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文檔簡介
骨科手術協議書格式?甲方(患者姓名):__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯系電話:__________________家庭住址:__________________乙方(醫療機構名稱):__________________法定代表人:__________________聯系電話:__________________地址:__________________鑒于甲方因[具體骨科疾病名稱]需要進行骨科手術治療,乙方具備相應的醫療資質和技術條件,能夠為甲方提供手術服務。雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方接受乙方的骨科手術服務事宜達成如下協議:一、手術服務內容及標的物描述1.手術名稱:[具體手術名稱,如"人工全髖關節置換術"等]2.手術目的:緩解甲方因[骨科疾病原因]導致的疼痛、改善關節功能等,提高甲方的生活質量。3.手術范圍:包括但不限于對病變部位的探查、清理、修復或置換等具體操作,以達到上述手術目的。4.使用的醫療器械及材料:乙方將根據甲方的病情及手術需要,選用符合國家相關標準的醫療器械及材料,具體包括[列舉主要的醫療器械及材料名稱]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫療技術水平、手術醫生資質及手術相關風險等信息。在手術前,有權對手術方案、醫療器械及材料等提出疑問,并要求乙方作出解釋。有權在充分了解手術風險后,自主決定是否接受手術及簽署本協議。2.義務如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等與手術相關的信息,不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術前檢查和準備,包括但不限于各項身體檢查、血液檢驗、影像學檢查等,確保身體狀況適合手術。積極配合乙方的手術安排,按時到達醫院辦理住院手續及接受手術。按照本協議約定支付手術費用及相關費用。在手術后,按照乙方的醫囑進行康復治療和護理,如有任何不適及時告知乙方。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息,以便制定合理的手術方案。有權按照國家規定及本協議約定收取手術費用及相關費用。在手術過程中,有權根據實際情況對手術方案進行必要的調整,但應及時告知甲方及其家屬。2.義務向甲方提供具備合法資質的手術醫生及護理人員,并確保其具備相應的專業技能和經驗。向甲方詳細說明手術的必要性、手術方式、手術風險、術后注意事項等內容,確保甲方充分了解手術相關信息。嚴格按照醫療規范和操作流程進行手術,確保手術質量和安全。妥善保管甲方的病歷資料及手術相關記錄,按照國家規定保存一定期限。在術后為甲方提供必要的康復指導和隨訪服務,及時了解甲方的康復情況并給予相應的建議和指導。三、手術費用及支付方式1.手術總費用:人民幣______元(大寫:______元整)。該費用包含手術費、麻醉費、醫療器械及材料費、住院費、護理費等與本次手術相關的所有費用,但不包括可能出現的特殊情況如輸血費用、術后并發癥治療費用等額外費用。2.支付方式甲方應在簽署本協議后[X]個工作日內,向乙方支付手術費用的[X]%作為預付款,即人民幣______元(大寫:______元整)。在手術前[X]天,甲方應將剩余手術費用支付至乙方指定賬戶。3.費用調整:若因甲方病情變化導致手術方案調整或使用的醫療器械及材料發生變更,從而引起手術費用增加,乙方應提前告知甲方,甲方應在接到通知后[X]個工作日內支付增加的費用。若因乙方原因導致手術費用增加,由乙方自行承擔。四、手術風險及并發癥1.乙方應向甲方充分說明手術可能存在的風險,包括但不限于以下方面麻醉風險,如過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等。手術中出血、感染、損傷周圍組織器官等。術后可能出現的切口愈合不良、血栓形成、關節功能恢復不佳等。可能需要進行二次手術的風險。其他難以預見的風險。2.盡管乙方會采取合理的預防措施,但仍有可能發生手術并發癥。對于因手術并發癥導致的不良后果,雙方按照以下原則處理若乙方在手術過程中嚴格遵守醫療規范和操作流程,且已盡到合理的告知義務,對于一般性并發癥,乙方將積極采取治療措施,努力減少甲方的損失。若因乙方過錯導致手術并發癥的發生或加重甲方的損害后果,乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應按照相關法律法規及醫療事故處理的規定進行處理,賠償甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾賠償金(若造成殘疾)、死亡賠償金(若導致死亡)等。若手術并發癥的發生是由于甲方自身特殊體質、病情復雜程度或不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致,乙方應及時采取合理的治療措施,并根據實際情況與甲方協商解決。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付手術費用及相關費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停手術或采取其他必要措施,并要求甲方支付已產生的費用及違約金。若甲方違反如實告知義務,導致乙方在不知情的情況下進行手術,由此產生的一切后果由甲方自行承擔。乙方有權解除本協議,并要求甲方支付已發生的手術費用及相關費用,同時甲方應按照本協議總金額的[X]%向乙方支付違約金。若甲方未按照乙方的醫囑進行康復治療和護理,導致手術效果受到影響或出現其他不良后果,甲方應自行承擔責任,乙方不承擔由此產生的任何損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定提供手術服務,包括但不限于手術醫生資質不符合要求、手術過程中違反醫療規范和操作流程等,乙方應退還甲方已支付的全部費用,并按照本協議總金額的[X]%向甲方支付違約金。乙方還應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾賠償金(若造成殘疾)、死亡賠償金(若導致死亡)等。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及手術相關記錄,導致甲方的權益受到損害,乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方未按照約定為甲方提供術后康復指導和隨訪服務,甲方有權要求乙方履行義務,若乙方仍不履行,甲方有權扣除一定比例的手術費用作為補償,具體比例由雙方協商確定。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,雙方可另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具
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