,2018/6/20,49,2018/6/20,50,2018/6/20,51,2018/6/20,52,2018/6/20,53,2018/6/20,54,2018/6/20,55,2018/6/20,56,2018/6/20,57,并發癥,發生率約5%，死亡率約1.5%，與外科手術相比顯著降低出血 急性胰腺炎穿孔 膽道感染結石嵌頓,2018/6/20,58,ENBD及ERBD,適應癥急性化膿性梗阻性膽管炎原發或轉移性腫瘤所致的膽管梗阻肝膽管結石所致的膽管梗阻，預防結石嵌頓急性膽源性胰腺炎膽管良性狹窄創傷性或醫源性膽瘺硬化性膽管炎,2018/6/20,59,禁忌癥,同ERCP，若有食管、胃底靜脈曲張慎用ENBD,2018/6/20,60,操作方法,2018/6/20,61,2018/6/20,62,2018/6/20,63,2018/6/20,64,2018/6/20,65,2018/6/20,66,2018/6/20,67,2018/6/20,68,2018/6/20,69,2018/6/20,70,2018/6/20,71,并發癥,EMBD：惡心、咽痛，膽管炎，阻塞，脫出ERBD：早期并發癥：阻塞，膽管炎約16%，膽汁性腹膜炎約1-5%，胰腺炎。晚期并發癥：阻塞（3個月內約30%，6月后約70%），移位，支架損傷膽道、十二指腸粘膜,2018/6/20,72,ENPB及ERPD,適應癥配合胰管結石ESWL治療收集胰液檢查胰癌胰管狹窄預防胰腺疾病患者內鏡治療后胰腺炎與胰管相通的膿腫或囊腫胰瘺,2018/6/20,73,禁忌癥,同E