-一例重型顱腦創傷救治,長樂市醫院神經外科 肖航,2014.03.01,神經外科的“私人訂制”,1,重型顱腦損傷,檢索相關文獻重型顱腦損傷死亡率為46 % 。緊急手術可使死亡率降至32 % ,實施顱內壓監護可使死亡率降至36 %。及時、正確的個體化治療方案(私人訂制) 是降低死亡率的關鍵。個體化治療是指根據患者受傷方式、力度、部位、顱內病變、病人個體因素、性別、年齡、有無基礎病、家庭經濟、家屬溝通的理解力以及不同臨床階段等等制定相關治療方案。,2,長樂市醫院神經外科,主要內容,3,重型顱腦創傷,病例：鄭* 男，44歲 ，住院號：275260住院日期：2013-12-01-23：40 -2014-3-4病史 ：約4米高處墜落，當即意識不清1小時. 查體：神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，GCS評分：E1V1M4，總分6分。診斷：急性重型開放性顱腦外傷：1.雙側顳葉及右側額葉挫裂傷 2.外傷性腦腫脹等,4,剛入院時CT,5,手術日期：2013-12-02-02：30-04：30 手術方式： 顱內壓監護傳感器置入術,6,顱內壓監護的意義: 早期發現占位病變; 控制降顱壓藥物的使用; 通過CSF引流,降低顱內壓,改善腦灌注; 幫助判斷預后; 改善治療結果。 因此,顱內壓重癥監護是臨床治療中非常重要的組成部分。,7,8,顱內壓監護,正常顱內壓：5.015mmHg輕度顱內高壓：1520mmHg中度顱內高壓：2040mmHg重度顱內高壓：40mmHgICP 20mmHg 作為降顱壓治療的臨界值,9,顱內壓監護傳感器置入術后顱內壓監測(ICP值）表,25,10,顱內壓監測術后5小時入院10小時,11,2013-12-02-09:31復查CT報告,12,對,比,入院10小時,入院當時,13,決定去大骨瓣減壓,手術日期： 2013-12-2-10：30-13：30 手術方式：右側額顳頂部硬膜下血腫開顱清除+去大骨瓣減壓術,14,先行氣管切開術。右側瞳孔散大，直徑5mm，左側瞳孔直徑2mm，對光反射均消失，考慮顱內病情進展迅速。立即行開顱血腫清除+去骨瓣減壓，術中硬腦膜張力高，行梯度減壓，并行人工腦膜重建腦膜結構等技術。 術后雙側瞳孔恢復等大，瞳孔直徑約2mm，對光反射均消失。,手術記錄摘錄,15,術后當天下午,16,去骨瓣術后當天下午ICP顱內壓正常,17,重型顱腦外傷救治過程中常有以下幾方面問題,長時間的昏迷，功能障礙，家屬承受的心理、經濟壓力大 手術僅僅是第一步！危重患者術后管理非常重要！,肺部感染,腰大池置管外引流,電解質紊亂,肝腎異常,顱骨缺損修補,與家屬交流溝通,應激反應,精神障礙,腦積水,腸內、外營養支持,語言及肢體功能鍛煉,消化道出血,18,腰大池持續外引流術,術后第三天（2013.12.05）拔除頭部引流管，行腰大池持續外引流術，一般置管7天。檢索相關文獻資料 結論持續腰大池腦脊液引流是一種安全、有效、微創的方法,可用于治療腦室積血、顱內感染、蛛網膜下腔出血、交通性腦積水等疾病。 我們正在對引流后不同時間點的腦脊液檢測結果以及對患者預后、對以后腦積水形成的影響等進行相關的研究。,19,腦室取出標本,2013.12.4,2013.12.5,腰大池取出標本,20,2013.12.7,2013.12.9,腰大池取出標本,腰大池取出標本,21,2013.12.10,腰大池取出標本,腦脊液持續監測結果：腦脊液：1、顏色由紅色、渾濁逐漸轉淡黃色、清亮。 2、細胞計數進行性下降接近正常。 3、蛋白定量進行性下降接近正常。,22,肺部感染,早期氣管切開（手術當天）纖維支氣管鏡吸痰（術后第三天）痰培養及藥敏試驗（多次培養）抗生素使用（根據經驗及藥敏結果）翻身拍背霧化吸入,23,肺炎克雷伯菌2013.12.5,銅綠假單胞菌2013.12.9,銅綠假單胞菌2013.12.17,24,術后第3天,25,肺部感染恢復良好,術后第8天,術后1個月,術后2個月,26,電解質紊亂,本例患者重度低鈉血癥是典型抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH),27,28,29,注意：中樞性低鈉血癥的鑒別（SIADH抗利尿激素分泌不當綜合征和CSWS腦性耗鹽綜合癥),復習相關文獻資料：1、腦外傷及腦出血患者病程中易出現中樞性低鈉血癥,而CSWS及SIADH是中樞性低鈉血癥常見的病因。2、CSWS與SIADH兩者臨床表現相似,病理機制不同, 治療原則卻相反。3、故臨床上易延誤診斷,由于二者的治療方法不同,并且直接關系到患者的預后,所以,正確的診斷在臨床上非常重要。,30,入院第1個月18天,早期顱骨缺損修補,術前CT,31,早期顱骨修補術,32,鈦網數碼三維設計術后外觀塑形良好,33,2014.3.4(3個月4天）康復出院,34,-以下小結希望對大家臨床工作有所幫助1.重型顱腦損傷需制定個體化治療方案。2.重型顱腦損傷患者常需多科室（骨科、五官科、口腔科等）、多專業合作。3.注意水電解質酸堿平衡，維持內環境穩定很重要。4.昏迷超過三天，宜行氣管切開，并行纖維支氣管鏡吸痰，對肺部感染控制效果明顯。5.顱內壓監測、腰大池持續外引流及早期三維鈦網修補等技術明顯改善預后。6.我院神經外科現狀。,小 結,35,我們年開展各類顱腦手術百余臺，對顱腦創傷及高血壓腦出血診治具